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文檔簡介
慢性乙型肝炎中西醫結合診療專家共識2024
中西醫結合診治慢性乙型肝炎(CHB)具有悠久的歷史和確切的療效,為
進一步促進我國中西醫結合防治CHB診療方案的規范化,參考已公開發
表的CHB指南、專家共識以及最新研究成果,本專家共識從"CHB的流行
病學現狀、發病機制與病因病機、中西醫結合診斷與辨證分型、中西醫結
合治療及專家推薦意見〃等方面進行了全面系統的編寫。與以往發表的指南
或共識相比,本專家共識更加突出了中西醫結合的診治原則。同時,遵照
循證醫學的原則,總結近十年中醫藥、中西醫結合治療CHB的臨床研究
成果,形成《慢性乙型肝炎中西醫結合診療專家共識》,供中醫藥、中西
醫結合防治CHB的臨床醫師參考。
本專家共識按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分:標準化文
件的結構和起草規則》起草。在參考既往已公開發表的CHB指南、專家
共識及文獻調研的基礎上,總結臨床一線經驗,堅持中西醫結合診治原則,
細化和優化診療方案。本專家共識將根據國內外有關慢性乙型肝炎中西醫
結合診療進展進行不斷更新和完善。
本專家共識證據評價分級和推薦等級按照《ZYYXH/T中華人民共和國中
醫藥行業標準?中醫臨床診療指南編制通則》(送審稿)提出的〃中醫文獻依
據分級標準〃和〃證據分級及推薦強度參考依據〃實施。證據級別分為I、n、
m.IV.V五個級別,推薦等級分為A、B、C、D、E五個級別(表1\
1流行病學
乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科,目前HBV至少有9種基因
型(A型?I型),我國以B基因型和C基因型為主。HBV感染呈世界性
流行,據世界衛生組織(WHO)報道,2019年全球一般人群HBsAg流
行率為3.8%,約有150萬新發HBV感染者,2.96億慢性感染者,82萬
人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝細胞癌(HCC)等相關疾病。
2014年中國疾病預防控制中心調查結果顯示,我國1~29歲人群的
HBsAg陽性率為2.94%,5歲以下兒童為0.32%。根據國際流行病學合
作組織推算,2016年我國一般人群HBsAg流行率為6.1%,慢性HBV
感染者約為8600萬例。HBV主要經母嬰、血液(包括皮膚和黏膜微小
創傷前性接觸傳播。在我國以母嬰傳播為主,占新發感染的40%?50%。
成人主要經血液和,的妾觸傳播。接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有
效的方法。
2發病機制和病因病機
CHB的發病機制較為復雜,迄今尚未完全闡明。HBV不直接破壞肝細胞,
病毒引起的免疫應答是導致肝細胞損傷及炎癥壞死的主要機制,而炎癥壞
死持續存在或反復出現是CHB進展為肝硬化甚至HCC的重要因素。非特
異性(固有)免疫應答在HBV感染初期發揮重要作用,并啟動后續特異
性(適應性)免疫應答。HBV特異性免疫應答在清除HBV中起主要作用。
慢性感染時,HBV特異性T淋巴細胞易凋亡,增殖能力和產生細胞因子能
