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文檔簡(jiǎn)介
老年人能力綜合評(píng)估基本信息表
E.1評(píng)估信息表
表E.1規(guī)定了評(píng)估信息所需填寫(xiě)的內(nèi)容。
表E.1評(píng)估信息表
E.1.1評(píng)估編號(hào)□□□□□□□□
E.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期□□□□年□□月□口日
E.13評(píng)估原因口首次評(píng)估□常規(guī)評(píng)估□即時(shí)評(píng)估□因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)□其他
E.2評(píng)估對(duì)象基本信息表
表E.2規(guī)定了評(píng)估對(duì)象所需填寫(xiě)的基本信息的內(nèi)容。
表E.2評(píng)估對(duì)象基本信息表
E.2.1姓名
E.2.2性別口舅口女
E.2.3出生日期□口□口年□□月口□日
E.2.4身高cm
E.2.5體重J<9
E.2.6夠口漢族匚少數(shù)民族:族
E.2.7宗教信仰口無(wú)口有
E.2.8公民身份號(hào)碼
E.2.9文化程□文盲□小學(xué)口初中口高中/技校/中專(zhuān)口大學(xué)專(zhuān)科及以上口不詳
口獨(dú)居口與配偶居住口與子女居住口與父母居住□與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住口
E.2.10周主情況侈選)
與非親屬關(guān)系的人居住口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
E.2.11懿狀況□未婚□已婚口喪偶口離婚□未說(shuō)明
E.2.12醫(yī)療費(fèi)用支付方式(口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口公務(wù)員補(bǔ)助□企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)
多選)口公費(fèi)醫(yī)方及醫(yī)療照顧對(duì)象口醫(yī)療救助□天病保險(xiǎn)
E.2.13經(jīng)濟(jì)來(lái)源(多選)□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□國(guó)家普惠型補(bǔ)貼□個(gè)人儲(chǔ)蓄□其他補(bǔ)貼
E.2.14.1蝌口無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上
E.2.14.2也□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上
E.2.14近30天內(nèi)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)
E.2.143噎食口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上
事件
E.2.14.4自殺、自傷口無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上
E.2.14.5其他口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上
E.3信息提供者及聯(lián)系人信息表
表E.3規(guī)定了信息提供者及聯(lián)系人所需填寫(xiě)的信息內(nèi)容。
表E.3信息提供者及聯(lián)系人信息表
E3.1信息提供者的姓名
E3.2信息提供者與老年人
□本人口配偶口子女□其他親屬□雇傭照顧者□村(居)民員會(huì)工作人員□其他
的關(guān)系
E33聯(lián)系人姓名
E.3.4聯(lián)系人電話(huà)
E.4疾病診斷和用藥情況
表E.4規(guī)定了疾病診斷和用藥情況所需填寫(xiě)的內(nèi)容。
表E.4疾病診斷和用藥情況表
E.4.1疾病診斷(可多選)
u高血壓病口0~115u冠心病125u糖尿病E10~E14u肺炎J12~J18i幔性阻塞曲市疾病J44
。腦出血I60~162□腦梗塞163匚尿路感染(30天內(nèi))□帕金森綜合征G20~G22□慢性腎衰竭N18~N19
口肝硬化K74□消化性潰瘍K20~K31匚腫瘤C00?D48□截肢(6個(gè)月內(nèi))□骨折(3個(gè)月內(nèi))M84
□癲癇G400甲狀腺功能減退癥EC1~E03口白內(nèi)障H25~H26□青光眼H40H42
口骨質(zhì)疏松癥M80~82口癡呆F00~F03口其他精神和行為障礙F04~F99口其他(請(qǐng)補(bǔ)充):注:疾病診斷
后面編碼根據(jù)ICD-10(國(guó)際疾病分類(lèi)第10次修訂本)的診斷編碼號(hào)0
E.4.2用藥情況(目前長(zhǎng)期服藥情況)
序號(hào)藥物名稱(chēng)服藥方法用藥劑量用藥頻率
1
2
3
4
E.5健康相關(guān)問(wèn)題
表E.5給出了老年人健康相關(guān)問(wèn)題的內(nèi)容。
表E.5健康相關(guān)問(wèn)題
口無(wú)
□I期:皮膚完好,出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印
□n期:皮膚真皮層損失、暴露,出現(xiàn)水皰
E.5.1壓力性損傷匚山期:全層皮膚缺失,可見(jiàn)脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷
匚IV期:全層皮膚、組織缺失,可見(jiàn)肌腱、肌肉、腱膜,以及邊緣內(nèi)卷,伴隨隧道.潛行
□不可分期:全身皮膚、組織被腐肉、焦痂掩蓋,無(wú)法確認(rèn)組織缺失程度,去除腐肉、焦痂才可判
斷損傷程度
口無(wú),沒(méi)有影響日常生活功能
E.5.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度匚是,影響日常生活功能,部位
口無(wú)法判斷
□無(wú)口擦傷口燒燙傷口術(shù)后傷口匚糖尿病足潰瘍。血管性潰瘍
E.5.3傷口情況何多選)
口其他傷口
E.5.4特殊護(hù)理情況何多口無(wú)匚胃管口尿管口氣管切開(kāi)口胃/腸/膀胱造瘦口無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)
選)口透析u其他
E.5.5疼痛感
口無(wú)疼痛□輕度疼痛口中度疼痛(尚可忍受的程度)
注:通過(guò)表情反應(yīng)和詢(xún)問(wèn)來(lái)
匚重度疼痛(無(wú)法忍受的程度)□不知道或無(wú)法判斷
判斷.
