慢性乙型肝炎中西醫結合診療專家共識2024

中西醫結合診治慢性乙型肝炎（CHB）具有悠久的歷史和確切的療效，為

進一步促進我國中西醫結合防治CHB診療方案的規范化，參考已公開發

表的CHB指南、專家共識以及最新研究成果，本專家共識從"CHB的流行

病學現狀、發病機制與病因病機、中西醫結合診斷與辨證分型、中西醫結

合治療及專家推薦意見〃等方面進行了全面系統的編寫。與以往發表的指南

或共識相比，本專家共識更加突出了中西醫結合的診治原則。同時，遵照

循證醫學的原則，總結近十年中醫藥、中西醫結合治療CHB的臨床研究

成果，形成《慢性乙型肝炎中西醫結合診療專家共識》，供中醫藥、中西

醫結合防治CHB的臨床醫師參考。

本專家共識按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文

件的結構和起草規則》起草。在參考既往已公開發表的CHB指南、專家

共識及文獻調研的基礎上，總結臨床一線經驗，堅持中西醫結合診治原則，

細化和優化診療方案。本專家共識將根據國內外有關慢性乙型肝炎中西醫

結合診療進展進行不斷更新和完善。

本專家共識證據評價分級和推薦等級按照《ZYYXH/T中華人民共和國中

醫藥行業標準?中醫臨床診療指南編制通則》（送審稿）提出的〃中醫文獻依

據分級標準〃和〃證據分級及推薦強度參考依據〃實施。證據級別分為I、n、

m.IV.V五個級別，推薦等級分為A、B、C、D、E五個級別（表1\

1流行病學

乙型肝炎病毒（HBV）屬嗜肝DNA病毒科,目前HBV至少有9種基因

型（A型?I型），我國以B基因型和C基因型為主。HBV感染呈世界性

流行,據世界衛生組織（WHO）報道,2019年全球一般人群HBsAg流

行率為3.8%,約有150萬新發HBV感染者，2.96億慢性感染者，82萬

人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝細胞癌（HCC）等相關疾病。

2014年中國疾病預防控制中心調查結果顯示，我國1~29歲人群的

HBsAg陽性率為2.94%,5歲以下兒童為0.32%。根據國際流行病學合

作組織推算，2016年我國一般人群HBsAg流行率為6.1%，慢性HBV

感染者約為8600萬例。HBV主要經母嬰、血液（包括皮膚和黏膜微小

創傷前性接觸傳播。在我國以母嬰傳播為主，占新發感染的40%?50%。

成人主要經血液和，的妾觸傳播。接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有

效的方法。

2發病機制和病因病機

CHB的發病機制較為復雜，迄今尚未完全闡明。HBV不直接破壞肝細胞，

病毒引起的免疫應答是導致肝細胞損傷及炎癥壞死的主要機制，而炎癥壞

死持續存在或反復出現是CHB進展為肝硬化甚至HCC的重要因素。非特

異性（固有）免疫應答在HBV感染初期發揮重要作用，并啟動后續特異

性（適應性）免疫應答。HBV特異性免疫應答在清除HBV中起主要作用。

慢性感染時，HBV特異性T淋巴細胞易凋亡，增殖能力和產生細胞因子能

力均顯著降低，從而形成功能耗竭,這可能是導致HBV持續感染的機制

之一。目前認為，HBsAg特異性細胞毒性T淋巴細胞數量缺乏和/或功能

不足，是導致慢性HBV感染者發生免疫耐受或免疫應答不充分的重要原