力均顯著降低,從而形成功能耗竭,這可能是導致HBV持續感染的機制
之一。目前認為,HBsAg特異性細胞毒性T淋巴細胞數量缺乏和/或功能
不足,是導致慢性HBV感染者發生免疫耐受或免疫應答不充分的重要原
因。
中醫學認為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內侵,常因外感、情志、飲食、
勞倦而誘發。其病機特點是濕熱蘊積肝膽,肝絡失和,膽失疏泄,則見肝
膽濕熱證;肝失條達,氣機不暢,阻于脅絡,肝氣郁結則疏泄不利,脾氣
亦因之運化失職,則見肝郁脾虛證;肝郁日久,氣滯血瘀,或陰傷血滯,
脈絡瘀阻,則見瘀血阻絡證;肝臟久病及腎,損傷肝腎之陰,則見肝腎陰
虛證;肝失疏泄,橫逆犯脾,脾氣虛弱,久病耗損脾腎之陽氣,導致牌腎
不足或脾腎陽虛證。本病的病位主要在肝,常多涉及脾、腎兩臟及膽、胃、
三焦等腑。病性屬本虛標實,虛實夾雜。由于本病的病因、病機、病位、
病性復雜多變,病情纏綿難愈,治療重點在于正確處理扶正與祛邪,調整
陰陽、氣血、臟腑功能平衡,延緩和減少'瘠痕〃〃鼓脹〃〃血證〃等發生。
3中西醫結合診斷與辨證分型
3.1西醫診斷標準
西醫診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》相關內容制定。HBV
(1)肝郁脾虛證
證候特征:脅肋脹痛,身倦乏力,情志抑郁,善太息,伴有食少納呆,院
腹脹痛、大便稀濾。舌淡有齒痕,苔白,脈沉、弦。
主癥:①脅肋脹痛;②身倦乏力。
次癥:①腹脹便濾;②食少納呆;③舌淡有齒痕。
(2)肝膽濕熱證
證候特征:脅脹痛熱,伴有身熱不揚,納呆嘔惡,厭油膩,口黏口苦,大
便黏滯穢臭,尿黃,或身目發黃。舌紅,舌苔黃膩,脈弦數或弦滑數。
主癥:①脅脹痛熱;②舌紅苔黃膩。
次癥:①納呆嘔惡,厭油膩;②大便黏滯穢臭;③尿黃;④身目發黃。
(3)肝腎陰虛證
證候特征:脅肋隱痛,遇勞加重,腰膝酸軟,兩目干澀,口燥咽干,失眠
多夢,或五心煩熱。舌紅或有裂紋,少苔或無苔,脈細數。
主癥:①脅肋隱痛;②腰膝酸軟;③舌紅少苔,脈細數。
次癥:①失眠多夢;②五心煩熱。
(4)瘀血阻絡證
證候特征:脅肋刺痛,痛處固定而拒按,入夜更甚,面色晦暗,或見赤縷
紅絲,口干不欲飲,舌質紫暗或有瘀斑,脈弦澀。
主癥:①脅肋刺痛;②舌質紫暗或有瘀斑。
次癥:①面色晦暗,或見赤縷紅絲;②口干不欲飲;③脈弦澀。
(5)脾腎不足證
證候特征:脅肋隱痛,畏寒肢冷,面色無華,困倦乏力,食少皖痞,腹脹
便演,或伴下肢浮腫。舌質暗淡,有齒痕,苔白滑,脈沉細無力。
主癥:①脅肋隱痛;②困倦乏力;③畏寒肢冷;④舌質暗淡,有齒痕。
次癥:①腹脹便濾;②食少月完痞;③脈沉細無力;④下肢浮腫。
推薦意見1:CHB最常見的中醫證型是肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝腎陰
虛證、瘀血阻絡證、睥腎不足證。但臨床需注意兼證或合證,上述證型如
出現兼雜,可根據臨床表現辨證為復合證型。(證據級別:IV;推薦強度:
D)
4中西醫結合治療
參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》,CHB診斷明確后,符合抗
