膿毒癥膿毒癥休克診療規(guī)范實(shí)用總結(jié)

膿毒癥定義：由感染導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。

一：診斷：

1）膿毒癥診斷：對(duì)于感染或疑似感染的者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)的序

貫器官衰竭SOFA評(píng)分較基線上升22分可診斷膿毒癥。

（SOFA評(píng)分2分的情況：格拉斯哥昏迷量表評(píng)分10-12分、

呼吸氧合指數(shù)＜300、血壓需要血管活性藥物維持多巴胺＜

5ug/min/kg或多巴酚丁胺任何劑量、膽紅素2-6mg/dl

（34.2-101umol/l）、月幾酉干2-3.4mg/dl（176-300mg/dl）血

小板＜100.）（意識(shí).呼吸、血壓、血小板,肝、腎）。

臨床可用床旁快速qSOFA識(shí)別重癥者，如符合qSOFA（呼吸R

＞22次/min、意識(shí)改變、收縮壓WlOOmmhg標(biāo)準(zhǔn)中至少2項(xiàng)，

應(yīng)進(jìn)一步SOFA評(píng)估是否有臟器功能障礙。

2）膿毒性休克診斷：

膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均血

壓＞并且血乳酸濃度＞（）

MAP65mmhg2mmol/l20mg/dlo

（正常范圍：4.0mmol/L;死亡率高：＞9.0mmol/L）。

3）病因診斷（找致病菌及感染病灶或感染途徑）：懷疑膿毒癥

或膿毒性休克者推薦常規(guī)微生物培養(yǎng)（血培養(yǎng)），同時(shí)積極尋找

感染病灶或感染途徑。（病源微生物有八大類：病毒/細(xì)菌/真菌

/寄生蟲〃〃/非典型致病菌/放線菌/立克次體/螺旋體）。

二：治療：

（-）對(duì)病因治療--抗感染及去除感染灶：

①抗菌藥物最佳在lh延遲不超過3h應(yīng)用；對(duì)膿毒癥或膿毒性

休克者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用可能覆蓋所有病原體的抗菌素。（1,對(duì)膿

毒性休克推薦經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用抗菌素；2.對(duì)沒有休克者或中性粒

細(xì)胞減少者不推薦常規(guī)聯(lián)合使用抗菌藥物。多數(shù)情況下可用一種

碳青霉蟠類、廣譜青霉素/P-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合，也可用3

代或更高級(jí)別頭抱菌素。）

抗菌藥物療程7-10d是足夠的，建議降鈣素原PCT水平為輔助

手段指導(dǎo)抗菌藥物療程（使用長(zhǎng)程＞10d抗菌情況包括臨床改善

緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥（尤其是

MRSA）、某些真菌、病毒感染及免疫缺陷患者）

②盡快去除感染病灶（一般診斷后不超過6-12h）o（包括腹腔

膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎、膽囊炎、腎盂腎炎伴梗阻或膿腫、

腸缺血、壞死性軟組織感染和其他深部間隙感染（如膿胸或嚴(yán)重

的關(guān)節(jié)內(nèi)感染），當(dāng)血管內(nèi)植入裝置為疑似感染源時(shí)，拔除導(dǎo)管

可能是有益的）

（二）對(duì)癥支持：

1:循環(huán)支持:

①液體復(fù)蘇：

復(fù)蘇目標(biāo)：膿毒休克者推薦平均動(dòng)脈壓MAP65mmhg（舒張壓

+1/3脈壓差）且血乳酸水平恢復(fù)至正常為目標(biāo)。

自擬診膿毒性休克起3h內(nèi)輸注至少30ml/kg晶體溶液進(jìn)行初

始復(fù)蘇；初始復(fù)蘇后，如血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善時(shí)補(bǔ)液應(yīng)謹(jǐn)慎,

液體正平衡是有害的,應(yīng)限制性液體復(fù)蘇。

初始液體復(fù)蘇及隨后容量替代推薦使用晶體液，當(dāng)需大量晶體時(shí)

