老年人能力綜合評估基本信息表

E.1評估信息表

表E.1規定了評估信息所需填寫的內容。

表E.1評估信息表

E.1.1評估編號□□□□□□□□

E.1.2評估基準日期□□□□年□□月□口日

E.13評估原因口首次評估□常規評估□即時評估□因對評估結果有疑問進行的復評□其他

E.2評估對象基本信息表

表E.2規定了評估對象所需填寫的基本信息的內容。

表E.2評估對象基本信息表

E.2.1姓名

E.2.2性別口舅口女

E.2.3出生日期□口□口年□□月口□日

E.2.4身高cm

E.2.5體重J<9

E.2.6夠口漢族匚少數民族：族

E.2.7宗教信仰口無口有

E.2.8公民身份號碼

E.2.9文化程□文盲□小學口初中口高中/技校/中?？诖髮W專科及以上口不詳

口獨居口與配偶居住口與子女居住口與父母居住□與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住口

E.2.10周主情況侈選）

與非親屬關系的人居住口養老機構

E.2.11懿狀況□未婚□已婚口喪偶口離婚□未說明

E.2.12醫療費用支付方式（口城鎮職工基本醫療保險口城鄉居民基本醫療保險口自費口公務員補助□企業補充保險

多選）口公費醫方及醫療照顧對象口醫療救助□天病保險

E.2.13經濟來源（多選）□退休金/養老金□子女補貼□親友資助□國家普惠型補貼□個人儲蓄□其他補貼

E.2.14.1蝌口無□發生過1次□發生過2次口發生過3次及以上

E.2.14.2也□無□發生過1次□發生過2次□發生過3次及以上

E.2.14近30天內照護風險

E.2.143噎食口無口發生過1次口發生過2次□發生過3次及以上

事件

E.2.14.4自殺、自傷口無□發生過1次□發生過2次□發生過3次及以上

E.2.14.5其他口無口發生過1次口發生過2次□發生過3次及以上

E.3信息提供者及聯系人信息表

表E.3規定了信息提供者及聯系人所需填寫的信息內容。

表E.3信息提供者及聯系人信息表

E3.1信息提供者的姓名

E3.2信息提供者與老年人

□本人口配偶口子女□其他親屬□雇傭照顧者□村（居）民員會工作人員□其他

的關系

E33聯系人姓名

E.3.4聯系人電話

E.4疾病診斷和用藥情況

表E.4規定了疾病診斷和用藥情況所需填寫的內容。

表E.4疾病診斷和用藥情況表

E.4.1疾病診斷（可多選）

u高血壓病口0~115u冠心病125u糖尿病E10~E14u肺炎J12~J18i幔性阻塞曲市疾病J44

。腦出血I60~162□腦梗塞163匚尿路感染（30天內）□帕金森綜合征G20~G22□慢性腎衰竭N18~N19

口肝硬化K74□消化性潰瘍K20~K31匚腫瘤C00?D48□截肢（6個月內）□骨折（3個月內）M84

□癲癇G400甲狀腺功能減退癥EC1~E03口白內障H25~H26□青光眼H40H42

口骨質疏松癥M80~82口癡呆F00~F03口其他精神和行為障礙F04~F99口其他（請補充）：注:疾病診斷

后面編碼根據ICD-10（國際疾病分類第10次修訂本）的診斷編碼號0

E.4.2用藥情況（目前長期服藥情況）

序號藥物名稱服藥方法用藥劑量用藥頻率

1

2

3

4

E.5健康相關問題

表E.5給出了老年人健康相關問題的內容。

表E.5健康相關問題

口無

□I期:皮膚完好，出現指壓不會變白的紅印

□n期:皮膚真皮層損失、暴露，出現水皰

E.5.1壓力性損傷匚山期:全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織以及邊緣內卷

匚IV期:全層皮膚、組織缺失，可見肌腱、肌肉、腱膜,以及邊緣內卷，伴隨隧道.潛行

□不可分期:全身皮膚、組織被腐肉、焦痂掩蓋，無法確認組織缺失程度，去除腐肉、焦痂才可判

斷損傷程度

口無，沒有影響日常生活功能

E.5.2關節活動度匚是，影響日常生活功能，部位

口無法判斷

□無口擦傷口燒燙傷口術后傷口匚糖尿病足潰瘍。血管性潰瘍

E.5.3傷口情況何多選）

口其他傷口

E.5.4特殊護理情況何多口無匚胃管口尿管口氣管切開口胃/腸/膀胱造瘦口無創呼吸機

選）口透析u其他

E.5.5疼痛感

口無疼痛□輕度疼痛口中度疼痛（尚可忍受的程度）

注:通過表情反應和詢問來

匚重度疼痛（無法忍受的程度）□不知道或無法判斷

判斷.

LJ無缺損

E.5.6牙齒缺失情況（可多匚牙體缺米（如槌齒、楔狀缺損）

選）□牙列缺損:。非對位牙缺失。單側對位牙缺失。雙側對位牙缺失

□牙列缺失:。上頜牙缺失。下頜牙缺失。全口牙缺失

E.5.7義齒佩戴情況何多

口無義齒口固定義齒口可摘局部義齒口可摘全/半口義齒

選）

口無

匚抱怨吞咽困難或吞咽時會疼痛

E.5.8吞咽困難的情形和匚吃東西或喝水的時出現咳嗽或嗆咳

癥狀何多選）匚用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物

口當喝或吃流質或固體的食物M,食物會從嘴角邊流失

口有流口水的情況

E.5.9營養不良:體質:酸

（BMI）低于正常值

口無口有

注BMI=體重（kg）/身高

（m）］20

E510清理呼吸道無效口無口有

E.5.11懿口無口有

E.5.12其他（請補充）:

附錄F

（規范性）

老年人能力綜合評估報告

F.1基本信息

E1.1評估編號□□□□□□□□

F.1.2評估基準日期□□□□年□□月□□日

F13評估原因門首次評估n常規評估c即時評估n因對評估結果有疑問進行的直評n其他

F.1.4姓名

F.1.5修!J□男□女

F.1.6出生日期□□□□年□□月□□日

F.1.7公民身份號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□a

F.2老年人身體能力評估結果

F.2.1.1自理能力得分：F.2.1.2獸出運動能力得分：

F.2.1一級指標分級F.2.13精神狀態得分：F.2.1.4感知覺與社會參與得分：

F.2.1.5工具性日常生活活動能力得分：

F.2.2初步等級得分

F.3老年人綜合能力

口能力完好口無認知功能減退輕度

□輕度失能□非常輕微的認知功能減退

□中度失能口輕度認知功能減退

F.3.1老年人綜合能力初步等

□重度失能口中度認知功能減退

級

□完全失能口重度認知功能減退

門嚴重認知功能減退

□極嚴重認知功能減退

依據附錄E中表E.5的E511"昏迷"、表E.4的E41"疾病診斷”和表E.2的E214"近30天內

照護風險事件"確定是否存在以下導致能力等級變更的項目：

□處于昏迷狀態者，直接評定為能力完全喪失（完全失能）

F.3.2能力等級變更依據口確診為癡呆（F00~F03）、精神科專科醫生診斷的其他精神和行為障礙疾?。‵04~F99），經失智

功能減退程度評定進行分級。

口近30天內發生過2次及以上照護風險事件（如跌倒、噎食、自殺、自傷、走失等），在原有能

力級另比提高一個等級

綜合F3.1"老年人能力初步等級”和F.3.2"能力等級變更依據”的