最新老年人能力評估流程

老年人能力評估流程（可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資

料，歡迎下載）

老年人能力評估操作流程

初次評估

登記被評估者信息

老人進入休息區(qū)稍作休息、熟悉環(huán)境、評估員與老人初步

交談，耐心講解評估過

通過家屬、照料人及提供的過往病

歷了初步了解被評估者生理及心理

狀況

通過家屬、照料人、護士、醫(yī)生

了解被評估者近期生理及心理狀

況

定期評估/若老人出現特殊情況導

致能力發(fā)生變化，應進行即時評估

程，說明旨意

評估員根據老人身心狀況，動靜結合、靈活安排評估項目，

并記錄各項目評估中

的得分（評估指標：一級指標共4個，二級指標共22個）

日常生活活動：進食、

洗澡、修飾、穿衣、大

精神狀態(tài)：認

知功能、攻擊

行為、抑郁癥

狀

感知覺與溝

通：意識水

平、視力、聽

力、溝通交流

社會參與：生活

能力、工作能

力、時間/空間定

向、人物定向、

社會交往能力便控制、小便控制、如

廁、床椅轉移、平地行

走、上下樓梯

評估員將各測評項目評分錄入評估系統(tǒng)

初次評估

評估員根據評估結果與家屬（監(jiān)

護人）溝通確定護理等級或入住

區(qū)域

在住老人

評估員根據評估結果，如需更改

護理級別或轉入其他區(qū)域，聯

系家屬（監(jiān)護人）進行溝通

評估組長對評估結果進行審核

評估組長對評估結果有異議，通知

責任評估員及老人重新進行復評

復評完成制定定期評估

計戈

老年人生活質量評估

［目的］1、學習與老年人良好溝通，調查老人的生活質量

和生

活滿意狀況，綜合分析，全面認識老年人健康狀況.2、學習

完成調查報告應用程序。

［理論已學內容］老年人軀體評估、功能狀態(tài)評估、社會

功能評估和心理評估、生活質量的評估。

老年人健康評估的注意事項.

老年人生活質量評定表

老人姓名:性別:歲數：文化程度:伴侶

(有、無、逝世)

醫(yī)療診斷：

1.2.3。4O

5o

子女數：上月交費(五保元，自出元，子女出元，醫(yī)療

費元

項目得分項目得分身體健康：

1.疾病癥狀：

(1)無明顯病痛

3分

7.生活滿意度

(1)夫妻、子女、生活條件、醫(yī)療保健、人際

關系等都基本滿意

3分

2分

(2)間或有病痛

1分

(3)經常有病痛(3)生活滿意度差，到處看不慣，自感孤

獨苦1分

悶

2.慢性疾病

(1)無重要慢性病

(2)有，但不影響生活

(3)有，影響生活功能

3.畸形殘疾

(1)無

(2)有(輕、中度駝背)不影響生活

3分

2分

1分

社會適應：

8.人際關系

(1)夫妻、子女、親戚朋友之間關系融洽

心理健康共計得分

（2）某些方面不夠滿意2分

3分

2分

3分

2分（3）畸形或因病致殘，部分喪失生活能力1分（2）某

些方面雖有矛盾，仍互相往來，相處尚可1分

（3）家庭矛盾多，親朋往來少，孤獨

4.日常生活功能

（1）能適當勞動、爬山、參加體育活動，

生活完全自理

9.社會活動

（1）積極參加社會活動，在社團中任職，關

心國家集體大事

2分

1分

3分3分（2）做飯、管理錢財、料理家務、上樓、2分

（2）經常參加社會活動，有社會交往

外出坐車等有時需人幫助

1分

（3）喪失獨立生活能力

身體健康共干得分

心理健康：

5.情緒、性格

（1）情緒穩(wěn)定，性格開朗，生活滿足

（2）有時易激動、緊張、憂郁

（3）經常憂郁、焦慮、壓抑、情緒消沉

6.智力

（1）思維能力、注意力、記憶力都較好

（2）智力有些下降，注意力不集中，遇事易

忘，但不影響生活

社會適應共計得分：

環(huán)境適應：

10.生活方式

（1）生活方式合理，無煙、酒嗜好

（2）生活方式基本合理，已戒煙，酒不過量

（3）生活無規(guī)律，嗜煙，酗酒

11.環(huán)境條件

（1）居住環(huán)境、經濟收入、醫(yī)療保障較好，

社會服務日臻完善

（3）不參加社會活動，生活孤獨

3分

2分

1分

3分

2分

1分

3分

2分

3分

（2）居住環(huán)境不盡如人意，有基本生活保障

2分

（3）住房、經濟收入、醫(yī)療費用等造成生活

1分

困難

本項共計得分：

（3）智力明顯下降，說話無重點，思路不

1分

清晰,健忘、呆板

合計得分：

護理￥￥￥班

a

XXXX

老年人就醫(yī)綠色通道緊急流程

老年人就醫(yī)

