脾出血的護理查房一、前言脾出血是一種較為嚴重的臨床情況，可由多種原因引起，如外傷、血液系統疾病、脾臟本身的病變等。及時準確的護理對于患者的病情恢復至關重要。通過本次護理查房，我們旨在全面梳理脾出血患者的護理要點，提高護理質量，促進患者早日康復。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因車禍致上腹部疼痛伴頭暈、乏力2小時入院。入院時面色蒼白，血壓80/50mmHg，心率120次/分。急診行腹部CT檢查提示脾破裂伴出血。立即在全麻下行脾切除術，術后安返病房。三、護理評估1.生命體征術后密切監測患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征。患者術后體溫波動在37.2℃-37.8℃之間，血壓逐漸穩定在110/70mmHg左右，心率維持在80-90次/分，呼吸平穩，頻率18-20次/分。2.傷口情況觀察手術切口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。患者腹部切口愈合良好，無紅腫、滲血現象，術后第3天換藥時可見切口縫線處對合整齊，有少量淡黃色滲出液，考慮為正常組織滲出，已及時更換敷料。3.引流管護理患者術后留置腹腔引流管，觀察引流液的顏色、性質和量。術后當天引流液為暗紅色血性液體，約200ml，隨后逐漸減少。術后第2天引流液顏色變淡，量約50ml，為淡血性液體。術后第3天引流液量進一步減少，為淡黃色清亮液體，量約20ml。保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，定期擠壓引流管，防止堵塞。4.意識狀態術后患者麻醉清醒后，意識清楚，定向力正常，能正確回答問題。但術后第1天出現短暫的煩躁不安，經評估排除傷口疼痛及其他不適原因后，考慮與患者對手術創傷的應激反應有關，給予心理安慰和適當的鎮靜處理后，患者情緒逐漸穩定。5.營養狀況患者術后禁食，給予胃腸減壓，通過靜脈補充營養。觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應，以及有無腹脹、腹痛等不適。患者術后第2天開始出現輕度腹脹，聽診腸鳴音較弱，考慮與胃腸功能未完全恢復有關。遵醫囑給予腹部熱敷、足三里穴位注射新斯的明等促進胃腸蠕動的措施，患者腹脹癥狀逐漸緩解，術后第3天腸鳴音恢復正常，開始試飲水，無不適后逐漸過渡到流食。四、護理診斷1.潛在并發癥：出血與脾切除術后創面止血不徹底、凝血功能異常等因素有關。2.疼痛與手術創傷、切口疼痛及引流管刺激有關。3.焦慮與對疾病的擔憂、手術創傷及術后恢復情況有關。4.營養失調：低于機體需要量與術后禁食、胃腸功能未恢復有關。5.潛在并發癥：感染與手術創傷、機體抵抗力下降及留置引流管等因素有關。五、護理目標與措施1.潛在并發癥：出血-護理目標：密切觀察病情，及時發現出血跡象并采取有效措施，防止出血進一步加重。-護理措施：-持續監測生命體征，尤其是血壓和心率的變化。每30分鐘測量一次血壓、心率，平穩后可逐漸延長測量間隔時間。若血壓下降、心率增快，提示可能有出血情況，應及時報告醫生。-觀察傷口及引流情況。密切觀察手術切口有無滲血，若發現敷料有新鮮血跡滲出，應及時更換敷料，并準確測量滲血量。觀察腹腔引流液的顏色、性質和量，若引流液突然增多且顏色鮮紅，或伴有血凝塊，提示有活動性出血，立即通知醫生處理。-保持靜脈通路通暢，遵醫囑及時補充血容量，必要時做好再次手術止血的準備。2.疼痛-護理目標：減輕患者疼痛，提高患者舒適度。-護理措施：-評估患者疼痛的程度、性質、部位及持續時間，采用數字評分法（NRS）進行疼痛評分，根據評分結果采取相應的護理措施。-協助患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部切口的張力，緩解疼痛。-指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽音樂等，分散患者的注意力，減輕疼痛感受。-遵醫囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應。使用止痛藥物后，密切觀察患者的疼痛緩解情況及有無惡心、嘔吐、頭暈等不良反應，及時報告醫生處理。3.焦慮-護理目標：緩解患者焦慮情緒，增強患者對治療和康復的信心。-護理措施：-主動與患者溝通，了解其心理狀態和擔憂的問題，給予心理支持和安慰。耐心傾聽患者的訴說，表達對患者的關心和理解，讓患者感受到溫暖和信任。-向患者介紹疾病的相關知識、手術過程及術后恢復情況，使患者對疾病有更清楚的了解，減輕其恐懼心理。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。