急診留觀室管理制度與職責急診留觀室管理制度各級醫護人員在科主任統一管理下，按編制、任務挑選裁定人員，并上報臨床部門和醫院相關部門。2、病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫師積極協助。3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。4、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次。5、醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。6、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。7、醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。8、各級醫護人員必須服從科主任和護士長管理，嚴格遵守留觀室各項規章制度和管理要求。各級醫護人員必須積極參加科室業務學習及技能培訓，達到各級職務人員崗位技術要求二、急診留觀病人管理制度１．住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養。２．住院病員應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。

3．住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。4．住院病員未經許可不得進入診療場所；不得翻閱病案及其他有關醫療記錄。

5．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫師批準后，方可離開。

6．住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。

7．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。

8．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調換床位。

9．住院病員可隨時對醫院工作提供意見，幫助醫院改進工作。

10．病員如有不遵守院規或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理急診留觀室病人安全管理制度1、護理人員應全面了解病人病情，及早發現潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。2、嚴格執行各項查對制度，每日核對醫囑，發現疑問立即向有關人員反饋。未經核對的醫囑不得執行，一旦醫囑執行有誤，不得隱瞞，立即通知醫師并采取補救措施。原則上不執行口頭醫囑，緊急情況執行搶救口頭醫囑時，護士必須復述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。3、加強對昏迷及意識不清病人的管理，24小時內必須有專人陪護，躁動不安者應使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發生。4、對有精神癥狀的患者應放在單人房間，房間內不得有銳器等危險物品，以防自殺或傷及他人。5、有自殺傾向的患者應通知家屬、值班醫生、護士長并做好記錄，加強心理護理、嚴格床頭交接及巡視制度，實施24小時監護。6、嚴格執行護理分級管理的相關制度，按時巡視病房。7、嚴格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。8、加強消防安全管理及消防知識的宣傳，責任落實到人，隨時查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應急事件的處理。9、保持地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”，以防病人摔傷。10、加強急救物品、藥品、器械、設備的管理，時時處于應急狀態，以確保急救措施的順利實施。急診留觀室查房制度1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。護士長負責組織安排留觀室的護理查房、教學查房。2、護士長每月組織1次護理查房，檢查護理質量，研究解決疑難護理問題。3、病區組長每日對所有患者進行護理查房，檢查評估值班護士護理計劃實施情況及落實效果，并根據患者情況修改護理計劃和護理醫囑。護士長、病區組長每周參加科主任查房1次，了解專科治療進展及對護理工作的要求。各級護理人員應將參加組織查房的情況記錄在《學分考核手冊》上，同時作為病區護士資質考核的依據。五、急診留觀室護理工作制度每班設護理組長1名，負責留觀室的護理管理工作和值班人員的臨時調配，下班前檢查執行醫囑和落實護理計劃情況，必要時及時向護士長報告。每班小組長需認真分組，各負其責，責任到人，小組成員團結協作。值班護士必須精力集中，堅守崗位，認真履行職責，嚴格執行各項規章制度。對入住留觀的患者，密切觀察病情變化，及時執行醫囑、出現異常情況及時排除及報告醫生，保證護理安全。，要求分管護士全面了解病情及治療，每位病人的治療分管護士自己完成，下班前查對當班所執行的所有醫囑，特護記錄單，查看臨時醫囑單有無漏簽字。每班充分評估病人各個方面的護理問題，及時采取相應的預防措施，防止并發癥的發生。值班護士負責病室環境及探視人員管理，保持環境整潔。值班護士應嚴格服從護士長排班，嚴格遵守工作時間，不得私自換班、替班。聽班人員應與病區保持有效聯系，服從監護組長和護士長工作調配。保持床單位清潔整齊，床面被服有污染要隨時更換。對于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動，防止自行拔管。出現問題，當事人必須寫書面材料，護士例會時討論，使大家引以為戒。六、急診留觀室交接班制度每日晨組織大交班1次，全體留觀室護士參加，值班護士報告本班患者收容情況、病情與治療護理情況。交班前，值班護士應完成各種護理記錄，檢查各項工作完成情況，防止遺漏。接班人員要做好接班前準備，著裝整齊。儀表端莊，精神飽滿。交、接班護士進行床旁交接，交接患者的病情、治療、特殊檢查、護理、皮膚、飲食、出入量、各種管道、儀器設備運行和醫囑執行等情況，交、接班護士共同查看計算機上有無未處理醫囑。當面清點麻醉、精神藥品、特殊貴重藥品和病房物品、器材，要求財物相符并進行登記簽名。5、交接班要認真仔細，接班人員接班后要對職責范圍內的一切護理問題負責。