急診室就醫(yī)

門診靜點室治療住院治療

藥房取藥120轉診

門診治療收入院轉診上級醫(yī)院先診療后付費

收款處劃價、收款出院結算

綿陽市中心社會福利院老年人能力評估基本信息表

A.1評估基本信息表

A。1。1評估編號

姓名

Ao1.3身份證號碼

A.lo4性別

Ao1.5評估日期

□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1男2女口

□□□□年□□月□□日

1接受服務前初評2接受服務后的常規(guī)評估3狀況發(fā)生變

化后的即時評估A。1.6評估原因

4因評估結果有疑問進行的復評口

老年人能力評估表

A1日常生活活動評估表

1.1進食：

指用餐具將食物

由容器送到口

中、咀嚼、吞咽

等過程

5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程

B.lo2洗澡

10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的

食物）

5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把

持餐具）

□分

分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管

□分

分，在洗澡過程中需他人幫助

B.lo3修飾:

指洗臉、刷牙、

梳頭、刮臉等

Bo1o4穿衣：

5分，可自己獨立完成

□分

分，需他人幫助

□分10分，可獨立完成

指穿脫衣服、系

扣、拉拉鏈、穿

脫鞋襪、系鞋帶

5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、

系扣/鞋帶、拉拉鏈）

分,需極大幫助或完全依賴他人

10分，可控制大便

Bo1.5

大便控制

□分5分，偶爾失控（每周〈1次），或需要他人提示

分，完全失控

10分，可控制小便

Bo1.6

□分5分，偶爾失控（每天＜1次，但每周〉1次），或需要

他人提示小便控制

分，完全失控，或留置導尿管

BoL7如廁:

包括去廁所、解

開衣褲、擦凈、

整理衣褲、沖水

分,需極大幫助或完全依賴他人

15分，可獨立完成

Bolo8

10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

10分，可獨立完成

□分5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖

水或整理衣褲等）

□分

床椅轉移5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和

幫助）

分，完全依賴他人

15分，可獨立在平地上行走45m

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰

弱、視力等問題，在一B.1。9

定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）

□分

平地行走5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、

過度衰弱、視力等問題，在校

大程度上依敕他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）

分，完全依賴他人

B.1.10□分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10—15個

臺階）

上下樓梯5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、

使用拐杖等）

分，需極大幫助或完全依賴他人

Bo1.11日常生

活

活動總分

能力完好：總分100分

1輕度受損：總分65—95分

□分上述10個項目得分之和

B。1日常生活活

動分級

□級

2中度受損：總分45—60分

3重度受損:總分W40分

A2精神狀態(tài)評估表

“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：

蘋果、手表、國旗

（1）畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘

上標出10點45分”

測驗

B.2.1

認知功能

（2）回憶詞語：“現在請您告訴我，剛才我要您記住的三

樣東西是什么？”

答：、、（不必按順序）

分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓,指針位置準確），且能

回憶出2—3個詞

評分

1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或

只回憶出0-1個詞

□分2分,已確診為認知障礙，如老年癡呆

分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言

攻擊行為（如罵B.2.2

人、語言威脅、尖叫）

□分

攻擊行為

1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行

2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為

分，無

Bo2.3

□分1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動

抑郁癥狀

2分，有自殺念頭或自殺行為

Bo2o4精神

狀態(tài)總分

□分上述3個項目得分之和

能力完好:總分為分

1輕度受損：總分為1分

B.2精神狀態(tài)

分級

□級

2中度受損：總分2?3分

3重度受損：總分4-6分

A3感知覺與溝通評估表

分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺

Bo3.1

意識水平

□分

1分，嗜睡，表現為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其

肢體時可喚醒，并能進

行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈

的刺激時可有短時的

意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進

入睡眠狀態(tài)

3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情;