因。

中醫學認為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內侵，常因外感、情志、飲食、

勞倦而誘發。其病機特點是濕熱蘊積肝膽，肝絡失和，膽失疏泄，則見肝

膽濕熱證；肝失條達，氣機不暢，阻于脅絡，肝氣郁結則疏泄不利，脾氣

亦因之運化失職，則見肝郁脾虛證；肝郁日久，氣滯血瘀，或陰傷血滯,

脈絡瘀阻，則見瘀血阻絡證；肝臟久病及腎，損傷肝腎之陰，則見肝腎陰

虛證；肝失疏泄，橫逆犯脾，脾氣虛弱，久病耗損脾腎之陽氣，導致牌腎

不足或脾腎陽虛證。本病的病位主要在肝，常多涉及脾、腎兩臟及膽、胃、

三焦等腑。病性屬本虛標實，虛實夾雜。由于本病的病因、病機、病位、

病性復雜多變，病情纏綿難愈，治療重點在于正確處理扶正與祛邪，調整

陰陽、氣血、臟腑功能平衡，延緩和減少'瘠痕〃〃鼓脹〃〃血證〃等發生。

3中西醫結合診斷與辨證分型

3.1西醫診斷標準

西醫診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》相關內容制定。HBV

(1)肝郁脾虛證

證候特征：脅肋脹痛，身倦乏力，情志抑郁，善太息，伴有食少納呆，院

腹脹痛、大便稀濾。舌淡有齒痕，苔白，脈沉、弦。

主癥：①脅肋脹痛；②身倦乏力。

次癥：①腹脹便濾;②食少納呆；③舌淡有齒痕。

(2)肝膽濕熱證

證候特征：脅脹痛熱，伴有身熱不揚，納呆嘔惡，厭油膩，口黏口苦，大

便黏滯穢臭，尿黃，或身目發黃。舌紅，舌苔黃膩，脈弦數或弦滑數。

主癥：①脅脹痛熱；②舌紅苔黃膩。

次癥：①納呆嘔惡，厭油膩；②大便黏滯穢臭；③尿黃；④身目發黃。

(3)肝腎陰虛證

證候特征：脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，兩目干澀，口燥咽干，失眠

多夢，或五心煩熱。舌紅或有裂紋，少苔或無苔，脈細數。

主癥：①脅肋隱痛；②腰膝酸軟；③舌紅少苔，脈細數。

次癥：①失眠多夢；②五心煩熱。

(4)瘀血阻絡證

證候特征：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，入夜更甚，面色晦暗，或見赤縷

紅絲，口干不欲飲，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

主癥：①脅肋刺痛；②舌質紫暗或有瘀斑。

次癥：①面色晦暗，或見赤縷紅絲；②口干不欲飲；③脈弦澀。

(5)脾腎不足證

證候特征：脅肋隱痛，畏寒肢冷，面色無華，困倦乏力，食少皖痞，腹脹

便演，或伴下肢浮腫。舌質暗淡，有齒痕，苔白滑，脈沉細無力。

主癥：①脅肋隱痛；②困倦乏力；③畏寒肢冷；④舌質暗淡，有齒痕。

次癥：①腹脹便濾；②食少月完痞；③脈沉細無力；④下肢浮腫。

推薦意見1:CHB最常見的中醫證型是肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝腎陰

虛證、瘀血阻絡證、睥腎不足證。但臨床需注意兼證或合證，上述證型如

出現兼雜，可根據臨床表現辨證為復合證型。（證據級別：IV;推薦強度：

D）

4中西醫結合治療

參照《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，CHB診斷明確后,符合抗

