犬咬傷診療規范

犬咬傷是動物致傷中最為常見的類型。犬咬傷是指犬齒咬合、切割

人體組織導致的皮膚破損、組織撕裂、出血和感染等損傷。除了非特異

性感染外，還可引起狂犬病、破傷風、氣性壞疽等特殊感染。犬咬傷是

急診外科常見的問題，正確的早期傷口處理、污染傷口預防性抗生素應用、

根據需要及免疫史進行狂犬病、破傷風等疾病的預防是犬咬傷處理基本

原則。

流行病學

全世界每年有近億人次被犬咬傷。我國是世界上犬只數量最多的國

家，2012年就達到1.3億只，每年咬傷人數超過1200萬。犬咬傷是狂

犬病病毒最主要的傳播方式，狂犬病的病死率幾乎是100%。從世界范圍

看，每年因狂犬病死亡人數約5.9萬人，99%的人狂犬病病例是由犬只

傳播的，小部分是通過野生動物傳播(如狐貍、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、

臭鼬或貓鼬等)。雖然近年來我國人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界

衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)認定的狂犬病高風險國家之一，

犬咬傷不僅可以導致復雜、嚴重的傷口和并發癥，還可以導致機體組織、

器官損毀、身體殘疾甚至死亡。近幾年狂犬病一直居我國37種法定報

告傳染病死亡數前列，對我國人民群眾的身心健康和社會安定造成了危

害。

二、犬咬傷評估和管理

犬咬后生命體征評估。犬咬傷軟組織損傷嚴重、合并癥多，傷情復雜，

嚴重者可危及生命。對危及生命的患者，首先要穩定生命體征，關鍵在

于維持氣道通暢、給予呼吸支持、穩定血流動力學，控制出血。

氣道管理。根據患者情況選擇合適的氣道管理方式，如立即清除口

腔及氣道分泌物或異物，采取手法開放氣道、呼吸球囊或氣管插管保證

氣道通暢，緊急情況下可采用環甲膜穿刺通氣，必要時行氣管切開通氣

支持。

呼吸支持。如果在開放氣道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸頻

率小于10次/分或大于30次/分，或仍有明顯的呼吸困難，應及時采用

呼吸支持，并給予氧氣吸入。

循環支持。對于血流動力學不穩定的患者，應立即開通靜脈通路,

首選的擴容液為平衡液，必要時使用相關血制品。如果擴容效果不佳,

可選用血管活性藥物。

出血控制。對于活動性外出血，首選直接壓迫止血，如果壓迫止血

無效，對于四肢的出血，建議使用止血帶進行止血。

鎮痛鎮靜：根據咬傷部位，結合疼痛分級評估，給予適當鎮痛治療，

對于出現謔妄躁動，以及因可疑診斷破傷風而出現肌肉強直性收縮等情

況，可行鎮靜治療。

三、犬咬傷臨床表現

犬咬傷可導致多種組織損傷，如：劃傷、穿刺傷、撕裂傷等。大型

犬的咬合可產生強大力量并伴有撕扯，可導致嚴重損傷。致死性的損傷

通常發生在幼兒的頭部和頸部，或見于幼兒重要器官的直接貫穿傷。當

大齡兒童或成人被犬咬傷時，四肢（尤其是優勢手）是最易受傷的部位。

咬傷傷口感染的臨床表現包括發熱、紅腫、壓痛、膿性分泌物和淋

巴管炎，并發癥包括皮下膿腫、掌深間隙感染、骨髓炎、化膿性關節炎

和菌血癥。感染的全身體征包括發熱和淋巴結腫大等。局部蜂窩織炎可

亞急性發作，損傷后24s72小時開始出現；不到20%的患者會發生全

身性感染，但可能累及骨、關節、血液和腦膜。咬傷后治療延遲是導致

犬咬傷后感染發生率高的重要因素之一。受傷后超過24小時才就診的

患者很可能已經出現感染，并且就診的原因往往是因為感染性癥狀或體

征。

四、實驗室和影像學檢查

對于有感染的咬傷傷口和全身性感染體征的患者，需要在抗生素治

療前進行需氧和厭氧血培養。發生了蜂窩織炎、關節感染、骨髓炎或膿

毒癥的患者，全血白細胞計數、C反應蛋白和紅細胞沉降率可能增高，

但這些指標正常不能排除上述感染。

傷口分泌物培養。因傷口培養結果可能與感染發生無關，臨床未發

生感染的咬傷傷口不需要進行傷口分泌物培養。

影像學檢查。超聲檢查可有助于識別感染傷口的膿腫形成以及定位

傷口內的異物。關節附近的深部咬傷有必要行X線平片和（或）計算機

斷層（ComputedtomographyCT）掃描檢查,以評估骨或關節破壞以及異

物（如嵌入的牙齒）證據。對于明顯感染的傷口，需要影像學檢查判斷

骨和軟組織損傷及骨髓炎相關的改變。頭部的犬咬傷偶爾會穿透顱骨,

也可導致凹陷性顱骨骨折、局部感染和（或）腦膿腫。因此，對于深及

