慢性乙型肝炎防治指南（全文）

為規(guī)范慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感

染病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制訂了《慢性乙型肝炎防治指南》口］。近

5年來，國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究取得很大進(jìn)展，為此

為規(guī)范慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染

病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制訂了《慢性乙型肝炎防治指南》口］。近5

年來，國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究取得很大進(jìn)展，為此我

們對(duì)本指南進(jìn)行更新。

本指南旨在幫助醫(yī)生在慢性乙型肝炎診療和預(yù)防工作中做出合理決

策，但不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有

問題。因此，臨床醫(yī)生在面對(duì)某一患者時(shí)，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳

臨床證據(jù)、認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專業(yè)知

識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和可利用的醫(yī)療資源，制訂全面合理的診療方案。我們將根

據(jù)國(guó)內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)展情況，繼續(xù)對(duì)本指南進(jìn)行不斷更新和完善。

一、病原學(xué)

乙型肝炎病毒（HBV）屬嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae）,基因

組長(zhǎng)約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10h、

煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和

碘伏對(duì)HBV也有較好的滅活效果。

HBV侵入肝細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈

DNA為模板延長(zhǎng)正鏈以修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA

(cccDNA);然后以cccDNA為模板,轉(zhuǎn)錄成幾種不同長(zhǎng)度的mRNA,分別

作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽(衰)期較長(zhǎng)，

很難從體內(nèi)徹底清除23］o

HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I9個(gè)基因型［4,5］在我國(guó)以C型和B型為主。HBV

基因型和疾病進(jìn)展不阡擾素西臺(tái)療效果有關(guān)。與C基因型感染者相比，B

基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬

化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌［6-9］;并且HBeAg陽(yáng)性患者對(duì)干擾素3臺(tái)療的應(yīng)答率

高于C基因型;A基因型患者高于D基因型［10-12］。

二、流行病學(xué)

HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV,其中3.5億人為慢

性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化

和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)［13J4］O

2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1-59歲一般人群

HBsAg攜帶率為7.18%,5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%［15,16］。

據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎

患者約2000萬例［17］。

HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸

傳播［14］。由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg篩杳，經(jīng)輸血或血液制品引

起的HBV感染已較少發(fā)生;經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)

格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品

等;其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須

刀和牙刷等也可傳播（山）。母嬰傳播主要發(fā)生在圍生（產(chǎn)）期，多為在分

娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液傳播（I）,隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙型

肝炎免疫球蛋白的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少［18］。與HBV陽(yáng)性者發(fā)生無

防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者,其感染HBV的危險(xiǎn)性增高（I）。

HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸,如

同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、

同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。流行

病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播口9］。

三、自然史

感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生（產(chǎn)）期和嬰幼兒

時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染,而5

歲以后感染者僅有570%發(fā)展為慢性感染［20］（I）。嬰幼兒期HBV感染

的自然史一般可人為地劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活

動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再活動(dòng)期［［21］。免疫耐受期：其特點(diǎn)是血清HBsAg

和HBeAgB日性，HBVDNA載量高（常常＞106IU/mL,相當(dāng)于107

拷貝/mL），但血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平正常,肝組織學(xué)無明顯

異常并可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年［22］,或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖

維化的進(jìn)展。免疫清除期表現(xiàn)為血清HBVDNA滴度＞2000IU/mL（相

當(dāng)于104拷貝/mL），伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎

癥壞死、肝纖維化可快速進(jìn)展，部分患者可發(fā)展為肝硬俯口肝衰竭。非活

動(dòng)或低（非）復(fù)制期：表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性，HBVDNA持

續(xù)低于2000IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）或檢測(cè)不出（PCR法）、ALT水

平正常，肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥;這是HBV感染獲得免疫控制的

結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)大大減少，在一些持續(xù)

HBVDNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為1~3%/年。

再活動(dòng)期：部分處于非活動(dòng)期的患者可能出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作，多

數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性倍汾是由于前C區(qū)與/或BCP變異

所導(dǎo)致HBeAg表達(dá)水平低下或不表達(dá)），但仍有HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制、

ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎［23］,這些患者可

進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化和HCC;也有部分患者可出垣自

發(fā)性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBVDNA降低或檢測(cè)不到，因而

預(yù)后常良好。少部分此期患者可回復(fù)到HBeAg陽(yáng)性的狀態(tài)（特別是在免疫

抑制狀態(tài)如接受化療時(shí)）。

并不是所有感染HBV者都經(jīng)過以上四個(gè)期。新生兒時(shí)期感染HBV,

僅少數(shù)（約5%）可自發(fā)清除HBV,而多數(shù)有較長(zhǎng)的免疫耐期，然后進(jìn)入免

疫清除期。但青少年和成年時(shí)期感染HBV,多無免疫耐受期，而直接進(jìn)入

免疫清除期，他們中的大部分可自發(fā)清除HBV（約90%?95%）,少數(shù)（約

5%~10%）發(fā)展為HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎。

自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期年發(fā)生率約為2%

-15%;其中年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型

者發(fā)生率較高［21,24］oHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后每年大約有0.5%?1.0%發(fā)

生HBsAg清除［25］。

慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān)。免疫耐受期患者

只有很輕或沒有肝纖維化進(jìn)展，而免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時(shí)期。肝硬

化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān),HBVDNA是獨(dú)立于HBeAg

和ALT以外能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。發(fā)生肝硬化的高危因素

還包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等［26-28］（1）。

非肝硬化的患者較少發(fā)生于原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中

其年發(fā)生率為3%~6%［29-31］。HBeAg陽(yáng)性和/或HBVDNA>2,000

IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）是肝硬化和HCC發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素⑻

32-35］。大樣本研究顯示，年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC

發(fā)生的危險(xiǎn)因素[25,33]。HCC家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背

景下，HBV病毒載量更為重要[36]（口-3）。

四、預(yù)防

（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防

接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的

接種對(duì)象主要是新生JU37],其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危

人群（如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植

患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、

HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒

品者等）。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接

種第1針疫苗后，間隔1個(gè)月及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接

種乙型肝炎疫苗要求在出生后24h內(nèi)接種，越早越好。接種部位新生兒

為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。

單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%[38]（H-3）o對(duì)

HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）

注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）,劑量應(yīng)2100IU，同時(shí)在不同部位接種

10pg重組酵母或20的中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙型肝炎疫苗,在1

個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母

嬰傳播的效果［37,38］（H-3）o也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG,

1個(gè)月后再注射第2針HBIG,并同時(shí)在不同部位接種一針10pg重組酵

母或20ngCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針

乙型肝炎疫苗［39］。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，

可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳［40,41］（III）O

對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5pg或10的酵母或10兇CHO乙

型肝炎疫苗免疫;對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑

量為5困或10的重組酵母或10pgCHO乙型肝炎疫苗;對(duì)成人建議接種

20|jg酵母或20HgCHO乙型肝炎疫苗。對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)

增加疫苗的接種劑量（如60pg）和針次對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種

3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1?2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs,

如仍無應(yīng)答，可接種一針60pg重組酵母乙型肝炎疫苗。

接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年

［42］z因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群

可進(jìn)行抗?HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs<10mIU/mL,可給予加強(qiáng)免疫［43］（四。

（二）切斷傳播途經(jīng)

大力推廣安全注射（包括針灸的針具），并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的

標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（StandardPrecaution）原則。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、

穿刺和紋身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀

和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)接種

乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用

安全套以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕

婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保函臺(tái)盤的完整性，盡量減少

新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。

（三）意外暴露后HBV預(yù)防[44]

在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：

1.血清學(xué)檢測(cè)應(yīng)立即檢測(cè)HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、

抗?HBc、ALT和AST,并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。

第1頁(yè)第2頁(yè)第3頁(yè)第4頁(yè)

2.主動(dòng)和被動(dòng)免疫如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗?HBs>10

mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過

乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注

射HBIG200-400IU,并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗（20g）,

于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗（各20g）。

（四）對(duì)患者和攜帶者的管理

在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心

報(bào)告，并建議對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢

測(cè)，并對(duì)其中的易感者（該3種標(biāo)志物均陰性者）接種乙型肝炎疫苗。

乙型肝炎者和攜帶者的傳染性高低,主要取決于血液中HBVDNA水

平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。對(duì)乙型肝炎患者和攜帶者的

隨訪見本《指南》〃患者的隨訪〃。

對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者（見本《指南》〃臨床診斷〃），除

不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國(guó)家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工

