老年人經濟和社會狀況評估表

社會參與評估表

0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家

務（如做飯、洗衣）或當家管理事務

1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理

分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務，但質量不

生活能力□分2

好

3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱

4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴

他人幫助

0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行

1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降

2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺

工作能力□分

忘

3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘

4分，對以往的知識或技能全部磨滅

0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌

握新環境的方位

1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單

獨來往于近街，知道現住地的名稱和方位，但不知回家路線

時間/空間定向□分2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只

能單獨在家附近行動，對現住地只知名稱，不知道方位

3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在

左鄰右舍間串門，對現住地不知名稱和方位

4分，無時間觀念；不能單獨外出

0分，知道周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱

謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼

1分，只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能

稱呼陌生人

人物定向□分

2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分

3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人

4分，只認識保護人，不辨熟人和生人

1

社會參與評估表（續）

0分，參與社會，在社會環境有一定的適應能力，待人接物恰當

1分，能適應單純環境，主動接觸人，初見面時難讓人發現智力問題，

不能理解隱喻語

社會交往能力□分2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，

容易上當受騙

3分，勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當

4分，難以與人接觸

社會參與總分□分上述5個項目得分之和

□0級，能力完好：總分0分?2分

□1級，輕度受損：總分3分?7分

社會參與分級

□2級，中度受損：總分8分?13分

□3級，重度受損：總分14分?20分

社會支持評定量表（SSRS）

（1）一個也沒有；

1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫（2）1—2個；

助的朋友—（只選一項）（3）3—5個；

（4）6個或6個以上。

（1）遠離家人，且獨居一室；

（2）住處經常變動，多數時間和陌生人住在一起;

2.近年來您_（只選項）

（3）和同學、同事或朋友住在一起：

（4）和家人住在一起。

（1）相互不交往，只是點頭之交；

（2）遇到困難可能稍微關心；

3.您與鄰居—（只選一項）

（3）有些鄰居很關心您；

（4）大多數鄰居都很關心您。

（1）相互不交往，只是點頭之交；

（2）遇到困難可能稍微關心；

4.您與同事（/以往同事）（只選一項）:

（3）有些同事很關心您；

（4）大多數同事都很關心您。

2

社會支持評定量表（SSRS）（續）

①無②極少③?般④全力支持

A.夫妻（戀人）

5.從家庭成員得到的B.父母

支持和照顧—（在C.兒女

合適的框內劃“J”）

D.兄弟姐妹

E.其他成員（如

)

嫂子

（1）無任何來源；

6.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到（2）下列來源（可選多項）：

的經濟支持或解決實際問題的幫助的來源A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.親戚；E.同

有_事；F.工作單位；G.黨團工會等官方或半官方組

織；H.宗教、社會團體等非官方組織；1.其他（請

列出）_

（1）無任何來源;

（2）下列來源（可選多項）：

7.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.親戚；E.同

的安慰和關心的來源有_事；F.工作單位；G.黨團工會等官方或半官方組

織；H.宗教、社會團體等非官方組織；I.其他（請

列出）

（1）從不向任何人訴述；

（2）只向關系極為密切的幾個人訴述；

8.您遇到煩惱時的傾訴方式_（只選一項）

（3）如果朋友主動詢問您會說出來；

（4）主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。

（1）只靠自己，不接受別人幫助；

9.您遇到煩惱時的求助方式_（只選一（2）很少請求別人幫助；

項）（3）有時請求別人幫助；

（4）有困難時經常向家人、親友、組織求援。

（1）從不參加；

10.對于團體（如黨團組織、宗教組織、（2）偶爾參加；

工會等）組織活動，您_（只選一項）（3）經常參加;

（4）主動參加并積極活動。

3

社會支持評定量表（SSRS）（續）

第1?4,8?10題，選擇1,2,3,4項分別計1,

2,3,4分；

第5題分A,B,C,D,E五項計總分，每項從“無”

到“全力支

計分原則

持”分別計1分?4分；

第6、7題分別如回答“無任何來源”則計0分,

回答“下列來