病毒指征者應及時啟動抗病毒治療,同時動態病情監測與隨訪觀察抗病毒
治療的療效、用藥依從性、耐藥情況和不良反應,以及肝硬化、HCC及慢
加急性肝衰竭發生。此外,還可以根據患者情況選擇抗炎保肝、抗纖維化、
調節免疫等治療。中醫治療上以疏肝健脾、清熱利濕、養陰活血等為基本
治法。中西醫結合治療是我國治療CHB的特色和優勢,具體表現為改善
臨床癥狀,增強機體免疫力,提高CHB患者HBeAg和HBsAg清除率,
降低肝硬簡口HCC發生率。
推薦意見2:中西醫結合治療是我國CHB的特色治療手段,兩者優勢互補
可提高臨床療效。(證據級別:I;推薦強度:A)
4.1抗病毒治療
抗病毒治療是CHB患者最重要的治療措施,具體方案參照中華醫學會肝
病學分會、感染病學分會發布的《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版以
對于部分適合條件的患者,應追求臨床治愈(亦稱功能性治愈X此外,
研究表明中成藥如葉下珠制劑、苦參素制劑等中藥制劑具有一定的抑制
HBV復制的作用,喳床也可酌情使用。
4.2辨病治療
抗病毒治療是慢性HBV感染者最重要的治療措施,在抗病毒基礎上還可
以根據病程的不同階段聯合應用抗炎、保肝、調節免疫、抗肝纖維化等綜
合治療。
4.2.1抗炎、抗氧化、保肝治療
HBV感染后導致肝細胞炎癥壞死是疾病進展的重要病理生理過程,炎癥促
進纖維化,抗炎保肝治療也是阻斷肝纖維化發生發展的重要措施之一。甘
草酸制劑、水飛薊素制劑、多烯磷脂酰膽堿和雙環醇等具有抗炎、抗氧化
和保護肝細胞等作用,有望減輕肝臟炎癥損傷。對肝組織炎癥明顯或ALT
水平明顯升高的患者,可以酌情使用,但不宜多種聯合。
中成藥:護肝片,由柴胡、茵陳、板藍根、五味子、豬膽粉、綠豆組成,
具有降低轉氨酶作用,可用于慢性肝炎及早期肝硬化。研究表明恩替卡韋
聯合護肝片能夠提高CHB患者HBVDNA陰轉率,顯著改善肝功能,同
時可顯著改善老年CHB患者內皮功能,減輕肝纖維化。健肝樂顆粒,由
白芍、甘草組成,可用于治療急、慢性病毒性肝炎等。研究表明健肝樂顆
粒聯合恩替卡韋治療CHB6個月可顯著降低ALT、AST水平,并改善肝
組織炎癥活動度和纖維化程度。六味五靈片,由五味子、女貞子、連翹、
莪術、苣莢菜、靈芝泡子粉組成,能夠治療伴有ALT或AST升高的CHB,
發揮保護肝臟、降低ALT和AST的作用。五酯膠囊,由五味子提取物制
成的膠囊,可用于慢性、遷延性肝炎ALT升高者。有研究顯示替諾福韋酯
聯合五酯膠囊降低ALT、AST和膽紅素水平的療效顯著優于單獨替諾福韋
酯治療。此外,CHB合并脂肪肝不利于患者炎癥和肝纖維化改善,有數據
表明25%~30%的CHB患者合并脂肪肝,可能進一步增加代謝綜合征和
心血管死亡風險。CHB合并脂肪肝患者可選用化滯柔肝顆粒,具有調脂、
改善肝功能、降低肝脂肪化程度功能。
推薦意見3:護肝片(證據級別:I;推薦強度:A)及健肝樂顆粒、六
味五靈片、五酯膠囊(證據級別:I;推薦強度:B)均適用于治療ALT
或AST升高的CHB,具有較好的保肝降酶作用。
推薦意見4:化滯柔肝顆粒適用于CHB合并脂肪肝患者,具有較好的調脂
保肝作用。(證據級別:工;推薦強度:B)
4.2.2調節免疫
CHB患者體內往往存在細胞免疫功能低下和體液免疫功能亢進,機體處于
