慢性心力衰竭藥物治療的新進展(全文)

慢性心力衰竭治療在近20年來已發生重大轉變，心衰的治療目標不

僅是改善癥狀，提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和

延緩心肌重構的發展。血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、

B受體阻滯劑、醛固酮抑制劑是用于慢性心力衰竭治療的“金三角”藥物。

近年來臨床上已進行或即將開展一些心衰新型藥物針對慢性心力衰竭的

治療研究。

2018中國心力衰竭診斷和治療指南明確提出射血分數降低的心衰

(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)、射血分數中

間值的心衰(heartfailurewithmid-rangeejectionfraction,

HFmrEF)、射血分數保留的心衰(heartfailurewithpreservedejection

fraction,HFpEF)的診斷標準。HFmrEF為心衰分類中新增的一類，近

期研究顯示HFmrEF占心衰患者中的10%~20%,在病因學、臨床特點、

影像學表現、合并癥、治療與預后等方面介于HFrEF與HFpEF之間，血

管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,

ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensinreceptorantagonists,

ARB)、0受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrEF患者的預后。

心衰作為各種心臟病發展的嚴重階段，已經成為本世紀影響人類健康

的最重要的心血管疾病。流行病學資料顯示，目前全球心衰患者的數量已

高達2250萬，且5年存活率比常見的實體惡性腫瘤還要低。中國心力衰

竭患者注冊登記研究(China-HF)顯示，中國心力衰竭患者的年齡低于歐

美及日本等發達國家(平均年齡＞70歲)[2]。探索治療心衰的新的路徑和方

法是目前醫學界所面臨的重大課題和挑戰。

近20年來，針對慢性心衰的治療已有重大的轉變：從旨在改善短期

血液動力學狀態轉變為長期的修復性策略，從采用強心、利尿、擴血管藥

物轉變為神經內分泌抑制劑，并積極應用非藥物的器械治療。心衰的治療

目標不僅是改善癥狀，提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，

防止和延緩心肌重構的發展，從而降低心衰的病死率和住院率，改善患者

生存率⑶。

近年來臨床上已進行或即將開展一些心衰新型藥物針對慢性心力衰

竭的治療研究。其中以ARB-腦啡鈉肽抑制劑LCZ696最為矚目。

1、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptor-

neprilysininhibitor,ARNI):基于PARADIGM-HF試驗,與依那普利

相比，ARNI使主要復合終點(心血管死亡和心衰住院)風險降低了20%,

包括使心源性猝死減少20%。新指南建議經ACEI/ARB、0受體阻滯劑等

治療后,NYHAII-HI級，仍有癥狀的HFrEF患者，推薦用ARNI代替

ACEI/ARB(I.B),以進一步減少心衰的發病率及死亡率。

2、伊伐布雷定：是心臟竇房結起搏電流(If)通道的選擇性抑制劑，會

表現出明顯的劑量依賴性的抑制If電流，有效減慢心率。并且，因心率

減慢，心臟舒張期明顯延長，使得冠脈血流量顯著增加，可產生顯著的改

善心肌供血的效果。曾有文獻報道，心衰患者心率與心衰患者1年的死亡

率存在明顯正相關，早期對心室率進行控制，能夠顯著降低心衰患者死亡

率。指南推薦NYHAII-III級、LVEFW35%的竇性心律患者，合并一下情

況加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEI/ARB/ARNI.0受體阻滯劑、醛固

酮受體拮抗劑，等治療后邛受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量,

心率仍“0次/分(Ha,B);(2)心率“0次/分，對0受體阻滯劑禁忌或不

能耐受者(Ha,C)。

3、人重組腦鈉肽(rhBNP):如奈西立肽,能與血管平滑月斷口內皮細

胞上的鳥苗酸環化酶受體結合，增加細胞內的cGMP的含量，cGMP作為

第二信使使動靜脈擴張。研究顯示，奈西立肽能使內皮素I或a-腎上腺

素受體激動劑處理的離體人動脈和靜脈舒張。在人體，奈西立肽能劑量依

賴性降低心衰患者肺毛細血管嵌楔壓和動脈壓力，降低心臟的前后負荷，

同時具有一定的促曲內排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統

和交感神經系統的作用。尤其對急性心衰患者可明顯改善患者血流動力學

和呼吸困難的相關癥狀。