作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪

五、臨床診斷

既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和

（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者

的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性

HBV感染分為：

（一）慢性乙型肝炎

I.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBe

陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病

變。

2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性,

抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織

學(xué)檢查有肝炎病變。

根據(jù)生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝

炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度［45］。

（二）乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性

纖維化伴有假小葉形成。

1.代償期肝硬化一般屬Child-PughA級(jí)。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)

檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜

脈曲張）證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、

腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)。患者已發(fā)生食管胃

底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。

亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期［45］。

（三）乙肝病毒攜帶者

1.慢性HBV攜帶者多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV

DNA陽(yáng)性者,bb1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常

范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。

2.非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe

陽(yáng)性或陽(yáng)性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT

均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）<4或

根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。

（四）隱匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性

乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBs、抗

-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)

志均為陽(yáng)性。診斷需非除

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)生物化學(xué)檢查

1.血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度,

最為常用。

2.血清膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝

內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈

進(jìn)行性升高，每天上升＞1倍正常值上限(ULN),可＞10xULN;也可出

現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。

3.血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患

者可有血清白蛋白下降。

4.凝血酶原時(shí)間［PT)及PTAPT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要

指標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值的常用表示方法,對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大

價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，

＜20%者提示預(yù)后不良。亦有采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來表示此項(xiàng)指標(biāo)

者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

5.膽堿酯酶可反映肝臟合成功能，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有

參考價(jià)值。

6.甲胎蛋白（AFP）AFP明顯升高主要見于HCC,但也可提示大量肝細(xì)

胞壞死后的肝細(xì)胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、

AST的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)

果進(jìn)行綜合分析。

（二）HBV血清藥僉測(cè)

HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗?HBe、抗-HBc

和抗-HBc-IgM。HBsAg陽(yáng)性表示HBV感染抗-HBs為保護(hù)性抗體，其

陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗

者;HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽(yáng),稱為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換;HBeAg轉(zhuǎn)陰且

抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換抗-HBc-IgM陽(yáng)性提示HBV復(fù)制，

多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作才亢-HBc總抗

體主要是抗-HBc-IgG,只要感染過HBV,無論病毒是否被清除，此抗體

多為陽(yáng)性。

為了解有無HBV與HDV同時(shí)或重疊感染，可測(cè)定HDAg、抗-HDV、

抗?禾口

HDVIgMHDVRNAO

（三）HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)

1.HBVDNA定量檢測(cè)可反映病毒復(fù)制水平，主要用于慢性HBV感

染的診斷、治療適應(yīng)證的選擇及抗病毒療效的判斷。HBVDNA的檢測(cè)值

可以國(guó)際單位(IU)/mL或拷貝/mL表示，根據(jù)檢測(cè)方法的不同，1IU相當(dāng)

于5.6拷貝［46］。

2.HBV基因分型和耐藥突變株檢測(cè)常用的方法有：⑴基因型特異性

引物PCR法;(2)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP);⑶線性探針反向雜

交法(INNO-LiPA);⑷基因序列測(cè)定法等。

七、影像學(xué)診斷

可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲顯像、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共

振成像(MRI)等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的臨床

進(jìn)展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷

HCCO

肝臟彈性測(cè)定(hepaticelastography)的優(yōu)勢(shì)在于無創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)

便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化/

早期肝硬化［47,48］。但其測(cè)定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，

其測(cè)定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準(zhǔn)確區(qū)分相

鄰的兩級(jí)肝纖維化。

八、病理學(xué)診斷

肝組織活檢的目的是評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他

肝臟疾病、判斷預(yù)信口監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答。

慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤(rùn)的炎

癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞;炎癥細(xì)胞聚集常引起匯

管區(qū)擴(kuò)大,并可破壞界板引起界面肝炎(interfacehepatitis);又稱碎屑樣

壞死(piecemealnecrosis)o亦可見小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包括融合

性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)

膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊

亂、假小葉形成最終進(jìn)展為肝硬化。

慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動(dòng)度及肝

纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級(jí)(G1?4)、纖維化程度的分期

(S1-4)[45]e

九、治療的總體目標(biāo)

慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV,減輕肝

細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并

發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。

慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖

維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許,

就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。

十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證［26,29-31］

一般適應(yīng)證包括XDHBeAg陽(yáng)性者，HBVDNA>105拷貝/mI（相

當(dāng)于2000IU/mL）;HBeAg陰性者，HBVDNA>104拷貝/m1（相當(dāng)于

2000IU/mL）;（2）ALTN2xULN;如用干擾素治療,ALT應(yīng)WlOxULN,血

清總膽紅素應(yīng)<2xULN;（3）ALT<2xULN,但肝組織學(xué)顯示Knodell

HAI>4,或炎癥壞死NG2,或纖維化NS2。

對(duì)持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者,

亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療

⑴對(duì)ALT大于正常上限且年齡>40歲者也應(yīng)考慮抗病毒治療（III）。

（2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行

肝活檢;如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI>4,或炎癥壞死之G2,或纖維化

>S2,應(yīng)積極給予抗病毒治療［59］（II）。

（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)

檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療（山）。

在開始治療前圓非除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)

排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)

苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT,此時(shí)可將AST水平作

為主要指標(biāo)。

十一、干擾素治療

我國(guó)已批準(zhǔn)普通干擾素（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。

薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉(zhuǎn)

換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治

療者［49］O有關(guān)HBeAg陰性患者的4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，治療結(jié)束時(shí)

應(yīng)答率為38%?90%,但持久應(yīng)答率僅為10%?47%（平均24%）［30,

31］（I）O有研究認(rèn)為，普通IFN-療程至少1年才能獲得較好的療效［29,

33,34］（n）o

國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患

者，聚乙二醇化干擾素a-2a（PegIFN-a2a）治療（87%為亞洲人）48周，停

藥隨訪24周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%［36,37］;停藥隨訪48周時(shí)

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可達(dá)43%［50］。國(guó)外研究顯示，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性

的慢性乙型肝炎,應(yīng)用聚乙二醇化干擾素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得類

似的HBVDNA抑制、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg消失率［51-53］。

對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者（60%為亞洲人）用PegIFN-a2a

治療48周，停藥后隨訪24周時(shí)HBVDNA<2HBsAg消失率在停藥隨

訪24周時(shí)為3%，停藥隨訪至3年時(shí)增加至8%[54]O

(-)干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素

有下列因素者常可取得較好的療效：(1)治療前ALT水平較高;(2)

HBVDNA<2(10)治療12或24周時(shí),血清HBVDNA不能檢出[50-52,

54](II)O其中治療前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是預(yù)測(cè)療效

的重要因素[55,56]0

有研究表明，在PEGIFN-a2a治療過程中，定量檢測(cè)HBsAg水平或

HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用[57-59]。

(二)干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪

治療前應(yīng)檢查：(D生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白

及腎功能;(2)血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能;(3)病毒學(xué)標(biāo)志，包括

HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平;⑷對(duì)于中年

以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓;⑸排除自身免疫性疾病;⑹尿人絨

毛膜促性腺激素(HCG)檢測(cè)以排除妊娠。

治療過程中應(yīng)檢查：(1)開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1~2周檢查1

次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束;（2）生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、

AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1

次⑶病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗

-HBe和HBVDNA;（4）其他，每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿

常規(guī)等指標(biāo);如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應(yīng)先用藥

物控制甲狀腺功能異常或糖尿病，然后再開始干擾素治療，同時(shí)應(yīng)每月檢

查甲狀腺功能和血糖水平;（5）應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和

有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。

（三）干擾素的不良反應(yīng)及其處理[51]

1.流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在

睡前注射IFN-,或在注射干擾素同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。

2.一過性外周血細(xì)胞減少主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）

和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)W0.75X109/L和（或）血小板＜

50x109/L,應(yīng)降低IFN-喇J量;1?2周后復(fù)查,如恢復(fù),則逐漸增加至原

量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)40.5x109/L和（或）血小板＜30x109/Lf

則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）

或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞黯刺激因子（GM-CSF）治療（川）。

3.精神異常可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對(duì)癥狀嚴(yán)

重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN-,必要時(shí)會(huì)同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。

4.自身免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀

腺疾病（甲狀腺功能減退或亢進(jìn)）、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同

診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。

5.其他少見的不良反應(yīng)包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急

性腎衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視

網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。

（四）干擾素治療的禁忌證

干擾素治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥）、未

能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代

償期肝硬化、有癥狀的心臟病。

干擾素治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既

往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0

mol/L（特別是以間接膽紅素為主者。）

十二、核苗（酸）類似物治療

（一）目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核昔（酸）類似物藥物有5種，我國(guó)已

上市4種。

1.拉米夫定（lamivudine,LAM）

國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照I缶床試驗(yàn)結(jié)果表明，每日1次口服100mg拉米夫定