免疫調節紊亂態。目前應用于CHB的免疫調節藥物主要有豬苓多糖、胸
腺肽&等。研究顯示豬苓多糖膠囊或胸腺肽cd聯合抗病毒藥治療較單用
抗病毒藥可以顯著抑制CHB患者病毒復制,提高HBeAg陰轉率,且安全
性較高。但免疫調節藥作用的確切機制目前還不明確,乙型肝炎免疫治療
的方案尚不成熟,其療效與方案仍有待進一步研究。
推薦意見5:豬苓多糖膠囊、胸腺肽"I具有一定的免疫調節功能,對提高
HBeAg陰轉率有一定作用。(證據級別:I;推薦強度:B)
4.2.3抗肝纖維化
目前尚無明確可用于臨床的抗肝纖維化化學或生物藥物,而中醫藥在該領
域有明確的優勢,已有多個抗肝纖維化的中成藥如復方鱉甲軟肝片、扶正
化瘀膠囊(片1安絡化纖丸等,在動物實驗和臨床研究中均顯示一定的
抗肝纖維化作用。另外,有研究顯示鱉甲煎丸、大黃鹿蟲丸也有較好的抗
肝纖維化作用。臨床用藥參考中國中西醫結合學會肝病專業委員會發布的
《肝纖維化中西醫結合診療指南》對明顯纖維化或肝硬化患者可以酌情選
用。
推薦意見6:復方鱉甲軟肝片適用于瘀血阻絡、氣血虧虛CHB及其肝纖維
化、肝硬化,具有較好的抗肝纖維化作用。(證據級別:I;推薦強度:A)
推薦意見7:扶正化瘀膠囊(片)適用于瘀血阻絡、肝腎不足CHB肝纖維
化患者,具有較好的抗肝纖維化作用。(證據級別:I;推薦強度:A)
推薦意見8安絡化纖丸適用于肝脾兩虛、瘀熱互結CHB及其肝硬化患者,
具有較好的抗肝纖維化作用。(證據級別:I;推薦強度:A)
推薦意見9:鱉甲煎丸適用于氣滯血瘀型CHB及其肝纖維化、肝硬化,有
較好的抗肝纖維化作用。(證據級別:I;推薦強度:A)
推薦意見10:大黃蜃蟲丸適用于瘀血內停所致CHB及其肝纖維化、肝硬
化,有一定的抗肝纖維化作用。(證據級別:n;推薦強度:C)
4.3中醫辨證治療
本共識根據CHB不同階段的臨床特點,明確患者的主癥、次癥,確定本
病不同階段的主要病機,根據主要病機、主癥、次癥確定治法,予以遣方
用藥及辨證加減。
(1)肝?脾虛證
治法:疏肝健脾。
推薦方藥:逍遙散或柴胡疏肝散加減。藥物組成:北柴胡、當歸、白芍、
白術、茯苓、薄荷、甘草等。(證據級別:I;推薦強度:A)
中成藥:
①肝爽顆粒。由黨參、柴胡(醋制1白芍、當歸、茯苓、白術(炒、枳
殼(炒)、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃仁、鱉甲(燙)組成。功能
主治:疏肝健脾,清熱散瘀,保肝護肝,軟堅散結。用于急、慢性肝炎,
肝硬化,肝功能損害。
②肝康寧片。由白花蛇舌草、虎杖、垂盆草、柴胡、人參、白術、丹參、
三七、郁金、土木香、五味子、甘草組成。功能主治清熱解毒,活血疏肝,
健脾祛濕。用于急慢性肝炎,濕熱疫毒蘊結、肝郁脾虛證候所見脅痛腹脹、
口苦納呆、惡心、厭油、黃疸日久不退或反復出現,小便發黃、大便偏干
或黏滯不爽、神疲乏力等癥。
③五靈膠囊。由柴胡、靈芝、丹參、五味子組成。功能主治疏肝健脾活血,
用于慢性乙型肝炎肝?脾虛挾瘀癥,癥見納呆、腹脹曖氣、脅肋脹痛、疲
乏無力等。
推薦意見11:肝爽顆粒適用于肝郁脾虛型CHB,具有較好的保肝降酶作
用。(證據級別:I;推薦強度:A)
推薦意見12:肝康寧片適用于濕熱蘊結、肝郁脾虛型相兼出現的CHB,