可加用白蛋白，不推薦用羥乙基淀粉進(jìn)行容量替代。（膠體液無

顯著獲益且可能致腎損傷以及凝血機(jī)制異常等不良事件）

晶體液包括非平衡鹽溶液（生理鹽水/林格液等）和平衡鹽溶液

（乳酸林格液/醋酸平衡鹽溶液）：

a）生理鹽水：只含Na+和CI-的高氯酸性液體與正常血漿成分

相差較大。因含可引起高氯性酸中毒、促進(jìn)腎血管收縮減少

腎臟血流并導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低增加AKI的發(fā)生;不含血漿中

的鉀、鈣、鎂等電解質(zhì),也缺乏維持血漿正常pH值所需的碳

酸氫鹽或其前體緩沖劑可破壞體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。即使不得已臨時(shí)

用生理鹽水,也應(yīng)控制總量41000mL/d,并監(jiān)測(cè)血液中CI-和

酸堿平衡。

b）平衡鹽溶液是較理想液體，部分指南將平衡鹽溶液作為復(fù)蘇

或補(bǔ)充液體治療首選晶體液，尤其伴休克和器官功能障礙危重者。

常用平衡鹽溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡鹽溶液，主要差異為

緩沖劑不同，分別為乳酸根和醋酸根。乳酸代謝依賴肝臟和腎臟，

而醋酸代謝主要通過三竣酸循環(huán)，受肝腎影響較小，醋酸代謝速

度是乳酸2倍。故對(duì)肝腎功能受損或高乳酸血癥的病人，醋酸平

衡鹽溶液治療優(yōu)于乳酸林格液。

c）血液制品輸入：推薦只有在血紅蛋白降至＜70g/dl且排除心

肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況時(shí)才可輸注紅細(xì)胞。

血小板計(jì)數(shù)小于10或＜20同時(shí)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)者建議預(yù)防輸

注血小板。對(duì)活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)及有創(chuàng)操作時(shí)血小板計(jì)數(shù)

需達(dá)到250。

對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥者，不建議預(yù)防性輸注

新鮮冰凍血漿，僅當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏、活動(dòng)性出血或在外科

手術(shù)或侵入性操作之前建議輸注新鮮冰凍血漿。

②血管活性藥物：

推薦去甲腎上腺素為首選（降低病死率及心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；心動(dòng)

過緩或快速心律失常風(fēng)險(xiǎn)低者多巴胺作替代。去甲腎上腺素因收

縮血管而升高M(jìn)AP（平均動(dòng)脈壓），對(duì)心率和每搏輸出量影響

小，有效改善膿毒性休克低血壓狀態(tài)。

多巴胺通過增加心率和每搏輸出量升高M(jìn)AP,可能對(duì)心臟收縮

功能受損者療效更好，但可能致心動(dòng)過速增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物后，仍持續(xù)低灌注建議用多巴酚

丁胺。多巴酚丁胺將心輸出量提高至高于正常水平但不會(huì)改善臨

床結(jié)局，然而一些患者可能通過正性肌力藥物改善組織灌注而增

加氧氣輸送。

③糖皮質(zhì)激素：

休克者經(jīng)充分液體復(fù)蘇及血管活性藥后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，建

議氫化可的松每天200mg（甲強(qiáng)龍40mg）,增加血管對(duì)液體

和血管活性藥物反應(yīng)性。有研究表明對(duì)血管活性藥無反應(yīng)（液體

復(fù)蘇和血管活性藥治療超過1h，收縮壓＜90mmHg）膿毒

性休克者使用氫化可的松可明顯逆轉(zhuǎn)休克降低病死率。

2:呼吸支持（機(jī)械通氣）：

ARDS（氧合指數(shù)W200）機(jī)械通氣推薦保護(hù)性通氣策略：小潮

氣量（6-8ml/kg）、低平臺(tái)壓（上限不超30cmH2O）、高PEEP

（防止肺泡坍塌）、俯臥位通氣（氧合指數(shù)4150者）。

ARDS限制性液體策略：如無組織低灌注（監(jiān)測(cè)乳酸）推薦限制

性液體策略,可減少ARDS發(fā)生率、減少ARDS者機(jī)械通氣時(shí)

間及住院時(shí)間及病死率。（ARDS發(fā)病機(jī)制：毛細(xì)血管通透性增

加、靜水壓力增加及膠體滲透壓的降低）°

神經(jīng)肌肉阻滯劑建議早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（＜48h）,

阻滯劑最普遍適應(yīng)證是減少人機(jī)對(duì)抗，短療程（W48h）連續(xù)