可明顯抑制HBVDNA水平；HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提

高，治療1、2、3、4和5年時(shí)分別為16%、17%、23%、28%和35%

［60］;治療前ALT水平較高者,其HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高［61-64］。隨

機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者

經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率

失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長(zhǎng)

［65,66］e

生存期［67-69］。國(guó)外研究結(jié)果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的

療效與成人相似，安全性良好［70,71］。我國(guó)臨床研究也顯示相似的臨床

療效和安全性［72］。

拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，

病毒耐藥突變的發(fā)生率增高（第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%

和66%）［60,72,73］。

2.阿德福韋酯（adefovirdipivoxil,ADV）

國(guó)內(nèi)外隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者口服

阿德福韋酯可明顯抑制HBVDNA復(fù)制［74,75］、促進(jìn)ALT復(fù)常、改善肝

組織炎癥壞死W纖維化［76］。對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者治療1、2、3年時(shí)，HBV

DNA<1000拷貝/mL者分別為28%、45%和56%,HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)

換率分別為12%、29%和43%;耐藥率分別為0%、1.6%和3.1%［76］。

對(duì)HBeAg陰性患者治療5年，HBVDNA<1000拷貝/mL者為67%、

ALT復(fù)常率為69%治療4年、5年時(shí)，有肝臟炎癥壞死和纖維化程度改

善者分別為83%和73%;治療5年時(shí)患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為

29%、病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%;輕度肌酊升高

者為3%［77?79］。

阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對(duì)于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效

抑制HBVDNA、促進(jìn)ALT復(fù)常,且聯(lián)合用藥者對(duì)阿德福韋酯的耐藥發(fā)生

率更低［80-82］。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,對(duì)發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失

代償期肝硬化患者,聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效［83-86］。

3.恩替卡韋(entecavir,ETV)

一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者，

恩替卡韋治療48周時(shí)HBVDNA下降至300拷貝/mL以下者為67%、

ALT復(fù)常者為68%、有肝組織學(xué)改善者為72%,均優(yōu)于接受拉米夫定治

療者;但兩組血清轉(zhuǎn)換率相似%和對(duì)于陰

HBeAg(2118%)［87］OHBeAg

性患者，恩替卡韋治療48周時(shí)HBVDNA下降至PCR檢測(cè)水平以下者為

90%、ALT復(fù)常率為78%、肝組織學(xué)改善率為70%［88］。

長(zhǎng)期隨訪研究表明，對(duì)達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的

HBVDNA抑制效果［89］。日本一項(xiàng)研究顯示恩替卡韋3年累積耐藥率為

1.7%?3.3%［90］。研究結(jié)果還提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋

每日1.0mg亦能抑制HBVDNA、改善生化指標(biāo),但療效較初治者降低,

且病毒學(xué)突破發(fā)生率明顯增高［91］,故不宜再提倡。我國(guó)的臨床試驗(yàn)結(jié)果

與以上報(bào)道基本相似［92,93］。

4.替比夫定(telbivudine,LdT)

一項(xiàng)為期2年的全球多中心臨床試驗(yàn)表明［94,95］,HBeAg陽(yáng)性患

者治療52周時(shí)，替比夫定組HBVDNA下降至PCR法檢測(cè)水平以下者為

60.0%、ALT復(fù)常率為77.2%、、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學(xué)應(yīng)答率

為64.7%,均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其HBeAg血清轉(zhuǎn)換率(22.5%)與

后者相似;HBeAg陰性患者治療52周時(shí)，其HBVDNA抑制、ALT復(fù)常

率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。治療2年時(shí)，其總體療效(除HBeAg

消失及血清轉(zhuǎn)換率外)和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組［94］。我國(guó)的多中

心臨床試驗(yàn)也表明其抗病毒活性和耐藥發(fā)生率均優(yōu)于拉米夫定［96］。國(guó)內(nèi)

外臨床研究提示基線HBVDNA<109拷貝/mL及ALT107拷貝/mL的

HBeAg陰性患者，經(jīng)替比夫定治療24周時(shí)如達(dá)到HBVDNA<300拷貝

/mL,治療到1年、2年時(shí)有更好的療效和較低的耐藥發(fā)生率［97,98］。

比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周

時(shí)發(fā)生3-4級(jí)肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5%和12.9%,而拉米夫定