具有較好的改善肝功能及提高機體免疫力作用。(證據級別:I;推薦強
度:B)
推薦意見13五靈膠囊適用于CHB肝郁脾虛灰瘀證具有保肝降酶作用,
改善患者納呆、腹脹曖氣、脅肋脹痛、疲乏無力等癥狀。(證據級別:I;
推薦強度:A)
(2)肝膽濕熱證
治法:清熱利濕解毒。
推薦方藥:茵陳蒿湯或甘露消毒丹加減。藥物組成:茵陳、桅子、大黃、
滑石、黃苓、虎杖、連翹、甘草、郁金、車前子等。(證據級別:I;推
薦強度:B)
中成藥:
①茵桅黃顆粒(口服液\由茵陳提取物、據子提取物、黃苓昔、金銀花
提取物組成。該藥主要功能為清熱解毒、利濕退黃,有退黃疸和降低谷丙
轉氨酶的作用。用于濕熱毒邪內蘊所致急、慢性肝炎和重癥肝炎。
②苦黃顆粒(注射液\由茵陳、柴胡、大青葉、大黃、苦參組成。具有
清熱利濕,疏肝退黃作用。用于濕熱內蘊引起的病毒性肝炎的退黃治療。
③克鹿膠囊。由麝香、牛黃、蛇膽汁、三七、郁金、石菖蒲、黃苓、黃連、
黃柏、白花蛇舌草、甘草等組成。具有清熱化濕解毒,活血化瘀散結等作
用。可用于急、慢性肝炎。
推薦意見14:茵桅黃顆粒(口服液)適用于肝膽濕熱型CHB,有較好的
保肝退黃作用。(證據級別:I;推薦強度:A)
推薦意見15:苦黃顆粒(注射液)適用于肝膽濕熱型CHB,有較好的保
肝退黃作用。(證據級別:H;推薦強度:C)
推薦意見16:克痛膠囊適用于濕熱內蘊、瘀血阻絡型CHB,有一定的保
肝及抗纖維化作用。(證據級別:I;推薦強度:B)
(3)肝腎陰虛證
治法:滋補肝腎。
推薦方藥:一貫煎加減。由當歸、北沙參、麥冬、生地黃、枸杞子、川楝
子、玄參、石斛、女貞子等組成。(證據級別:I;推薦強度:A)
中成藥:
杞菊地黃丸。由枸杞子、菊花、熟地黃、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、
澤瀉組成。功能主治滋腎養肝,用于肝腎陰虧、眩暈耳鳴、羞明畏光、迎
風流淚、視物昏花。杞菊地黃丸適用于肝腎陰虛型慢性乙型肝炎,具有較
好抗HBV和肝纖維化作用。
推薦意見17:杞菊地黃丸適用于肝腎陰虛型CHB,具有較好的抗HBV和
肝纖維化作用。(證據級別:I;推薦強度:B)
(4)瘀血阻絡證
治法:活血通絡。
推薦方藥:膈下逐瘀湯加減。藥物組成:五靈脂、當歸、川甘、桃仁、丹
皮、赤芍、烏藥、元胡、甘草、香附、紅花、枳殼等。(證據級別:I;
推薦強度:A)
該證型患者主要見于明顯肝纖維化或者肝硬化患者,可參見抗肝纖維化部
分藥物選擇應用。
(5)脾腎不足證
治法:健脾補腎。
推薦方藥:金匱腎氣丸合四君子湯加減。藥物組成:黨參、白術、制附子、
桂枝、干姜、菟絲子、茯苓、黃黃、熟地黃、山藥、丹皮、山萸肉、澤瀉
等。(證據級別:V;推薦強度:E)
中成藥:四神丸。由肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸、大棗組成。功能
主治溫腎散寒,澀腸止瀉。用于腎陽不足所致的泄瀉,癥見腸鳴腹脹、五
更;唐瀉、食少不化、久瀉不止、面黃肢冷。(證據級別:V;推薦強度:E)
4.4中醫特色療法
CHB患者常伴有脅痛、腹脹、乏力、納差、睡眠差等癥狀,對患者辨證施
護
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