急診外科醫(yī)疔質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

一、科室管理（50分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)

法律、法規(guī)和規(guī)章。月質(zhì)控考評(píng)為零。

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一位執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或者護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)F

質(zhì)控考評(píng)為零。

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者護(hù)上超范圍執(zhí)業(yè)的，

當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。

4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考

評(píng)為零。

5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。

求。

6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。

7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡浮現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。

8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡浮現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣8分

和崗位職責(zé)。員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1

核心制度，內(nèi)容包括：苜診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)帥分。

查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，

死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救

制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方制

度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，

轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度，臨床藥

事管理制度，交接班制度等。

2、木均位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1、2名，不熟悉4

分

關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)

相關(guān)制度者，酌情扣分。

師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)

療故事處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公

共衛(wèi)牛.事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、

《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》，以及《抗

菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、

《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神

藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》O

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)7分

衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理

診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。

4、制定本科室突發(fā)事件，1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療無相應(yīng)預(yù)案不得分。6分

應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事救助預(yù)案。

件）及醫(yī)療救援任務(wù)。2、有相關(guān)部門或者上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道無聯(lián)系渠道酌情扣分。4分

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的3分

梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制和實(shí)施措施。酌情扣分。

度并組織實(shí)施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的4分

和實(shí)施目標(biāo)。酌情扣分。

3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4分

科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。

6、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)1、學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5分

水平率先。繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。

2、學(xué)科帶頭人在木專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5分

學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改

進(jìn)（100分）

1、依據(jù)工作量及需求，合1、科室嚴(yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安7分

理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高服從門診部統(tǒng)一安排。排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。

門診確認(rèn)能力，保證門診診2、門診醫(yī)帥按時(shí)上班，堅(jiān)持專家門診，不套發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。10分

療質(zhì)星。排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修

生、實(shí)習(xí)生上門診。

3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會(huì)診制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分，5分

4、對(duì)門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督不到位視其情況5分

用藥”有具體的監(jiān)督措施。酌情扣分。

5、做好等待就診病人浮現(xiàn)病情變化的搶救方無相關(guān)預(yù)案及措施不得分。15分

案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)

案及完整搶救物品配備）。

6、副高以上職稱門診所占比例260%。未達(dá)到比例者不得分。5分

7、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離發(fā)現(xiàn)醫(yī)帥揖自離肉者小得分。10分

崗。

2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。9分

2、門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要不符合書寫規(guī)范酌情扣分。9分

求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》疫未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。10分

診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。

染控制要求。2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。5分

者疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治

，并做好必要的隔離和消毒。

3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。5分

就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播算途徑采取相

應(yīng)的消毒隔離措施。

4、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行未做好無菌操作，酌情扣分。5分

無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。

三、急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改

進(jìn)（50分）

1、依據(jù)工作量及需求，合1、科室嚴(yán)格執(zhí)行《急診醫(yī)療工作管理規(guī)定》未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從急救中心3分

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高服從急救中心統(tǒng)一安排。安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分，

急診確認(rèn)能力，保證急診診2、急診醫(yī)師按時(shí)上班，不套排，不隨意停診，發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。8分

療質(zhì)量。不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生參預(yù)急診工作。

3、嚴(yán)格執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分,4分

4、對(duì)急診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理一旦發(fā)現(xiàn)不合理行為，不得分。3分

用藥”有具體的監(jiān)督措施。

5、?？茣?huì)診必須由住院總醫(yī)師或者主治以上不符合規(guī)定者不得分，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到5分

醫(yī)師出診.而在接到電話10分鐘以內(nèi)到場達(dá)現(xiàn)場者視其情況酌情扣分.

O

6、做好急診交接班工作，有交接班記錄。無交接班記錄者不得分。2分

2、急診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、急診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。3分

2、急診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要不符合書寫規(guī)范酌情扣分。3分

求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》疫未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。4分

診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。

染控制要求。2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。3分

者疑似傳染病患者，?定到指定隔離室診治

,并做好必要的隔離和消毒。

3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診病人未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。3分

就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播算途徑采取相

應(yīng)的消毒隔離措施。

4、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行未做好無菌操作，酌情扣分。3分

無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。

4、急診患者留觀診療原則。1、急診患者留觀指征掌握合理。指征掌握不合理者酌情扣分。2分

2、制定用觀患者的診療方案。無治療方案者不得分。2分

3、建立急診患者留觀病歷，留觀病歷書寫符無急診雷觀病歷者不得分，病歷書寫不符2分

合要求。合要求者酌情扣分。

四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改

進(jìn)（250分）

1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分,10分

護(hù)士，按照制度、程序與病2、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分，10分

情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并

范的服務(wù)。在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。

3、危（wei）險(xiǎn)重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情10分

土即將進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知，級(jí)醫(yī)師到扣分。

達(dá)現(xiàn)場處置，確定初步診療方案，并即將執(zhí)