輸注順阿曲庫錢可降低機(jī)械通氣所致氣I傷降低病死率，且并不

延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及不會(huì)增加ICU獲得性肌無力的風(fēng)險(xiǎn)）

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：機(jī)械通氣者推薦用最小劑量連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜（最小

化鎮(zhèn)靜）以達(dá)特定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。減少鎮(zhèn)靜劑的使用方法如下：鎮(zhèn)痛

和鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)定、鎮(zhèn)靜評(píng)估方案、使用間歇鎮(zhèn)靜而不是持續(xù)鎮(zhèn)靜

（每日喚醒）、使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛（芬太尼）而避免或減少鎮(zhèn)

靜劑使用及使用短效藥物鎮(zhèn)靜藥物如丙泊酚、右美托咪定等，都

證明可使機(jī)械通氣者獲益。（觀點(diǎn)建議：鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜，設(shè)定

鎮(zhèn)靜目標(biāo)后定期評(píng)估后調(diào)整用藥劑量）。

3:腎臟替代治療（RRT）

對(duì)膿毒癥合并急性腎損傷（AK工）者，如需行RRT,CRRT

和間歇性血液透析IDH均可。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者建議用

CRRTO

（CRRT:連續(xù)腎臟替代療法.又稱床旁血液濾過：定義是采用

每天24h或接近24h的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)體外血液凈化療法以

替代受損腎功能；在ICU中最常用到的是連續(xù)靜脈靜脈血液濾

過（CVVH）和連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF））

對(duì)于膿毒癥合并AKI的患者，如果僅有肌酢升高或少尿而無

其他透析指征時(shí)，不建議進(jìn)行RRT。早期RRT對(duì)病死率無

顯著影響但可增加透析次數(shù)及血液感染的發(fā)生。

急診透析指征AEIOU:Acidosis（酸中毒）：嚴(yán)重酸中毒;

日ectrolytes（電解質(zhì)紊亂）：尤其血K>6.5mmol/L）;Input

入）攝入可引發(fā)腎衰的物質(zhì)如某些抗生素QverTransfused（負(fù)

荷過多）：如容量負(fù)荷過多引起肺水腫；Uremia（尿毒癥），指

尿毒癥及相關(guān)癥狀：如頑固性惡心和嘔吐、神志改變、心包炎、

神經(jīng)疾病病變、癲癇發(fā)作。此外，血透還可用于一些急性藥物或

毒物中毒、高尿酸血癥等。

CRRT適應(yīng)癥：與血透基本相同，但在以下情況下更推薦血濾：

高血容量所致心衰、頑固性高血壓、低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留、肝

昏迷等。

（總之：血透適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，血濾適用于適用于危

重病人包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦損傷及高顱壓腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的

病人。）

4:消化系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)支持：

①保護(hù)胃功能：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（保護(hù)胃功能）如存在消化道出

血危險(xiǎn)因素（如凝血障礙、機(jī)械通氣超過48h等），推薦行應(yīng)

激性潰瘍預(yù)防減少消化道出血。②維持腸道功能：應(yīng)用胃腸動(dòng)力

藥、通便藥、調(diào)節(jié)腸道菌群藥，盡快進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)血糖管

理。③血糖管理：對(duì)膿毒癥者采用程序化血糖管理方案：推薦每

l-2h監(jiān)測(cè)一次血糖，連續(xù)兩次測(cè)定＞10mmol/l時(shí)啟用胰島素

治療,目標(biāo)血糖為W10mmol/I,推薦血糖水平7.8-10mmol/lz

血糖水平穩(wěn)定及胰島素用量穩(wěn)定后每4h監(jiān)測(cè)一次。建議對(duì)有動(dòng)

脈置管的患者采集動(dòng)脈血測(cè)定血糖（準(zhǔn)確度高于末梢血）。

5:血液系統(tǒng)支持：

抗凝治療：不推薦常規(guī)使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克。

1）研究結(jié)果顯示抗凝血酶未能顯著降低患者病死率，且與患者

出血風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，