頭皮的犬咬傷（包括刺傷）患者，需要進行頭部CT和（或）MRI檢查,

尤其是對于2歲以內的嬰兒。CT掃描顯示顱骨骨折、刺穿顱骨外板、顱

內積氣則表明穿透傷的存在。

犬咬傷傷口可見于全身各個部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最

常見,咬傷位于四肢約占54%-85%（其中手部為18%-68%），其次為

頭頸部約占15%~27%。兒童以頭、面、頸部最常見，4歲以下者約2/3

位于頭、面、頸部，仁齡越小，頭、面、頸部和會陰部咬傷的比例越高。

犬的咬合力根據犬只大小和品種而不同，約為310KPa至31790KPa（相

當于3.162Kg/cm2~324.258Kg/cm2）,由于大強大的咬合力和撕扯力，所

致的嚴重咬傷軟組織損傷嚴重，傷情復雜。即便表面看起來并不引人注

目的穿刺傷，也可能并發重要的神經、血管、肌腱、韌帶甚至是骨骼損

傷。因此，所有的犬咬傷創口均需進行仔細的探查，避免遺漏嚴重的合

并損傷。

五、預防破傷風

犬咬傷傷口屬污染傷口，感染破傷風幾率較高，應根據《非新生兒

破傷風診療規范（2019年版）》中附件1《外傷后破傷風疫苗和被動免

疫制劑使用指南》進行破傷風預防。

六、預防狂犬病

犬咬傷是狂犬病發生的主要途徑，可能感染發病，應根據現行的狂

犬病暴露預防處置的規范、指南進行狂犬病預防。

七、傷口處理

對于有活動性出血的傷口應給予直接壓迫止血，并應在傷口遠端區

域進行神經血管評估。深至重要結構的傷口應作為嚴重穿透傷處理。傷

口的處理不僅有利于重要解剖結構及功能恢復，同時是預防傷口感染,

預防破傷風、狂犬病的重要措施，臨床必須給與傷口處置足夠的重視,

避免不必要的并發癥的出現。

傷口沖洗和清洗。用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的

流動清水交替清洗所有咬傷處約15分鐘，然后用無菌紗布或脫脂棉將

傷口處殘留液吸盡，若清洗時疼痛劇烈，可給予局部麻醉，如條件允許，

可以使用專業的清洗設備對傷口內部進行沖洗，以確保達到有效沖洗,

最后用生理鹽水沖洗傷口，避免在傷口處殘留肥皂水或其他清洗劑。有

證據表明，即使在沒有使用狂犬病被動免疫制劑的情況下，通過有效的

傷口清洗加立即接種狂犬病疫苗并完成暴露后預防程序，99%以，的患

者

可以存活。

消毒處理。徹底沖洗后用稀碘優或其他具有滅活病毒能力的醫用制

劑涂擦或清洗傷口內部，可以滅活傷口局部殘存的狂犬病病毒。

清創及擴創。犬咬傷傷口尤其撕裂傷清創去除壞死組織，必要時行

擴創術，穿刺傷傷口可以進行必要擴創確保清創效果。

傷口閉合的方法因咬傷類型不同而在一定程度上有差異，劃傷及簡

單穿刺傷不需要I期閉合。單純撕裂傷傷口，臨床醫生可采取I期傷口

閉合。如果美觀需要時，如面部撕裂傷，臨床醫生也可以對這類傷口選

擇I期修復。給予恰當的傷口處理對于接受I期傷口閉合患者的預后和

降低感染風險極為重要。縫合咬傷傷口時，需要進行充分的沖洗、清創，

避免深部縫合（如果可能），預防性抗生素治療以及密切隨訪。

延遲閉合。6小時以上的傷口、易感染患者（如免疫受損、無脾或

脾功能障礙、靜脈淤滯、成人糖尿病）的傷口不建議進行I期傷口閉合。

早期治療中進行傷口清潔和失活組織清創，將咬傷傷口開放引流，定時

更換敷料，至受傷72小時以后可視傷口情況行延遲閉合。

八、感染的預防和處置

對于以下高危傷口，建議預防性應用抗生素。如深部刺傷;擠壓傷相

關的中度到重度傷口；在有靜脈和（或）淋巴受損區域的傷口；手部、

生殖器、面部、靠近骨或關節（尤其是手和人工關節）等部位需要閉合

的傷口；發生在缺乏抵抗力的宿主的咬傷（如免疫功能受損、無脾或脾

功能障礙及成人糖尿病患者）。

臨床醫生應密切觀察傷口情況，早期識別感染征像，并注意可能的

病原體。如果咬傷傷口疑似被感染，應采取以下措施:在應用抗生素前,

取傷口分泌物和血液做需氧及厭氧菌培養；如果已經形成膿腫或懷疑存

在骨、關節或其他重要深部結構的感染，可能需進行手術探查和清創術,

引流物應送需氧及厭氧菌培養；對接受了口服抗生素治療療效不佳，有

全身感染癥狀或感染有進展的患者應根據藥物敏感試驗結果更換敏感

抗生素或更改為靜脈給藥。

九、心理干預

對于犬咬傷患者及其家屬，部分患者會出現恐懼、害怕犬類；家屬

出現自責、擔心傷口愈合不良等心理問題，甚至出現創傷后應激障礙綜

合征(Post-traumaticstressdisorder,PTSD)，對于PTSD的患兒如果沒有給

予積極恰當的干預，可能會