處于深昏迷時對刺激

無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行

以下項目的評估）Bo3.2視力：

若平日帶老花

鏡或近視鏡，

應在佩戴眼鏡

的情況下評估

3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到

光、顏色和形狀

4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動

分,可正常交談，能聽到電視、、門鈴的聲音

B.3o3聽力：

若平時佩戴助

聽器，應在佩

戴助聽器的情

況下評估

1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清

分，能看清書報上的標準字體

1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體

□分2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體

□分2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說

話才能聽到

3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見

4分，完全聽不見

分，無困難，能與他人正常溝通和交流

Bo3o4

溝通交流：

包括非語言溝

通

1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話,但需要增加時

間或給予幫助

□分

2分，表達需要或理解有困難,需頻繁重復或簡化口頭表達

3分，不能表達需要或理解他人的話

能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為或1,溝通評為

1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,

或溝通評為1B。3感知覺與

溝通分級

□級

2中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,

或溝通評為2；

或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以

下

3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項

評為4,或溝通評為3;

或昏睡/昏迷

老年人能力評估報告

Co1一級指標

分級

C.1.1日常生活活動：□級

Colo3感知覺與溝通：□級

C.lo2精神狀態(tài):口級

C.2老年人能

力初步等級

能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能口

1有認知障礙/癡呆，在原有能力級別上提高一個等級；

2近30天內發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失

者，在原有能力級別上提高C.3等級變更

條款

一個等級；

3處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能；

4若初步等級確定為“3重度失能”，則不考慮上述1—3中

各情況對最終等級的影

響，等級不再提高口

Co4老年人能

力最終等級

根據能力等級

能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能口

能力完好，定為自理老人類；1輕度失能，定為三級護

理;2中度失能，定為二級護確定護理等級理；3重度失能，定為

一級護理

評估員簽名、日期年—月—日

信息提供者簽名日期年一月—日

家屬簽名日期年一月一日

注：老年人能力初步等級劃分標準

能力完好：

日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為

1輕度失能：

日常生活活動分級為0,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少

一項分級為1及以上；

或日常生活活動分級為1,精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少

有一項的分級為或1

2中度失能：

日常生活活動分級為1,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通均為2,

或有一項為3；

或日常生活活動分級為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通中

有1一2項的分級為1或2

3重度失能：

日常生活活動的分級為3;

或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為2;

或日常生活活動分級為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通中

至少有一項分級為3

綿陽市中心社會福利院老年人能力評估基本信息表

A.2評估基本信息表

評估編號

姓名

A.lo3身份證號碼

性別

A.lo5評估日期

□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□a

1男2女口

□□□□年□□月□□日

1接受服務前初評2接受服務后的常規(guī)評估3狀況發(fā)生變

化后的即時評估A.1.6評估原因

4因評估結果有疑問進行的復評口

老年人能力評估表

Al日常生活活動評估表

B.1.1進食：

指用餐具將食物

由容器送到口

中、咀嚼、吞咽

等過程

5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程

B.1.2洗澡

10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的

食物）

5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把

持餐具）

□分

分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管

□分

分，在洗澡過程中需他人幫助

B.1.3修飾：

指洗臉、刷牙、

梳頭、刮臉等

B.lo4穿衣：

5分，可自己獨立完成

□分

分，需他人幫助

□分10分，可獨立完成

指穿脫衣服、系

扣、拉拉鏈、穿

脫鞋襪、系鞋帶

5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、

系扣/鞋帶、拉拉

鏈）

分，需極大幫助或完全依賴他人

Bo1o5

大便控制

10分,可控制大便

□分5分，偶爾失控（每周＜1次），或需要他人提示

分，完全失控

10分，可控制小便

B.1.6

□分5分，偶爾失控（每天＜1次,但每周＞1次），或需要

他人提示小便控制

分，完全失控，或留置導尿管

B。L7如廁:

包括去廁所、解

開衣褲、擦凈、

整理衣褲、沖水

分,需極大幫助或完全依賴他人

15分，可獨立完成

B.lo8

10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

10分，可獨立完成

□分5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙

沖水或整理衣褲等）

□分

床椅轉移5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和

幫助）

分，完全依賴他人

15分，可獨立在平地上行走45m

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、

視力等問題，在一定B.1.9

程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）

□分

平地行走5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過

度衰弱、視力等問題，在較大

程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）

分,完全依賴他人

B.L10□分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）

上下樓梯5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、

使用拐杖等）

分，需極大幫助或完全依賴他人

Bo1.11日常生

活

活動總分

能力完好：總分100分

1輕度受損：總分65—95分

□分上述10個項目得分之和

B.10常生活活

動分級

□級

2中度受損:總分45—60分

3重度受損：總分040分

A2精神狀態(tài)評估表

“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：

蘋果、手表、國旗

（1）畫鐘測驗:“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標

出10點45分”