七、急診留觀室搶救制度留觀室必須配備功能齊全、性能完好的搶救設備，做到定品種、定數量、定位置、定人管理、定期維修并及時檢查、及時檢查、消毒、及時維護，保持備用狀態。急救車物品定位、定量放置、每月清點登記，保證帳物相符。留觀室人員熟練掌握搶救技術和程序，熟悉搶救器材、物品、藥品的位置和使用方法。搶救工作由科主任、主診醫生、護士長負責制定搶救方案。組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫院有關要求上報。參加搶救人員必須分工明確，配合密切，服從指揮，嚴格執行有關規章制度與操作規程。護士應嚴密觀察病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，口頭醫囑要經復述核實后方可執行，所有藥品包裝和安瓿必須在搶救結束經2人查對后方可丟棄。詳細做好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救經過。搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒、補充，以備再用。八、急診留觀室轉科制度住院患者所患疾病，涉及其他專業科室范圍，應當邀請有關科室會診。被邀科室前來會診并同意轉科后，主管醫師應向醫療組長、科主任匯報，同意后方可辦理轉科手續。2、主管醫師應向轉入科室聯系床位及確定轉出時間。3、主管醫師要仔細檢查，完善患者在本科住院階段中的所有診療工作，規書寫轉出記錄，開具轉科醫囑。4、主管醫師應向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要地說明，并著重說明轉科的原因、目的和必要。解除患者的顧慮，使其能安心地轉入新的科室，接受治療。5、轉出病區時，由本病區工作人員陪送到轉入科室病區，并向轉入科室病區值班醫護人員交接，保證治療的延續性。6、轉入科室病區醫護人員應及時診查患者、下達醫囑并書寫轉入記錄。九、急診留觀室患者病情評估制度住院患者在住院期間由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制定適宜有效的診療方案,保證醫療質量和患者安全。患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。4、應在規定的時限內完成對患者的評估。5、執行患者病情評估人員的職責（1）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。隨時掌握患者的病情變化，并根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。（3）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。（4）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。6、醫師對患者病情評估（1）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等書寫。新入院患者還應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》。手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。7、護理對患者的病情評估（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：①生理狀態；②心理狀態；③費用支付及經濟狀況；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：①按醫囑定期測量生命體征；②生理狀態；③心理狀態；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創傷性檢查；④鎮靜/麻醉前后。鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。十、急診留觀室消毒隔離制度1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被服。4、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次半小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。6、治療室、病房、廁所等的拖布，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理7、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。8、體溫計每位病人單獨一根使用，出院后酒精浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。9、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。十一、預防控制留置導尿感染的制度和措施嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必要時才能使用，并盡早拔除。有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，能夠熟知和嚴格遵循。插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管。并采用連續密閉的尿液引流系統。導管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。保持會陰部干燥，尤其是尿道口。定期進行重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。有導管相關血流感染的監測。十二、急診留觀室藥品管理制度留觀室內所有藥品只能按醫囑供患者使用，任何人不得私自取用。留觀室存放藥品應按高危、內服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標識按藥典規定書寫，字跡清楚。不同藥品要按其性質和儲藏條件分別存放，生物制品等需要冷藏藥品應置冰箱被保存。定期檢查藥品失效期，發現藥品變色、發霉、渾濁、沉淀、過期或包裝破損等情況不得使用。對麻醉、精神藥品應做到定種類、定數量，放置保險柜加鎖保管，班班清點交接，鑰匙由值班護士隨身攜帶。使用后登記患者床號、姓名、藥名藥時間、并有執行護士簽名，保留安瓿，及時補充。特殊和貴重藥品用明確登記，加鎖保管，班班清點交班。