組分別為3.1%和4.1%［94,95］。

5.諾福韋酯（tenofovirdisoproxilfumarate,TDF）

TDF與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日

300mgo本藥在我國(guó)尚未被批準(zhǔn)上市。

在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中，TDF或ADV治療HBeAg陽(yáng)性患

者HBVDNA<400拷貝/mL者分別為76%和13%,ALT復(fù)常率分別為

68%和54%;對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎48周時(shí)HBVDNA<400拷貝

/mL者分別為93%和63%;該研究顯示抑制HBV的作用優(yōu)于ADV，未發(fā)

現(xiàn)與替諾福韋酯有關(guān)的耐藥突變［99］。持續(xù)應(yīng)用替諾福韋酯治療3年時(shí)，

72%的HBeAg陽(yáng)性患者和87%HBeAg陰性患者血清HBVDNA<400

拷貝/mL,亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異［100］。

（二核苗（酸）類似物治療的相關(guān)問題

1.治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)：（2）生化學(xué)指標(biāo)，主要有ALT、AST、膽

紅素、白蛋白等;⑵病毒學(xué)標(biāo)志，主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe;⑶

根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清肌肝和肌酸激酶等。如條件允許，治療

前后最好行肝穿刺檢查。

2.治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)：（1）生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月1

次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要包

括HBVDNA和HBeAg、抗?HBe,一般治療開始后1-3個(gè)月檢測(cè)1次，

以后每3-6個(gè)月檢測(cè)1次;（3）根據(jù)病情需要，定期檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酎

和肌酸激酶等指標(biāo)。

3.預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療：有研究表明，除基線因素外，治療早期病毒

學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率［98,101］。國(guó)外據(jù)此提出了核

苗（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念口02］,強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)

應(yīng)答的重要性,并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是,各

個(gè)藥物的最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對(duì)于應(yīng)答不充

分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。

4.密切關(guān)注患者治療依從性問題：包括用藥劑量、使用方法、是否有

漏用藥物或自行停藥等情況，確保患者已經(jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)

險(xiǎn)，提高患者依從性。

5.少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：核苗（酸）類似物總體安全性和耐受

性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能

不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細(xì)

詢問相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酊、CK或乳酸脫氫酶明

顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的

患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒

等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。

十三、免疫調(diào)節(jié)治療

免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏

療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽Cd可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫

功能、不良反應(yīng)小、耐受性良好，對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不

愿接受干擾素或核甘（酸）類似物治療的患者,如有條件可用胸腺肽0（1

1.6mg，每周2次，皮下注射,療程6個(gè)月（［3）口03,104］。胸腺肽cd

聯(lián)合其他抗乙型肝炎病毒藥物的療效尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究驗(yàn)證。

十四、中藥及中藥制劑治療

中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國(guó)應(yīng)用廣泛，對(duì)于改善臨床癥狀和

肝功能指標(biāo)有一定效果，但尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨

床研究來驗(yàn)證其抗病毒效果。

五、抗病毒治療推薦意見

（一）慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

慢性HBV攜帶者暫時(shí)不需抗病毒治療。但應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、

病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN-40

歲,特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或輕度升高,也強(qiáng)烈

建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一

次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。

（二）HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者

1.普通IFN-如治療6個(gè)月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。

2.聚乙二醇IFN-a2a180g,每周1次，皮下注射，療程1年（I）。

具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。

3.聚乙二醇IFN-a2b1.0~1.5pg/kg，每周1次，皮下注射，療程1

年（I）。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。

4.拉米夫定100mg，每日1次口服。在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)

下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次

復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮

停藥[84]（II）,但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。

5.阿德福韋酯10mg,每日1次口服。療程可參照拉米夫定[84]（II）。

6.恩替韋0.5mg,每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

7.替比夫定600mg,每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

（三）HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者

此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)⑴。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率

低的核苜（酸）類似物治療。

1.普通IFN-劑量用法同前，療程至少1年⑴。

2.聚乙二醇IFN-a2a180g,劑量用法同前，療程至少1年（I）。具體

劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。

3.拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定劑量用法同前，但療

程應(yīng)更長(zhǎng)：在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少在鞏固1

年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查,每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已

達(dá)到2年半者,可考慮停藥［76］（11）。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療

程。

（四）代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBVDNA2104拷貝/mL,HBeAg阻

性者為HBVDNA>103拷貝/mL,ALT正常或升高。治療目標(biāo)是延緩或

降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)