病毒指征者應及時啟動抗病毒治療，同時動態病情監測與隨訪觀察抗病毒

治療的療效、用藥依從性、耐藥情況和不良反應，以及肝硬化、HCC及慢

加急性肝衰竭發生。此外，還可以根據患者情況選擇抗炎保肝、抗纖維化、

調節免疫等治療。中醫治療上以疏肝健脾、清熱利濕、養陰活血等為基本

治法。中西醫結合治療是我國治療CHB的特色和優勢，具體表現為改善

臨床癥狀，增強機體免疫力，提高CHB患者HBeAg和HBsAg清除率,

降低肝硬簡口HCC發生率。

推薦意見2:中西醫結合治療是我國CHB的特色治療手段，兩者優勢互補

可提高臨床療效。（證據級別：I；推薦強度：A）

4.1抗病毒治療

抗病毒治療是CHB患者最重要的治療措施，具體方案參照中華醫學會肝

病學分會、感染病學分會發布的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版以

對于部分適合條件的患者，應追求臨床治愈（亦稱功能性治愈X此外，

研究表明中成藥如葉下珠制劑、苦參素制劑等中藥制劑具有一定的抑制

HBV復制的作用，喳床也可酌情使用。

4.2辨病治療

抗病毒治療是慢性HBV感染者最重要的治療措施，在抗病毒基礎上還可

以根據病程的不同階段聯合應用抗炎、保肝、調節免疫、抗肝纖維化等綜

合治療。

4.2.1抗炎、抗氧化、保肝治療

HBV感染后導致肝細胞炎癥壞死是疾病進展的重要病理生理過程，炎癥促

進纖維化，抗炎保肝治療也是阻斷肝纖維化發生發展的重要措施之一。甘

草酸制劑、水飛薊素制劑、多烯磷脂酰膽堿和雙環醇等具有抗炎、抗氧化

和保護肝細胞等作用，有望減輕肝臟炎癥損傷。對肝組織炎癥明顯或ALT

水平明顯升高的患者，可以酌情使用，但不宜多種聯合。

中成藥：護肝片，由柴胡、茵陳、板藍根、五味子、豬膽粉、綠豆組成,

具有降低轉氨酶作用，可用于慢性肝炎及早期肝硬化。研究表明恩替卡韋

聯合護肝片能夠提高CHB患者HBVDNA陰轉率，顯著改善肝功能,同

時可顯著改善老年CHB患者內皮功能，減輕肝纖維化。健肝樂顆粒，由

白芍、甘草組成，可用于治療急、慢性病毒性肝炎等。研究表明健肝樂顆

粒聯合恩替卡韋治療CHB6個月可顯著降低ALT、AST水平，并改善肝

組織炎癥活動度和纖維化程度。六味五靈片，由五味子、女貞子、連翹、

莪術、苣莢菜、靈芝泡子粉組成，能夠治療伴有ALT或AST升高的CHB,

發揮保護肝臟、降低ALT和AST的作用。五酯膠囊,由五味子提取物制

成的膠囊，可用于慢性、遷延性肝炎ALT升高者。有研究顯示替諾福韋酯

聯合五酯膠囊降低ALT、AST和膽紅素水平的療效顯著優于單獨替諾福韋

酯治療。此外，CHB合并脂肪肝不利于患者炎癥和肝纖維化改善，有數據

表明25%~30%的CHB患者合并脂肪肝,可能進一步增加代謝綜合征和

心血管死亡風險。CHB合并脂肪肝患者可選用化滯柔肝顆粒，具有調脂、

改善肝功能、降低肝脂肪化程度功能。

推薦意見3:護肝片（證據級別：I；推薦強度：A）及健肝樂顆粒、六

味五靈片、五酯膠囊（證據級別：I；推薦強度：B）均適用于治療ALT

或AST升高的CHB,具有較好的保肝降酶作用。

推薦意見4:化滯柔肝顆粒適用于CHB合并脂肪肝患者，具有較好的調脂

保肝作用。（證據級別：工；推薦強度：B）

4.2.2調節免疫

