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文檔簡介
螞蟻垂傷診療規范
螞蟻(Ant)是一種常見的昆蟲,隸屬于昆蟲綱,膜翅目,蟻科。
是地球上分布最廣泛、種類和數量最多的社會性昆蟲,螞蟻在全世界
達16000種以上,我國約有2000多種,常見的有600多種。生活中
常見的有工蟻、小黃家蟻、劍顆臭家蟻、伊氏臭蟻、大頭蟻、黑蟻及
火蟻等。螞蟻常在路邊、草叢、墻角及墻縫中筑巢。在我國南方省份
螞蟻物種較豐富,而北方及西北干旱地區等省份物種較少。根據螞蟻
種類的不同,毒液成分及含量表現出復雜、多樣,但主要含有多肽及
蛋白質、生物堿、蟻酸及生物胺等有毒物質。據不完全統計,隨著地
球變暖及人類活動的增加,全球每年被螞蟻蟄傷后就診的人數達數百
萬,輕者引起局部腫痛,重者可引起過敏性休克,甚至個別病情嚴重
者可引起死亡等。為更好地指導螞蟻蟄傷患者的診療工作,提高救治
水平及減少死亡,保障醫療質量和安全,制定本現范C
一、流行病學
螞蟻廣泛分布于全世界,主要分布于熱帶及亞熱帶地區,在我國
分布范圍也甚廣,全國各地都有,但主要分布在海南、廣西、云南、
廣東及福建等地區,在我國螞蟻童傷主要集中在每年的4?10月份,
白天及傍晚均可發生,常見于戶外勞作或
納涼時,個別也發生在家中。據不完全統計,被螞蟻蟄傷后約
15%會產生局部嚴重反應,2%會產生嚴重系統性反應,普通螞蟻董傷
后,癥狀輕,預后良好,但是火蟻螯傷后病情較重,極個別可引起死
亡等。
二、發病機制
通常螞蟻以大顆咬住人的皮膚,用其蜚針將毒囊中大量的毒液注
入皮膚,致使人體發生中毒和(或)過敏反應。螞蟻毒液是復雜的生
物毒性化學混合物,其主要活性包括溶細胞性、溶血性、過敏性、麻
痹性及促炎性等,毒液中多肽及蛋白質類毒素主要起細胞毒性、神經
毒性及過敏反應,線性肽具有細胞溶解和溶血作用,神經毒性肽主要
作用于離子通道,阻斷突觸傳遞而引起弛緩性麻痹,導致周圍性呼吸
衰竭,引起缺氧性腦病、肺部感染及循環衰竭等,多肽是主要的過敏
原,引發IgE介導的速發型過敏反應,磷脂酶作為主要蛋白質毒素之
一能引起神經毒性、血小板活化、過敏反應、溶血和組織損傷;毒性
生物堿會促使肥大細胞釋放組胺和血管活性胺類物質,引起溶血及細
胞、組織壞死,火蟻毒液含有大量的疏水性哌咤類生物堿,短時間內
對人體產生強烈的作用,引起燒灼感、水腫、膿皰、溶血及壞死等;
蟻酸具有強烈的細胞毒作用,使細胞內外滲透壓失衡,導致細胞溶解
破裂;過多的生物胺使全身毛細血管擴張、血管容積增大、血管通透
性增加,使有效循環血量銳減,引起頭暈、惡心、心悸、血壓下降等。
目前國內外對螞蟻
106致病機制研究的不充分,尚未完全闡明其具體機制,總之,
螞蟻螯傷后的中毒效應是多種毒素共同作用的結果,不同種類螞蟻引
起的中毒機制也不同。
三、臨床表現
(一)局部癥狀。
1.風團和紅暈:大多數被螞蟻蟄傷的患者在傷處皮膚迅速出現瘙
癢、疼痛、紅腫及風團樣皮疹,一處或多處蜜傷處可見針尖樣皮損。
2.水皰或膿皰:最初24小時內,蟄傷處或其周邊可形成水皰或
膿皰(見圖1),在24小時左右達到最大,可持續1周或更長時間,
若未規范處理可繼發創面感染。