生率低的核昔（酸）類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。

干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)

為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療

劑量（IIDo

（五）失代期乙型肝炎肝硬化患者

對(duì)于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA,不論ALT或AST

是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核昔（酸）類似物抗病毒治

療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)好選

用耐藥發(fā)生率低的核甘（酸）類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥

變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核甘（酸）類似物

(II-2)O

干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證

（n）o

（六）核甘（酸）類似物耐藥的預(yù)防和治療

1.嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證：對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答

的患者（如ALT正常、HBeAg陽(yáng)性的免疫耐受期），特別是當(dāng)這些患者＜

30歲時(shí),應(yīng)當(dāng)盡量避免使用核昔（酸）類似物治療。

2.謹(jǐn)慎選擇核甘（酸）類藥物：如條件允許，開始治療時(shí)宜選用抗病毒

作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。

3.治療中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療：定期檢測(cè)HBVDNA,以及時(shí)發(fā)

現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對(duì)合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量

等早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點(diǎn)的核苗（酸）類藥物聯(lián)合治

療。

4.一現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對(duì)于接受拉米夫定治療的患者，一

旦檢出基因型耐藥或HBVDNA開始升高時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療,

抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好［95］。關(guān)于其他藥物耐藥患

者的治療臨床研究相對(duì)較少，有關(guān)的治療推薦意見主要根據(jù)體外研究結(jié)果

[120]o對(duì)于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者』亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治

療。對(duì)于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定聯(lián)合治療;對(duì)于未應(yīng)

用過其它核苗類似物者，亦可換用恩替卡韋。對(duì)于核苗（酸）類發(fā)生耐藥者,

亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定和PEG-IFN

聯(lián)合應(yīng)用,因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉疾病。

5.盡量避免單藥序貫治療：有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓宋簦ㄋ幔╊惏l(fā)

生耐藥而先后改用其它昔（酸）類藥物治療，可篩選出對(duì)多種苗（酸）類耐藥的

變異株。因此,應(yīng)避免單藥序貫治療

十六、特殊情況的處理

（一）經(jīng)過規(guī)范的普通干擾素減聚乙二醇化干擾素質(zhì)臺(tái)療無應(yīng)答的慢性

乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苗（酸）類似物再治療（I）o

（二）對(duì)于核昔（酸）類似物規(guī)范治療后原發(fā)性無應(yīng)答的患者，即治療至少

6個(gè)月時(shí)血清HBVDNA下降幅度＜2Iog10,應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療

（田）。

（三）應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查

HBsAg;若為陽(yáng)性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周

開始服用拉米夫定頻他核苗（酸）類似物。

對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性患者,在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑

或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)

測(cè)HBVDNA和HBsAg,若出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療［105］。

在化療和免疫抑制劑治療停止后應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間（H-1,

II-3）:⑴對(duì)于基線HBVDNA<2000IU/mL的患者，在完成化療或免疫

抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月（m）;（2）基線HBVDNA水平較高（>2

000IU/mL）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同

樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)（4）。（3）對(duì)于預(yù)期療程412個(gè)月的患者,可以選用拉米夫定

（I）或替比夫定（皿）。（4）對(duì)于預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋

或阿德福韋酯（印）。（5）核甘（酸）類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā),甚至病情惡

化，應(yīng)予以高度重視。（6）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。

（四）HBV/HCV合并感染患者的治療

對(duì)此類患者應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢(shì)，然后決定如何治療。如患者

HBVDNA>104拷貝/mL,而HCVRNA測(cè)不到，則應(yīng)先治療HBV感染。

對(duì)HBVDNA水平高且可檢測(cè)到HCVRNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量聚乙二醇

化干擾素和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBVDNA無應(yīng)答或升高，則加用拉

米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。

（五）HBV和HIV合并感染患者的治療

對(duì)于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療（田）。對(duì)

一過性或輕微ALT升高（1~2xULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（口-3）。

對(duì)于未進(jìn)行HAART治療和近期不需要進(jìn)行HAART治療的患者（CD4

>500/mm3）,應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，例

如聚乙二醇化干擾素減阿德福韋酯。

對(duì)于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型

肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素威阿德福韋酯治療對(duì)

于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療（川）。

當(dāng)