CHB患者體內往往存在細胞免疫功能低下和體液免疫功能亢進，機體處于

免疫調節紊亂態。目前應用于CHB的免疫調節藥物主要有豬苓多糖、胸

腺肽&等。研究顯示豬苓多糖膠囊或胸腺肽cd聯合抗病毒藥治療較單用

抗病毒藥可以顯著抑制CHB患者病毒復制，提高HBeAg陰轉率，且安全

性較高。但免疫調節藥作用的確切機制目前還不明確，乙型肝炎免疫治療

的方案尚不成熟,其療效與方案仍有待進一步研究。

推薦意見5:豬苓多糖膠囊、胸腺肽"I具有一定的免疫調節功能，對提高

HBeAg陰轉率有一定作用。（證據級別：I；推薦強度：B）

4.2.3抗肝纖維化

目前尚無明確可用于臨床的抗肝纖維化化學或生物藥物，而中醫藥在該領

域有明確的優勢，已有多個抗肝纖維化的中成藥如復方鱉甲軟肝片、扶正

化瘀膠囊（片1安絡化纖丸等，在動物實驗和臨床研究中均顯示一定的

抗肝纖維化作用。另外，有研究顯示鱉甲煎丸、大黃鹿蟲丸也有較好的抗

肝纖維化作用。臨床用藥參考中國中西醫結合學會肝病專業委員會發布的

《肝纖維化中西醫結合診療指南》對明顯纖維化或肝硬化患者可以酌情選

用。

推薦意見6:復方鱉甲軟肝片適用于瘀血阻絡、氣血虧虛CHB及其肝纖維

化、肝硬化，具有較好的抗肝纖維化作用。（證據級別：I；推薦強度：A）

推薦意見7:扶正化瘀膠囊（片）適用于瘀血阻絡、肝腎不足CHB肝纖維

化患者，具有較好的抗肝纖維化作用。（證據級別：I；推薦強度：A）

推薦意見8安絡化纖丸適用于肝脾兩虛、瘀熱互結CHB及其肝硬化患者,

具有較好的抗肝纖維化作用。（證據級別：I；推薦強度：A）

推薦意見9:鱉甲煎丸適用于氣滯血瘀型CHB及其肝纖維化、肝硬化，有

較好的抗肝纖維化作用。（證據級別：I；推薦強度：A）

推薦意見10:大黃蜃蟲丸適用于瘀血內停所致CHB及其肝纖維化、肝硬

化,有一定的抗肝纖維化作用。（證據級別：n;推薦強度：C）

4.3中醫辨證治療

本共識根據CHB不同階段的臨床特點，明確患者的主癥、次癥，確定本

病不同階段的主要病機，根據主要病機、主癥、次癥確定治法，予以遣方

用藥及辨證加減。

（1）肝?脾虛證

治法：疏肝健脾。

推薦方藥：逍遙散或柴胡疏肝散加減。藥物組成：北柴胡、當歸、白芍、

白術、茯苓、薄荷、甘草等。（證據級別：I；推薦強度：A）

中成藥：

①肝爽顆粒。由黨參、柴胡（醋制1白芍、當歸、茯苓、白術（炒、枳

殼（炒）、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃仁、鱉甲（燙）組成。功能

主治：疏肝健脾，清熱散瘀，保肝護肝，軟堅散結。用于急、慢性肝炎,

肝硬化，肝功能損害。

②肝康寧片。由白花蛇舌草、虎杖、垂盆草、柴胡、人參、白術、丹參、

三七、郁金、土木香、五味子、甘草組成。功能主治清熱解毒，活血疏肝，

健脾祛濕。用于急慢性肝炎，濕熱疫毒蘊結、肝郁脾虛證候所見脅痛腹脹、

口苦納呆、惡心、厭油、黃疸日久不退或反復出現，小便發黃、大便偏干

或黏滯不爽、神疲乏力等癥。

③五靈膠囊。由柴胡、靈芝、丹參、五味子組成。功能主治疏肝健脾活血，

用于慢性乙型肝炎肝?脾虛挾瘀癥，癥見納呆、腹脹曖氣、脅肋脹痛、疲

乏無力等。

推薦意見11:肝爽顆粒適用于肝郁脾虛型CHB,具有較好的保肝降酶作

用。（證據級別：I；推薦強度：A）

推薦意見12:肝康寧片適用于濕熱蘊結、肝郁脾虛型相兼出現的CHB,