3.大面積局部反應:部分患者螞蟻童傷部位周圍皮膚可出現大面
積紅斑,腫脹明顯,伴發大片水皰或膿皰。
圖1水皰或膿皰
(二)全身癥狀。
大多數可在蟄傷后數分鐘發生,輕者可表現為全身瘙癢,風團樣
皮疹(見圖2)或皮下散在性和彌漫性紅斑。重者出現頭暈、乏力、
煩躁不安、一過性昏迷及抽搐等腦缺氧和腦水腫表現。少數嚴重病例
可合并致死性心律失常,危及生命。
2.急性淺表淋巴管炎:可表現為螞蟻蜚傷處臨近淋巴結腫脹、觸
痛,傷口同側肢體索條狀紅線、硬且觸痛,可伴畏寒、發熱等全身癥
狀。
3.喉頭水腫:出現咽痛、聲嘶、喘鳴、呼吸困難等,甚至發生窒
息。
4.心律失常:可出現陣發性室上性心動過速、心房撲動及尖端扭
轉型室性心動過速等各種心律失常。
四、實驗室及其他檢查
目前無特異性輔助檢查。
(一)血常規:白細胞計數、中性粒細胞百分比可升高。
(二)腎功能:尿素氮(BUN)、肌酎(Cr)等可升高。
(三)肝功能:天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移
酶(ALT)等可輕度升高。
(四)心肌酶譜:肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁
酸脫氫酶(1IBDI1)等可升高。
(五)凝血功能:凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間
(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)等可有輕微異常。
(六)電解質:低鉀、低鈉等。
(七)心電圖:可出現陣發性室上性心動過速、心房撲動及尖端
扭轉型室性心動過速等各種心律失常。
(八)彩超:若局部感染處形成膿腫,在彩超下可見混雜低回聲
團塊。
五、診斷
主要依據螞蟻蟄傷史和臨床表現進行診斷。
(一)有明確的螞蟻螯傷史:易診斷,但個別因天黑等其他原因
不能明確螞蟻蟄傷史也不能排除。
(二)典型的局部癥狀和全身表現:被蟄傷部位(一處或多處)
有瘙癢、疼痛、紅腫、皮疹及水皰等局部癥狀,童傷處可見針尖樣皮
損,部分患者表現為全身過敏反應,少數患者可發生嚴重的過敏性休
克。
六、鑒別診斷
(一)毒蛇咬傷(血液毒素類):咬傷處有牙痕1?4個點,典
型病例有兩點大而深的牙痕,被咬部位疼痛,或局部麻木,傷肢腫脹,
第2?3天時最為嚴重,其周圍可出現血皰、水皰及瘀斑等,嚴重者
出現皮下及內臟出血。該病腫脹及疼痛明顯,常伴有血小板明顯下降
及凝血功能明顯異常。治療原則是迅速破壞和清除局部毒液,減緩毒
液吸收,早期足量使用抗蛇毒血清。
(二)娛蚣蜚傷:傷口為一對小出血點,局部疼痛、紅腫,伴有
眩暈、惡心、嘔吐、發熱、心悸、澹妄、昏迷等,一般無水皰,常無
瘙癢,以傷口疼痛為主要特征,可與螞蟻蜚傷鑒別。治療原則是迅速
清除局部毒素,止痛消腫,抗過敏治療及預防破傷風。
(三)隱翅蟲皮炎:由于皮膚接觸隱翅蟲毒液所引起的急性炎癥
反應,皮損常發生在暴露部位,表現為在接觸部位出現條狀、片狀或
點簇狀水腫性紅斑,伴有燒灼疼痛感,其上逐漸出現密集的丘疹、水
皰或膿皰,可繼發表皮壞死、糜爛及結痂等,1?2周脫痂愈合,留