LJ無(wú)缺損
E.5.6牙齒缺失情況(可多匚牙體缺米(如槌齒、楔狀缺損)
選)□牙列缺損:。非對(duì)位牙缺失。單側(cè)對(duì)位牙缺失。雙側(cè)對(duì)位牙缺失
□牙列缺失:。上頜牙缺失。下頜牙缺失。全口牙缺失
E.5.7義齒佩戴情況何多
口無(wú)義齒口固定義齒口可摘局部義齒口可摘全/半口義齒
選)
口無(wú)
匚抱怨吞咽困難或吞咽時(shí)會(huì)疼痛
E.5.8吞咽困難的情形和匚吃東西或喝水的時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳
癥狀何多選)匚用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物
口當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固體的食物M,食物會(huì)從嘴角邊流失
口有流口水的情況
E.5.9營(yíng)養(yǎng)不良:體質(zhì):酸
(BMI)低于正常值
口無(wú)口有
注BMI=體重(kg)/身高
(m)]20
E510清理呼吸道無(wú)效口無(wú)口有
E.5.11懿口無(wú)口有
E.5.12其他(請(qǐng)補(bǔ)充):
附錄F
(規(guī)范性)
老年人能力綜合評(píng)估報(bào)告
F.1基本信息
E1.1評(píng)估編號(hào)□□□□□□□□
F.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日
F13評(píng)估原因門(mén)首次評(píng)估n常規(guī)評(píng)估c即時(shí)評(píng)估n因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的直評(píng)n其他
F.1.4姓名
F.1.5修!J□男□女
F.1.6出生日期□□□□年□□月□□日
F.1.7公民身份號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□a
F.2老年人身體能力評(píng)估結(jié)果
F.2.1.1自理能力得分:F.2.1.2獸出運(yùn)動(dòng)能力得分:
F.2.1一級(jí)指標(biāo)分級(jí)F.2.13精神狀態(tài)得分:F.2.1.4感知覺(jué)與社會(huì)參與得分:
F.2.1.5工具性日常生活活動(dòng)能力得分:
F.2.2初步等級(jí)得分
F.3老年人綜合能力
口能力完好口無(wú)認(rèn)知功能減退輕度
□輕度失能□非常輕微的認(rèn)知功能減退
□中度失能口輕度認(rèn)知功能減退
F.3.1老年人綜合能力初步等
□重度失能口中度認(rèn)知功能減退
級(jí)
□完全失能口重度認(rèn)知功能減退
門(mén)嚴(yán)重認(rèn)知功能減退
□極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退
依據(jù)附錄E中表E.5的E511"昏迷"、表E.4的E41"疾病診斷”和表E.2的E214"近30天內(nèi)
照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件"確定是否存在以下導(dǎo)致能力等級(jí)變更的項(xiàng)目:
□處于昏迷狀態(tài)者,直接評(píng)定為能力完全喪失(完全失能)
F.3.2能力等級(jí)變更依據(jù)口確診為癡呆(F00~F03)、精神科專(zhuān)科醫(yī)生診斷的其他精神和行為障礙疾病(F04~F99),經(jīng)失智
功能減退程度評(píng)定進(jìn)行分級(jí)。
口近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件(如跌倒、噎食、自殺、自傷、走失等),在原有能
力級(jí)另比提高一個(gè)等級(jí)
綜合F3.1"老年人能力初步等級(jí)”和F.3.2"能力等級(jí)變更依據(jù)”的
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