老年人能力綜合評(píng)估基本信息表

E.1評(píng)估信息表

表E.1規(guī)定了評(píng)估信息所需填寫(xiě)的內(nèi)容。

表E.1評(píng)估信息表

E.1.1評(píng)估編號(hào)□□□□□□□□

E.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期□□□□年□□月□口日

E.13評(píng)估原因口首次評(píng)估□常規(guī)評(píng)估□即時(shí)評(píng)估□因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)□其他

E.2評(píng)估對(duì)象基本信息表

表E.2規(guī)定了評(píng)估對(duì)象所需填寫(xiě)的基本信息的內(nèi)容。

表E.2評(píng)估對(duì)象基本信息表

E.2.1姓名

E.2.2性別口舅口女

E.2.3出生日期□口□口年□□月口□日

E.2.4身高cm

E.2.5體重J<9

E.2.6夠口漢族匚少數(shù)民族：族

E.2.7宗教信仰口無(wú)口有

E.2.8公民身份號(hào)碼

E.2.9文化程□文盲□小學(xué)口初中口高中/技校/中專(zhuān)口大學(xué)專(zhuān)科及以上口不詳

口獨(dú)居口與配偶居住口與子女居住口與父母居住□與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住口

E.2.10周主情況侈選）

與非親屬關(guān)系的人居住口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

E.2.11懿狀況□未婚□已婚口喪偶口離婚□未說(shuō)明

E.2.12醫(yī)療費(fèi)用支付方式（口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口公務(wù)員補(bǔ)助□企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)

多選）口公費(fèi)醫(yī)方及醫(yī)療照顧對(duì)象口醫(yī)療救助□天病保險(xiǎn)

E.2.13經(jīng)濟(jì)來(lái)源（多選）□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□國(guó)家普惠型補(bǔ)貼□個(gè)人儲(chǔ)蓄□其他補(bǔ)貼

E.2.14.1蝌口無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上

E.2.14.2也□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上

E.2.14近30天內(nèi)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)

E.2.143噎食口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上

事件

E.2.14.4自殺、自傷口無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上

E.2.14.5其他口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上

E.3信息提供者及聯(lián)系人信息表

表E.3規(guī)定了信息提供者及聯(lián)系人所需填寫(xiě)的信息內(nèi)容。

表E.3信息提供者及聯(lián)系人信息表

E3.1信息提供者的姓名

E3.2信息提供者與老年人

□本人口配偶口子女□其他親屬□雇傭照顧者□村（居）民員會(huì)工作人員□其他

的關(guān)系

E33聯(lián)系人姓名

E.3.4聯(lián)系人電話(huà)

E.4疾病診斷和用藥情況

表E.4規(guī)定了疾病診斷和用藥情況所需填寫(xiě)的內(nèi)容。

表E.4疾病診斷和用藥情況表

E.4.1疾病診斷（可多選）

u高血壓病口0~115u冠心病125u糖尿病E10~E14u肺炎J12~J18i幔性阻塞曲市疾病J44

。腦出血I60~162□腦梗塞163匚尿路感染（30天內(nèi)）□帕金森綜合征G20~G22□慢性腎衰竭N18~N19

口肝硬化K74□消化性潰瘍K20~K31匚腫瘤C00?D48□截肢（6個(gè)月內(nèi)）□骨折（3個(gè)月內(nèi)）M84

□癲癇G400甲狀腺功能減退癥EC1~E03口白內(nèi)障H25~H26□青光眼H40H42

口骨質(zhì)疏松癥M80~82口癡呆F00~F03口其他精神和行為障礙F04~F99口其他（請(qǐng)補(bǔ)充）：注:疾病診斷

后面編碼根據(jù)ICD-10（國(guó)際疾病分類(lèi)第10次修訂本）的診斷編碼號(hào)0

E.4.2用藥情況（目前長(zhǎng)期服藥情況）

序號(hào)藥物名稱(chēng)服藥方法用藥劑量用藥頻率

1

2

3

4

E.5健康相關(guān)問(wèn)題

表E.5給出了老年人健康相關(guān)問(wèn)題的內(nèi)容。

表E.5健康相關(guān)問(wèn)題

口無(wú)

□I期:皮膚完好，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印

□n期:皮膚真皮層損失、暴露，出現(xiàn)水皰

E.5.1壓力性損傷匚山期:全層皮膚缺失，可見(jiàn)脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷

匚IV期:全層皮膚、組織缺失，可見(jiàn)肌腱、肌肉、腱膜,以及邊緣內(nèi)卷，伴隨隧道.潛行

□不可分期:全身皮膚、組織被腐肉、焦痂掩蓋，無(wú)法確認(rèn)組織缺失程度，去除腐肉、焦痂才可判

斷損傷程度

口無(wú)，沒(méi)有影響日常生活功能

E.5.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度匚是，影響日常生活功能，部位

口無(wú)法判斷

□無(wú)口擦傷口燒燙傷口術(shù)后傷口匚糖尿病足潰瘍。血管性潰瘍

E.5.3傷口情況何多選）

口其他傷口

E.5.4特殊護(hù)理情況何多口無(wú)匚胃管口尿管口氣管切開(kāi)口胃/腸/膀胱造瘦口無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)

選）口透析u其他

E.5.5疼痛感

口無(wú)疼痛□輕度疼痛口中度疼痛（尚可忍受的程度）

注:通過(guò)表情反應(yīng)和詢(xún)問(wèn)來(lái)

匚重度疼痛（無(wú)法忍受的程度）□不知道或無(wú)法判斷

判斷.

LJ無(wú)缺損

E.5.6牙齒缺失情況（可多匚牙體缺米（如槌齒、楔狀缺損）

選）□牙列缺損:。非對(duì)位牙缺失。單側(cè)對(duì)位牙缺失。雙側(cè)對(duì)位牙缺失

□牙列缺失:。上頜牙缺失。下頜牙缺失。全口牙缺失

E.5.7義齒佩戴情況何多

口無(wú)義齒口固定義齒口可摘局部義齒口可摘全/半口義齒

選）

口無(wú)

匚抱怨吞咽困難或吞咽時(shí)會(huì)疼痛

E.5.8吞咽困難的情形和匚吃東西或喝水的時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳

癥狀何多選）匚用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物

口當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固體的食物M,食物會(huì)從嘴角邊流失

口有流口水的情況

E.5.9營(yíng)養(yǎng)不良:體質(zhì):酸

（BMI）低于正常值

口無(wú)口有

注BMI=體重（kg）/身高

（m）］20

E510清理呼吸道無(wú)效口無(wú)口有

E.5.11懿口無(wú)口有

E.5.12其他（請(qǐng)補(bǔ)充）:

附錄F

（規(guī)范性）

老年人能力綜合評(píng)估報(bào)告

F.1基本信息

E1.1評(píng)估編號(hào)□□□□□□□□

F.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日

F13評(píng)估原因門(mén)首次評(píng)估n常規(guī)評(píng)估c即時(shí)評(píng)估n因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的直評(píng)n其他

F.1.4姓名

F.1.5修!J□男□女

F.1.6出生日期□□□□年□□月□□日

F.1.7公民身份號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□a

F.2老年人身體能力評(píng)估結(jié)果

F.2.1.1自理能力得分：F.2.1.2獸出運(yùn)動(dòng)能力得分：

F.2.1一級(jí)指標(biāo)分級(jí)F.2.13精神狀態(tài)得分：F.2.1.4感知覺(jué)與社會(huì)參與得分：

F.2.1.5工具性日常生活活動(dòng)能力得分：

F.2.2初步等級(jí)得分

F.3老年人綜合能力

口能力完好口無(wú)認(rèn)知功能減退輕度

□輕度失能□非常輕微的認(rèn)知功能減退

□中度失能口輕度認(rèn)知功能減退

F.3.1老年人綜合能力初步等

□重度失能口中度認(rèn)知功能減退

級(jí)

□完全失能口重度認(rèn)知功能減退

門(mén)嚴(yán)重認(rèn)知功能減退

□極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退

依據(jù)附錄E中表E.5的E511"昏迷"、表E.4的E41"疾病診斷”和表E.2的E214"近30天內(nèi)

照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件"確定是否存在以下導(dǎo)致能力等級(jí)變更的項(xiàng)目：

□處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為能力完全喪失（完全失能）

F.3.2能力等級(jí)變更依據(jù)口確診為癡呆（F00~F03）、精神科專(zhuān)科醫(yī)生診斷的其他精神和行為障礙疾病（F04~F99），經(jīng)失智

功能減退程度評(píng)定進(jìn)行分級(jí)。

口近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件（如跌倒、噎食、自殺、自傷、走失等），在原有能

力級(jí)另比提高一個(gè)等級(jí)

綜合F3.1"老年人能力初步等級(jí)”和F.3.2"能力等級(jí)變更依據(jù)”的