行。

2、H上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與1、普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。20分

核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)果及診療方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估

/介入、康復(fù)）計(jì)戈”方案的結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。

適且住，井圮入病歷。2、厄重尼人/曳成相地?fù)尵刃〗M，井山副主末成工搶救小組的小得分。末限時(shí)對(duì)病情20分

任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時(shí)記錄病人變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。

病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

120分.」

3、在72小時(shí)內(nèi)不能確認(rèn)的忠君,科至應(yīng)班仃

疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

4,急診手術(shù)必須請(qǐng)示二線醫(yī)師，查看病人確未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。15分

定治療方案，方能執(zhí)行。

3、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不20分

床路徑指導(dǎo)臨床診療工作：效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特得分。

應(yīng)用臨床路徑使診療流程點(diǎn)，竭力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。

標(biāo)準(zhǔn)化。

2、執(zhí)行旅床路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)30分

原則，特殊是核心制度必須落實(shí)。一條未執(zhí)行的該項(xiàng)不得分。對(duì)核心制度落

①交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分，

醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并行記

錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交

班。

②查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，

48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有

副主任以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看

病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人

隨時(shí)查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房

1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜杳房，周末應(yīng)有主治

醫(yī)師及以二職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主仟

醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。

③疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，底

進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱

醫(yī)師主持。

④術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論：

對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參預(yù)，應(yīng)在

副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持卜進(jìn)行。

⑤手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)

分級(jí)制度管理。

⑥會(huì)診制度：急診會(huì)診隨清隨到，應(yīng)在10分

鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成：

會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)

師會(huì)診。

⑦轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)

出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處

置：精神類疾病或者特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療

患者,我經(jīng)醫(yī)務(wù)部允許執(zhí)行C

⑧臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成份輸

血達(dá)到TI生部要求：輸血前患者應(yīng)簽用血知情

允許書，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時(shí)

回收：輸血應(yīng)有記錄。

⑨死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死

亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主

持。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成在相應(yīng)記錄的，視其20分

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

本規(guī)范》。書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)由情節(jié)輕重酌情扣分。

完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，

24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論

記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天

有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小

結(jié)。

2、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄病人的一且浮現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子30分

診療過程及病情變化。嚴(yán)禁浮現(xiàn)電子病歷復(fù)制病歷復(fù)制的均不得分。

及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。

3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保浮現(xiàn)泄密或者相關(guān)病歷資料遺失的視其情15分

存病歷，不泄密。節(jié)輕重.酌情扣分。

5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕無相關(guān)記錄者不得分。15分

者權(quán)益。市緩急及時(shí)告知患者的診療方案及臨床路徑，

并有記錄。

2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知無相應(yīng)知情允許記錄的不得分，無患者或15分

情權(quán)，并簽定知情允許書。者

思-0以XL11埋入逃：rIrJ小伸7Jo

五、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

（200分）

1、加強(qiáng)病房管理工作，為1、病房廣境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境不整潔、秩序不好扣1分；存在2分

病員提供清潔、整齊、肅靜、安全隱患扣1分。

安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)不符合要求各扣1分。2分

理人員職責(zé)分明，分床到位。

3、護(hù)士長管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資無工作記錄及總結(jié)各2分：護(hù)士長資料記8分

料記錄規(guī)范。錄不規(guī)范或者記錄不全各扣1分。

4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分：物品放置與標(biāo)識(shí)4分

不符扣1會(huì)；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分，

5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、4分

中的安全。設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全

扣2分。

2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理6分

崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無補(bǔ)充、無定

疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、期修改的酌情扣0.5分。

作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持

護(hù)病房有記錄。續(xù)改進(jìn)。

2、護(hù)上知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理現(xiàn)場問詢3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每4分

常規(guī)、操作規(guī)程。人扣1分。

3、護(hù)上落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、現(xiàn)場查看，落實(shí)有缺陷各扣1分。6分

操作規(guī)程。

4、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、現(xiàn)場查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落6分

交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分。

會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)

護(hù)室有危章病人搶救工作流程。

級(jí)按理人用崗位職溫期確一^工作.麻卷一_狽場熱查_加手護(hù)上一執(zhí)行有缺陷每人如-U—

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。分。

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣112分

技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)計(jì)劃，措都有落實(shí),有記錄。分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本不規(guī)范扣0.5分。