自備藥品應注明床號、姓名、數量，單獨存放。外購藥品，必須經相關部門審批后方可使用。十三、急診留觀室耗材管理制度護士長負責留觀室物品的全面管理，定期檢查。設專人負責物品、被服的請領、保管。留觀室所有儀器、設備、被服須建立明確賬目，登記，并定位放置，定期清點，保證帳物相符。所有儀器、設備、應定期聯系相關人員檢修，計量設備定期校準，保持良好狀態。請領物品，要有計劃，做到精打細算，物盡其用。請領物品時須按照各部門要求填寫申請單交相關部門。正常消耗性器材、物品應由負責人簽字后方可請領。設備器材需要報廢時，應有修理部門的技術簽字，方可辦理報廢手續。相關科室借用一般物品時，在保證不影響正常工作的情況下，經護士長同意后方可借出，搶救物品一律不外借。十四、急診留觀治療室管理制度1、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴格執行無菌技術操作.執行各項操作時，應嚴格執行查對制度，防止差錯、事故發生2、保持無菌物品在有效期內。3、保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療病人外，不許在室內逗留。4、器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。5、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。6、劇毒藥品與貴重藥品應加鎖專人保管，嚴格交接班。7、室內每天消毒，每月采樣做空氣培養，結果要有記錄.8、垃圾應分類放置，置于有蓋容器內。用過的輸液器針頭、頭皮針射器針頭等醫療銳器放入專用的利器盒內。十五、急診留觀室設備使用與保養管理制度監護儀使用及保養使用監護儀時，應注意導聯線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷裂。導聯線與監護儀連接準確，輕插輕拔。監測時按不同年齡、病種、設置監測項目的上下限范圍，并調節適宜心音響度和報警音量。使用過程中，如遇到停電，立即關機，有問題及時報告當班護理組長，并通知醫學工程科。保持監護儀外殼清潔，每天擦灰塵，儀器不得堆放物品，避免潮濕，避免隨意搬動監護儀。便攜式監護儀及時充電，保持良好備用狀態。（二）輸液泵使用及保養安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。各連接管連接良好，檢查無氣泡，無漏液，固定好針筒，方可啟用。有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。出現報警時應及時檢查處理，故障不能排除時，應及時報告通知醫學工程科維修。使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應及時用75%酒精擦除使用結束后，清理電線并盤好與儀器一起放回原處。十六、患者出院、隨訪及復診預約制度1、患者出院應由主治醫師以上（包括主治醫師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當地衛生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定。主管醫師在評估病人需求的基礎上，根據病人的需要制定相應的出院計劃。如果病人有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。2、制定出院計劃后，主管醫師應提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。3、醫師、護士應根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。4、醫師應向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應開具診斷證明等醫療文書。5、患者出院當天，醫師下達出院醫囑，并與護士協調出院過程，聯系提供必需的服務，根據患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。6、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明繼續治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報請副主任醫師以上（含副主任醫師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關知情同意文書后辦理出院手續，方可離院。如患方拒絕簽名，醫師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫師或護士）簽名并留下聯系方式，書寫者簽名。7、醫師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導并向患方發出《出院通知書》，必要時報告醫務部、保衛部和患者所在單位或有關部門，共同協助做好出院工作。8、隨訪及復診預約制度（1）隨訪對象：出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍內。（2）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯系等。（3）隨訪時間：應根據患者病情和治療需要具體制定。（4）隨訪內容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導患者如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業技術性指導等。（5）負責隨訪的醫務人員由科主任、護士長和患者住院期間的主管醫師負責。首次隨訪由副主任醫師以上人員進行，其后由主管醫師負責，并根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫師按要求填寫在《出院病人隨訪登記本》上。（6）出院患者的首次復診預約應由主管醫師在患者出院時完成。患者復診時由門診醫師根據患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續性。（7）科主任應對出院患者隨訪和復診預約情況至少每月檢查一次，對沒有按要求進行隨訪的醫務人員進行督促。醫務部、護理部對各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導，并將檢查情況及時反饋，促進隨訪預約管理工作持續改進。