測驗

B.2.1

認知功能

（2）回憶詞語：“現在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣

東西是什么？”

答：、、（不必按順序）

分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能

回憶出2—3個詞

評分

1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），

或只回憶出0-1個詞

□分2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆

分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言

攻擊行為（如罵B。2o2

人、語言威脅、尖叫）

□分

攻擊行為

1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊

行為

2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為

分，無

B.2o3

□分1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動

抑郁癥狀

2分，有自殺念頭或自殺行為

Bo2o4精神

狀態(tài)總分

□分上述3個項目得分之和

能力完好：總分為分

1輕度受損:總分為1分

Bo2精神狀態(tài)

分級

□級

2中度受損:總分2—3分

3重度受損：總分4?6分

A3感知覺與溝通評估表

分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺

Bo3.1

意識水平

□分

1分,嗜睡，表現為睡眠狀態(tài)過度延長.當呼喚或推動其肢

體時可喚醒，并能進

行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈

的刺激時可有短時的

意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進

入睡眠狀態(tài)

3分,昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；

處于深昏迷時對刺激

無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行

以下項目的評估）B32視力：

若平日帶老花

鏡或近視鏡，

應在佩戴眼鏡

的情況下評估

3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到

光、顏色和形狀

4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動

分，可正常交談，能聽到電視、、門鈴的聲音

Bo3o3聽

力：

若平時佩戴助

聽器,應在佩

戴助聽器的情

況下評估

4分，完全聽不見

分，無困難，能與他人正常溝通和交流

B.3.4

溝通交流：

包括非語言溝

通

1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加

時間或給予幫助

3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見

1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清

分，能看清書報上的標準字體

1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體

□分2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體

□分2分,正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話

才能聽到

□分

2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表

達

3分，不能表達需要或理解他人的話

能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為或1,溝通評為

1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,

或溝通評為1B。3感知覺與

溝通分級

□級

2中度受損:意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或

溝通評為2；

或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以

下

3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項

評為4,或溝通評為3;

或昏睡/昏迷

老年人能力評估報告

C.1一級指標

分級

C.1.1日常生活活動：□級

C.lo3感知覺與溝通：□級

C.lo2精神狀態(tài)：□級C。2老年人能

力初步等級

能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能口

1有認知障礙/癡呆，在原有能力級別上提高一個等級；

2近30天內發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失

者，在原有能力級別上提高C.3等級變更

條款

一個等級；

3處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能；

4若初步等級確定為“3重度失能”，則不考慮上述1—3中各

情況對最終等級的影

響，等級不再提高口

Co4老年人能

力最終等級

根據能力等級

能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能口

能力完好，定為自理老人類;1輕度失能，定為三級護理;2

中度失能，定為二級護確定護理等級理；3重度失能，定為一級

護理

評估員簽名、日期年—月—日

信息提供者簽名日期年一月一日

家屬簽名日期年一月一日

注：老年人能力初步等級劃分標準

能力完好：

日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為

1輕度失能：

日常生活活動分級為，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少

一項分級為1及以上；

或日常生活活動分級為1,精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至

少有一項的分級為或1

2中度失能：

日常生活活動分級為1,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通均為

2,或有一項為3；

或日常生活活動分級為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通中

有1一2項的分級為1或2

3重度失能：

日常生活活動的分級為3;

或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為2；

或日常生活活動分級為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通中

至少有一項分級為3

附件一

湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務

老年人生活自理能力評估表

*

居住地

址：

評估日期：

評估類別：

申請人類

別：

評估結論:

（編號：）

街道（鎮(zhèn)）居（村）委會

年月日

首次評估復檢評估持續(xù)評估

城鎮(zhèn)“三無”老人低保家庭老人

低保邊緣家庭老人城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對象

其他老人

正常自理半自理不能自理

申請人姓名

湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務制

申請人基本情況

一、個人資料

姓

性

民

名

別

族文化程度

身份證號

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚

□文盲□小學□初中

□高中□大專□本科及以上出生年月

原工作單位

戶

所在

籍

地

年齡

街道（鎮(zhèn)）居（村）委會路號室

街道（鎮(zhèn)）居（村）委會路號室

聯系（或

監(jiān)護人）

姓名稱謂工作單位月綜合

收入

（元）

朕系居住地址

月綜合收入

（元）

子女情況

二、目前生活狀況

經濟狀況□退休金□遺屬補助□子女補貼□親友資助□其它

補貼

居住狀況□與子女或親戚朋友同住□與配偶同住□獨居□入

住養(yǎng)老機構

住房性質□產權房口租賃房□廉租房□私房

幫助照料

?您需要幫助時（包括患病時）是否能得到照料：□是□否

?如是，誰幫助照料:□子女□配偶□親友□其他：

既往病史

過敏的食物

或藥物

委托用藥

《評估表參數項目》

參數項目一：生活自理能力（主要參數）

程度等級

評估事項

正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分（1使用餐具將

)飯菜送入口

進

腔、完成咀

食

步驟

嚼、吞咽等

獨立完成

需要將食

物送至床

邊完成

需要協(xié)助將

食物切碎、

完全需要喂

食完成

正常分

輕度依賴1分

中度依賴3分

重度依賴5分

攪碎后完成

(2

修飾、洗澡

)

等

獨立完成能獨立地

洗頭、梳

頭、洗

臉、刷

牙、剃須

等，洗澡

需要協(xié)助

在他人協(xié)助

下完成

完全依賴他

人幫助完成

正常分

輕度依賴1分

中度依賴3分

重度依賴5分個

人

衛(wèi)

生

（3

穿脫衣服

）

穿

衣

獨立完成送至床

邊，在指

導下自行

穿脫

在部分協(xié)助

下完成

在完全協(xié)助

下完成

正常分

輕度依賴1分

中度依賴3分

重度依賴5分（4

如廁、小

）

如

廁

及

排

泄

站立、轉

獨立完成能表達排

便意愿，在

攙扶下如

廁

經常失禁，

在協(xié)助下在

床邊排便

便、大便等

完全失禁，

在床上排便

正常分

輕度依賴3分

中度依賴6分

重度依賴10分

（5

移、行走、

）

移

動

獨立完成借助較小

外力或助

行器完成

在攙扶下完

成站立、轉

移、行走，

不能上下樓

梯

上下樓梯等

臥床不起，正常分

床上運動在

協(xié)助下進行輕度依賴3分

中度依賴6分

重度依賴10分

判斷評分參考值參數項目一評估結論

1.評分總和

—5分

6-15分

生活自理能力正常

生活自理能力輕度依賴

2o判斷等

級

正常

輕度依賴

中度依賴

16—26分生活自理能力中度依賴

27分或以上

生活自理能力重度依賴

3o結論備

注

重度依賴

《評估表參數項目》

參數項目二：認知能力（主要參數）

程度等級

評估事項

正常

對近期

發(fā)生的

事情記

憶清晰

輕度缺失

對近期發(fā)

生的事情

記憶模糊

中度缺失

對近期發(fā)生

的事情遺

忘,在提示

下能記起部

分

重度缺失

經提示也

不能記起

近期發(fā)生

的事情

判斷評分

正常分

輕度缺失3分

中度缺失6分

重度缺失10分

(1

)回想近期發(fā)生

的事情

近

期

記

憶

(2)

完成基本的生

程

活技能，如穿衣

程序、燒水泡

序茶程序等

正確完

成

在提示下

能正確完

成

在反復提示

下能正確完

成

反復提示

也不能完

成

正常分

輕度缺失3分

中度缺失6分

重度缺失10分

記

憶

（3

現實導向能力,

）

對人物、地

定

點、時間、空

間等的識別和

向判斷能力

在提示

下，能正

確說出人

物、地

點、時

間、空間

等

在提示下

基本能作

出判斷

在反復提示

下，能基本

說出人物、

地點、時

間、空間等

經提示也

不能正確

說出人

物、地

點、時

間、空間

等

定向力

正常

正常分

輕度缺失3分

中度缺失6分

重度缺失10分

能

力

(4)

對日常生活的

判

內容、時間、

誰人處理等作

斷出判斷

能正確

作出判

斷

在反復提示

下能作出判

斷，表現為判

斷遲緩、不

決

判斷錯誤

正常分

輕度缺失3分

中度缺失6分

重度缺失10分

能

力

判斷評分參考值

認知能力正常

參數項目二評估結論

1.評分總和

—7分

8—15分

16-29分

認知能力輕度缺失

認知能力中度缺失

2.判斷等級

正常

輕度缺失

中度缺失

30分或以上