讓家屬參與到患者的護理過程中，增強患者的安全感。-為患者創造安靜、舒適的病房環境，減少不良刺激。保持病房整潔、安靜，溫度、濕度適宜，為患者提供良好的休息條件。4.營養失調：低于機體需要量-護理目標：保證患者攝入足夠的營養，維持機體正常代謝需要。-護理措施：-術后禁食期間，通過靜脈途徑補充足夠的水分、電解質、蛋白質、維生素等營養物質，維持水、電解質平衡。-胃腸功能恢復后，遵醫囑逐漸給予流食、半流食，如米湯、粥、面條等，逐漸過渡到普食。飲食應清淡、易消化，富含營養，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-鼓勵患者少食多餐，增加進食量。根據患者的食欲和消化情況，合理安排飲食次數，保證患者攝入足夠的營養。-監測患者的營養狀況，定期復查血常規、白蛋白等指標，根據檢查結果調整營養支持方案。5.潛在并發癥：感染-護理目標：預防感染的發生，及時發現并處理感染跡象。-護理措施：-嚴格遵守無菌操作原則，加強病房環境管理。保持病房空氣清新，定期通風換氣，每天用紫外線燈消毒病房2次，每次30分鐘。醫護人員在進行各項操作時，嚴格洗手，戴口罩、帽子，防止交叉感染。-加強傷口護理，保持傷口清潔干燥。定期更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛加劇等感染跡象，如有異常及時報告醫生處理。-妥善固定引流管，保持引流通暢，防止引流液逆流。定期更換引流袋，嚴格遵守無菌操作原則，避免引流管周圍感染。-觀察患者體溫變化，若體溫超過38℃，應及時報告醫生，進行血培養、痰培養等檢查，明確發熱原因，并給予相應的處理。-鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，促進痰液排出，預防肺部感染。協助患者翻身、拍背，每2小時一次，防止壓瘡發生。六、并發癥的觀察及護理1.出血如前文所述，密切觀察生命體征、傷口及引流情況是早期發現出血的關鍵。一旦發現出血跡象，應立即采取以下措施：-迅速建立兩條以上靜脈通路，快速補充血容量，糾正休克。-通知醫生，做好再次手術止血的準備。-準確記錄出血量，包括傷口滲血量、引流液量等，為醫生判斷病情提供依據。2.感染-肺部感染：密切觀察患者有無咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，聽診肺部有無啰音。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，必要時給予霧化吸入。遵醫囑使用抗生素，控制感染。-傷口感染：觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛加劇等表現，及時更換傷口敷料，保持傷口清潔干燥。若傷口出現感染，應根據傷口情況進行清創處理，并遵醫囑使用抗生素。-腹腔感染：觀察患者有無腹痛、腹脹、發熱等癥狀，腹腔引流液有無渾濁、異味等。若懷疑腹腔感染，應及時通知醫生，進行腹腔穿刺抽液檢查，明確診斷后給予抗感染治療。七、健康教育1.飲食指導告知患者術后飲食應逐漸過渡，從流食、半流食逐漸過渡到普食。飲食要清淡、易消化，富含營養，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.休息與活動指導患者術后注意休息，保證充足的睡眠。術后早期可在床上進行翻身、四肢活動等，以促進胃腸蠕動恢復，防止腸粘連。隨著病情的恢復，逐漸增加活動量，如坐起、床邊站立、行走等。但要避免劇烈運動和重體力勞動，術后3個月內避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作。3.傷口護理告知患者保持傷口清潔干燥，避免沾水。術后按時換藥，若傷口出現紅腫、滲液、疼痛等異常情況，應及時就醫。4.康復指導向患者介紹術后康復的注意事項，如定期復查血常規、肝腎功能等指標。指導患者進行適當的康復鍛煉，如深呼吸、縮唇呼吸等，以增強肺功能。鼓勵患者保持積極樂觀的心態，樹立戰勝疾病的信心，促進身體早日康復。5.出院指導告知患者出院后要注意休息，加強營養，適當進行體育鍛煉，增強體質。保持傷口清潔，避免感染。如有不適，如腹痛、發熱、傷口疼痛等，應及時就醫。按照醫囑定期復查，了解身體恢復情況。八、總結通過本次護理查房，我們對脾出血患者的護理有了更全面、深入的認識。從患者入院時的緊急救治到術后的精心護理，每一個環節都至關重要。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時發現并處理潛在并發癥，采取有效的護理措施緩解患者的疼痛、焦慮等不適，同時加強營養支持和健康教育，促進患者康復。在今后的工作中，我們將繼續加