具有較好的改善肝功能及提高機體免疫力作用。（證據級別：I；推薦強

度：B）

推薦意見13五靈膠囊適用于CHB肝郁脾虛灰瘀證具有保肝降酶作用，

改善患者納呆、腹脹曖氣、脅肋脹痛、疲乏無力等癥狀。（證據級別：I；

推薦強度：A）

（2）肝膽濕熱證

治法：清熱利濕解毒。

推薦方藥：茵陳蒿湯或甘露消毒丹加減。藥物組成：茵陳、桅子、大黃、

滑石、黃苓、虎杖、連翹、甘草、郁金、車前子等。（證據級別：I；推

薦強度：B）

中成藥：

①茵桅黃顆粒（口服液\由茵陳提取物、據子提取物、黃苓昔、金銀花

提取物組成。該藥主要功能為清熱解毒、利濕退黃，有退黃疸和降低谷丙

轉氨酶的作用。用于濕熱毒邪內蘊所致急、慢性肝炎和重癥肝炎。

②苦黃顆粒（注射液\由茵陳、柴胡、大青葉、大黃、苦參組成。具有

清熱利濕，疏肝退黃作用。用于濕熱內蘊引起的病毒性肝炎的退黃治療。

③克鹿膠囊。由麝香、牛黃、蛇膽汁、三七、郁金、石菖蒲、黃苓、黃連、

黃柏、白花蛇舌草、甘草等組成。具有清熱化濕解毒,活血化瘀散結等作

用。可用于急、慢性肝炎。

推薦意見14:茵桅黃顆粒（口服液）適用于肝膽濕熱型CHB,有較好的

保肝退黃作用。（證據級別：I；推薦強度：A）

推薦意見15:苦黃顆粒（注射液）適用于肝膽濕熱型CHB,有較好的保

肝退黃作用。（證據級別：H;推薦強度：C）

推薦意見16:克痛膠囊適用于濕熱內蘊、瘀血阻絡型CHB,有一定的保

肝及抗纖維化作用。（證據級別：I；推薦強度：B）

（3）肝腎陰虛證

治法：滋補肝腎。

推薦方藥：一貫煎加減。由當歸、北沙參、麥冬、生地黃、枸杞子、川楝

子、玄參、石斛、女貞子等組成。（證據級別：I；推薦強度：A）

中成藥:

杞菊地黃丸。由枸杞子、菊花、熟地黃、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、

澤瀉組成。功能主治滋腎養肝，用于肝腎陰虧、眩暈耳鳴、羞明畏光、迎

風流淚、視物昏花。杞菊地黃丸適用于肝腎陰虛型慢性乙型肝炎，具有較

好抗HBV和肝纖維化作用。

推薦意見17:杞菊地黃丸適用于肝腎陰虛型CHB,具有較好的抗HBV和

肝纖維化作用。(證據級別：I；推薦強度：B)

(4)瘀血阻絡證

治法：活血通絡。

推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。藥物組成：五靈脂、當歸、川甘、桃仁、丹

皮、赤芍、烏藥、元胡、甘草、香附、紅花、枳殼等。(證據級別：I；

推薦強度：A)

該證型患者主要見于明顯肝纖維化或者肝硬化患者，可參見抗肝纖維化部

分藥物選擇應用。

(5)脾腎不足證

治法：健脾補腎。

推薦方藥：金匱腎氣丸合四君子湯加減。藥物組成：黨參、白術、制附子、

桂枝、干姜、菟絲子、茯苓、黃黃、熟地黃、山藥、丹皮、山萸肉、澤瀉

等。（證據級別：V;推薦強度：E）

中成藥：四神丸。由肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸、大棗組成。功能

主治溫腎散寒，澀腸止瀉。用于腎陽不足所致的泄瀉，癥見腸鳴腹脹、五

更;唐瀉、食少不化、久瀉不止、面黃肢冷。（證據級別：V;推薦強度：E）

4.4中醫特色療法

CHB患者常伴有脅痛、腹脹、乏力、納差、睡眠差等癥狀，對患者辨證施

護