十七、醫務人員手衛生與監管制度1、醫務人員洗手時必須使用流動水設施洗手。2、手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。3、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應懸掛晾干，保持清潔干燥。4、應配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術室干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。5、洗手池池面應光滑無死角，每日清潔或消毒。6、洗手池邊應配備“六步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗手；手術室應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。7、手消毒劑應取得衛生部衛生許可批件并在有效期內使用。8、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。9、當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。10、下列情況應進行洗手與衛生手消毒：（1）當直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環境及物品后。(6)處理藥物或配餐前。11、當接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后，應先洗手，然后進行手衛生消毒。12、外科手消毒時應遵循先洗手，后消毒；不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，重新進行外科手消毒的原則。13、醫務人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。14、摘除手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。15、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。16、手衛生合格標準：（1）衛生手清毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/㎝2（2）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/㎝2十八、醫療廢物處置管理制度貫徹執行《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物分類目錄》等法律法規。科室監控小組成員負責檢查、督促、落實本科室醫療廢物的管理工作，防止違反《醫療廢物管理條例》的行為發生。對從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓，培訓不得少于2小時。各類醫療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉容器內，應標有警示標識和警示說明。使用防滲漏、防遺撒的專用運輸工具，按規定時間、路線，由專人將醫療廢物收集、運送至暫時貯存地點，每日工作結束后對車輛進行消毒，運送醫療廢物的專用運輸工具不得運送其他物品。對回收處置的醫療廢物進行交接登記，內容包括來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向及經辦人簽名等。禁止任何科室或個人轉讓、買賣醫療廢物；禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。醫療垃圾不得露天存放。暫時貯存不可超過2天，并應設置明顯的警示標識，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、預防兒童接觸。醫療廢棄物的暫時貯存設施、設備應當定期消毒處理。醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交醫療廢物集中處置單位前應當就地消毒。發生醫療廢物流失、泄漏、擴散、傳染病或環境污染事故時，應立即疏散人員，控制現場，對致病人員提供醫療救護和現場救援。上報醫院感染管理科，由上級衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門處理現場，并向可能受到危害的單位和居民通報。十九、應用保護性約束管理制度保護性約束是指在醫療過程中，醫護人員針對患者病情的特殊情況對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫療保護措施。為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估，嚴格掌握保護性約束的指征，如有創通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況時。對清醒患者需實施保護性約束時，應向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束，防止墜床，保證患者安全。為患者實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫護人員須加強巡視。二十、護理不良事件主動報告與管理辦法一、護理不良事件是指不符合常規護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。二、不良事件分級（一）警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（三）未造成后果事件——雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（四）隱患事件——由于及時發現錯誤，未形成事實。三、護理不良事件報告流程（一）發生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫師（或值班醫師），配合醫師及時采取相應處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施。（二）護士長應及時了解情況，于24小時內電話上報護理部并及時在護理單元內通報，以引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級別，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統及時上報。（三）護理部主任仔細閱讀報告表，對病區提出督導意見，評價整改效果。護理質量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發生的根本原因，進行系統改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發生。四、管理加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫療衛生管理法律、法規、規章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。（一）對于主動上報不良事件的當事人或病區，應采取必要的保密措施。（二）對于主動上報他人（含院外）發生的不良事件的護理人員，應采取必要的保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴格執行查對制度，杜絕護理不良事件發生者每次獎勵100元。（三）如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫院將視情節嚴重程度對責任人處以扣罰獎金300-500元或待崗、免職等處罰，并扣罰護士長當月津貼及獎金。二十一、壓瘡風險評估、報告與管理辦法一、壓瘡評估（一）評估流程：患者入院、手術或病情變化→進行Braden壓瘡危險因素評估表評分→壓瘡危險患者（評分≤18分）評估表掛于床尾→采取預防措施并報護理部備案→總分＞18分可報護理部撤銷壓瘡預報。（二）評估頻次：初次評估后，輕、中度危險患者每周評估一次；高度、極度危險患者每3天評估一次；病情變化時隨時進行評估。二、評分辦法按照Braden危險因素量化評估表評估：總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷界值，評分≤18分應建立壓瘡風險因素量化評估表，并根據不同的危險程度采取適當的預防措施。三、難免壓瘡的界定以下情況可確定為難免壓瘡：基本條件：強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身；同時存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。四、壓瘡上報與督導病區發現壓瘡（含院外壓瘡），應于24h內上報護理部，責任護士填寫壓瘡上報、督導記錄表。護理部接到報告后及時到病區督導。出院后病區將壓瘡上報、督導記錄表交護理部分析、保存。五、壓瘡護理質量管理辦法（一）院外壓瘡管理患者入院帶入壓瘡，病區責任護士對壓瘡進行評估并填寫《壓瘡護理記錄單》、《皮膚壓瘡危險評估表》及《壓瘡上報、督導記錄表》，采取積極的處理措施，護理部質控人員定期督導并結合治療護理結果，在當月的護理質量評價中給予以下加分獎勵：1．Ⅰ期壓瘡痊愈，每例月質控質量分加0.1分，最多不超過0.5分；2．Ⅱ期壓瘡痊愈，每例月質控質量分加0.5分，最多不超過1分；3．Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡痊愈，每例月質控質量分加1分，本項不設最高分。4．住院期間未愈或1周內出院或死亡者，不加分。（二）院內難免壓瘡的管理因病情原因，雖經積極有效的護理干預仍舊發生壓瘡的病例，由病區質控小組評定后及時上報護理部，申請難免壓瘡復核、督導。確認為難免壓瘡的病例，不扣罰病區護理質量安全分。（三）院內皮膚壓瘡的管理患者住院期間因護理不當出現壓瘡，扣除病區本月護理質量安全分。二十二、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度為了更好地落實患者安全目標，最大限度的減少墜床與跌倒的發生，或患者在墜床與跌倒發生后將對其傷害減少到最小，特制定本制度。一、做好患者墜床與跌倒的預防（一）針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進行墜床與跌倒的危險評估，并根據患者的病情變化，實施動態評估。（二）根據評估情況，采取適當的防范措施，高危患者將“防跌倒”或“防墜床”標識掛于床尾處，術后或長期臥床的患者第一次下床活動需由責任護士協助。（三）將評估情況與預防措施進行詳細記錄。二、患者墜床與跌倒的報告（一）在第一時間如實做好記錄，通知病區護士長。（二）病區護士長須在24小時內電話上報護理部，一周內組織全科護理人員進行討論，分析