理論、基本知識(shí)、基本技能”2、“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率現(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不8分

合格率達(dá)100%。達(dá)100%、合格扣1分。

4、臨床護(hù)理工作以病人為1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人4分

中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理現(xiàn)以病人為中心。為中心或者不充分的酌情扣0.5T分。

服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。2、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者抽查3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣4分

根據(jù)病人的病情級(jí)別有效知情允許與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行0.5分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作

落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病告知義務(wù)。制度的酌情扣0.5T分：對(duì)患者造私保護(hù)

員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)落實(shí)不到位扣1分。

量。3、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記抽查3名患者，健康教育落實(shí)不到位每一4分

錄規(guī)范。例扣1分。

4、床單整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求扣14分

不雜亂。分。

5、病人著裝整潔，“三短六潔”落實(shí)到位。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求扣14分

分。

6、各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分：未標(biāo)識(shí)扣0.52分

標(biāo)識(shí)。分：未達(dá)到有效引流扣0.5分：固定不妥

善扣0.5分。

7、護(hù)理人員了解病人病情，主要治療、護(hù)理抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。4分

要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或者協(xié)助病人采集各

種標(biāo)本。

8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理抽查3名患者,護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑不符扣0.54分

級(jí)別實(shí)施與醫(yī)躺護(hù)理級(jí)別相符，按照分級(jí)護(hù)理分：未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)?患者實(shí)施護(hù)理

的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。各扣1分。

9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健抽查3名患者，未落實(shí)的各扣1分：落實(shí)4分

康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。不到位各扣0.5分。

10、各種杼殊檢查的護(hù)理措施到位。未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。2分

11、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問題有無自查原始資料扣1分，對(duì)存在問題無分4分

分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。析、無改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無記

錄扣1分。

5、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器利1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)各1分。4分

的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否

備，完好，急救儀器處于備處于備用狀態(tài)。

用狀態(tài)。2、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)各1分。4分

置,數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。

3、急救芟品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固6分

期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每

一項(xiàng)扣0.5分。

4、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣1分。6分

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得3分

定并實(shí)施不良事件報(bào)告和案與處理程序，重.點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、分，不符合要求的各扣0.5分。

管理制度。輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。

2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度無不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程4分

及流程，不良事件報(bào)告率100%。的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。

3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)崛.抽查3名護(hù)士，瓷對(duì)制度執(zhí)行不到位，每3分

有簽名、有登記。人扣1分：醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。

4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理、未按規(guī)定要求管理不得分：交接記錄執(zhí)行4分

交接班記錄及時(shí)，未用完的毒麻藥品有銷毀記不到位扣1分。

錄，空安甑回收。

5、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、藥品混裝、裸裝各扣1分：藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)4分

醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。范扣0.5分；高危藥品無紅色標(biāo)識(shí)扣1分。

6、保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分：無警8分

的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，示標(biāo)識(shí)扣1分：護(hù)理措施落實(shí)不到位，患

檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。

速、有效：對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接；對(duì)

有墜床危（wei）險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施

及懸掛

警示標(biāo)識(shí)。

7、輸血前核資制度，輸血操作規(guī)范，輸血過執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。4分

程實(shí)施監(jiān)測并有記錄。

7、按照醫(yī)囑要求觀察病情，1、護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。一項(xiàng)不符合要求扣1分。4分

根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每一項(xiàng)扣0.5分,4分

要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。3、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分：未做到班班查對(duì)6分

扣1分。

4、護(hù)理記錄客觀、直實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。6分

突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂羞B續(xù)性，

頻次符合規(guī)定要求。

8、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或者執(zhí)行2分

有

理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并缺陷每人每一項(xiàng)扣1分。

加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染有效實(shí)施。

控制工作，有效預(yù)防和控制2、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3分

醫(yī)院感染。照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。

3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“六步”洗手不規(guī)范扣0.5分：手衛(wèi)生監(jiān)測不合格2分

洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測?？?分。

4、各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整，監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分:資料記錄不全扣1分。3分

5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無菌物品及無菌液體過期不得分：放置不3分

無過期及破損。規(guī)范扣0.5分。

6、使用中的消毒液有監(jiān)測,有標(biāo)識(shí),無過期,消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；2分

標(biāo)識(shí)不清扣1分。

7、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。2分

8、垃圾分類存放、銳器有專用容器采集，處垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣13分

理及時(shí)。3

評(píng)價(jià)指標(biāo)