下暫時性色素沉著,根據隱翅蟲接觸史及皮損情況可與螞蟻重傷鑒別。
治療以局部創面弱堿性液清洗,鎮痛,止癢,抗感染及抗過敏治療為
主。
七、治療
目前國內還沒有特異性的抗毒血清。
(一)治療原則。
立即脫離螞蟻螢傷環境;迅速評估病情,盡早識別過敏性休克、
發現威脅患者生命的各種危象;積極抗過敏、抗休克及對癥治療;注
意觀察并進行及時有效的器官功能支持。
(二)抗過敏、抗休克治療。
發生危及生命的嚴重過敏,如過敏性休克時,應立即展開搶救。
腎上腺素是治療嚴重過敏的首選藥物,按0.01mg/kg體重給藥,成人
單次劑量0.3?0.5咽,14歲以下兒童單次最大劑量0.3mg。與手臂
的皮下注射或肌內注射相比,前外側大腿肌內注射起效更快。如癥狀
控制不佳,可能需要多次重復給藥;搶救過敏性休克時,應常規仰臥
位、下肢抬高、松衣扣、保持呼吸道暢通、吸氧及液體復蘇等;H1
受體拮抗劑、短效B2受體激動劑、糖皮質激素可作為嚴重過敏救治
的二線藥物使用,如支氣管痙攣、呼吸困難者,可吸入短效B2受體
激動劑;去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物可酌情使用;嚴密監
測生命體征;發生呼吸心跳驟停時立即行心肺復蘇等。輕者口服氮雷
他定、西替利嗪等抗組胺藥物或肌注苯海拉
明等。
(三)局部治療。
1.局部以弱堿性液沖洗,可使用現軟皂溶液、肥皂水、2.5%?
2.8%氨水或5%碳酸氫鈉溶液(或碳酸氫鈉注射液)沖洗。
2.螢傷局部可冷敷,減輕疼痛和腫脹。
3.局部使用含糖皮質激素的藥膏,如醋酸氟輕松乳膏、復方醋酸
地塞米松乳膏、糠酸莫米松乳膏等;也可用爐甘石洗劑、百部酊等。
4.被蟄傷后應盡量避免將水皰弄破,防止傷口繼發感染,傷口予
以消毒包扎。
5.大面積局部反應給予抗過敏處理,也可加用清熱燥濕、瀉火解
毒類中藥內服外用。
(四)并發癥治療。
1.軟組織感染前急性淺表淋巴管炎:出現軟組織感染或淺表淋巴
管炎應規范抗感染處理,軟組織感染出現膿腫可切開引流。
2.喉頭水腫:面罩吸氧,應用腎上腺素、糖皮質激素,盡早氣管
插管,必要時行環甲膜穿刺。咽喉部噴霧0.1%腎上腺素,霧化吸入
糖皮質激素,足量糖皮質激素靜脈注射,使水腫盡快消除。嚴重喉阻
塞者,發現后立即氣管切開。
3.心律失常:針對不同類型的心律失常,注意尋找誘發心律失常
的原因,選用針對性抗心律失常藥物及其他治療,積極改善心律失常。
如陣發性室上性心動過速首選腺菩或維拉帕米;心房撲動可用3受體
阻滯劑;尖端扭轉型室性心動過速靜脈注射鎂鹽等;伴有中、重度缺
鉀者,為了改善心律失常,應積極給予補鉀治療等。
(五)預防破傷風。
螞蟻董傷傷口屬于污染傷口,有感染破傷風風險,應根據《非新
生兒破傷風診療規范(2019年版)》中附件1《外傷后破傷風疫苗和
被動免疫制劑使用指南》進行正確的破傷風預防。
(六)心理干預。
螞蟻蟄傷患者出現焦慮、恐懼等心理,及時干預,可通過介紹螞
蟻蟄傷相關知識,提高患者對螞蟻蜚傷的正確認識,使患者從心理上
消除對螞蟻蜚傷的顧慮,緩解焦慮情緒,早日康復。
八、預防
(一)積極
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