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文檔簡介
顱腦損傷恢復期護理查房責任護士:各位老師,大家好!今天我們對3床患者[患者姓名]進行護理查房,目的是共同探討該患者在顱腦損傷恢復期的護理問題,優化護理方案,促進患者更好地康復。患者[患者姓名],男,48歲,因“車禍致頭部外傷伴意識障礙2小時”于[入院時間]急診入院。入院時患者呈淺昏迷狀態,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反射遲鈍,頭顱CT提示右側額顳葉腦挫裂傷、硬膜下血腫,中線結構輕度移位。急診在全麻下行右側額顳部開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術,術后轉入重癥監護室,生命體征逐漸平穩后于[轉入普通病房時間]轉入我科繼續治療。目前患者處于顱腦損傷恢復期,神志呈嗜睡狀態,呼喚能睜眼,可簡單對答,但言語欠清晰,右側肢體活動稍差,肌力約4級,左側肢體肌力5級,留置胃管、尿管,現遵醫囑給予營養神經、改善腦循環、抗感染等治療。下面我先匯報一下患者目前存在的護理問題及護理措施。護理問題1:意識障礙相關因素:與顱腦損傷導致腦組織受損有關。護理目標:患者意識障礙程度逐漸減輕,能恢復正常意識狀態。護理措施:1.密切觀察患者的意識狀態,使用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)每2小時評估一次,并做好記錄。觀察患者的睜眼反應、語言反應和肢體運動反應,若評分降低或出現煩躁不安、意識模糊等異常變化,及時通知醫生。2.保持患者呼吸道通暢,頭偏向一側,防止嘔吐物誤吸。定期為患者翻身、拍背,促進痰液排出。必要時給予吸痰,吸痰時嚴格遵守無菌操作原則。3.維持患者正常的生命體征,定時監測體溫、血壓、心率、呼吸等,發現異常及時處理。4.加強安全防護,使用床檔防止患者墜床,必要時使用約束帶約束患者肢體,但要注意約束的松緊度,避免損傷皮膚。護理問題2:有感染的危險相關因素:長期留置胃管、尿管,機體抵抗力下降。護理目標:患者住院期間不發生感染。護理措施:1.胃管護理:保持胃管通暢,定期檢查胃管的固定情況,防止胃管脫出。每天用溫水清潔鼻腔,更換固定胃管的膠布。鼻飼前先回抽胃液,觀察胃液的顏色、性質和量,若胃液呈血性或有咖啡渣樣物質,應及時通知醫生。鼻飼時抬高床頭30°-45°,防止反流和誤吸。鼻飼后用溫水沖洗胃管,保持胃管清潔。2.尿管護理:保持尿管通暢,避免受壓、扭曲。每天用0.5%碘伏消毒尿道口2次,更換尿袋每周2次。觀察尿液的顏色、性質和量,若尿液出現渾濁、有沉淀物或異味,應及時留取尿液標本送檢,并遵醫囑進行處理。鼓勵患者多飲水,以達到自然沖洗尿路的目的。3.口腔護理:每天進行口腔護理2次,保持口腔清潔,防止口腔感染。根據患者的口腔pH值選擇合適的口腔護理溶液,如生理鹽水、碳酸氫鈉溶液等。4.病房環境管理:保持病房空氣清新,每天開窗通風2-3次,每次30分鐘。定期對病房進行消毒,減少探視人員,防止交叉感染。護理問題3:營養失調:低于機體需要量相關因素:患者意識障礙,不能經口進食,消化吸收功能減弱。護理目標:患者營養狀況得到改善,體重逐漸增加。護理措施:1.鼻飼營養支持:根據患者的病情和營養需求,制定合理的鼻飼飲食計劃。選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物,如牛奶、雞蛋、魚湯、蔬菜汁等。鼻飼量應逐漸增加,從每天500-1000ml開始,分4-6次給予,根據患者的耐受情況逐漸調整。2.定期評估患者的營養狀況:每周測量患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標,了解患者的營養狀況變化。根據評估結果及時調整飲食計劃。3.注意觀察患者的消化吸收情況:觀察患者有無腹脹、腹瀉、便秘等消化不良癥狀,若出現異常,及時調整飲食種類和鼻飼量。護理問題4:肢體活動障礙相關因素:與顱腦損傷導致神經功能受損有關。護理目標:患者肢體活動能力逐漸恢復,能夠進行自主活動。護理措施:1.保持肢體功能位:在患者臥床期間,保持肢體處于功能位,防止關節畸形和肌肉萎縮。如膝關節伸直位,踝關節背屈90°,防止足下垂。2.被動運動:每天為患者進行肢體的被動運動,包括關節的屈伸、旋轉等活動,每個關節活動5-10次,每天2-3次。活動時要注意動作輕柔,避免過度用力造成損傷。3.康復訓練:根據患者的病情和恢復情況,制定個性化的康復訓練計劃。在患者意識清醒、生命體征平穩后,可逐漸增加康復訓練的強度和時間。如指導患者進行床上翻身、坐起、站立等訓練,鼓勵患者使用患側肢體進行日常活動。4.康復指導:向患者及家屬講解康復訓練的重要性和方法,鼓勵家屬參與患者的康復訓練,給予患者心理支持和幫助。護士長:責任護士對患者的護理問題分析得很全面,護理措施也比較具體。下面我們請其他護士發表一下自己的看法和建議。護士A:我覺得在意識障礙的護理方面,除了密切觀察GCS評分外,還可以觀察患者的眼球運動、吞咽反射等情況,這些也能反映患者的意識狀態和神經系統功能。另外,在安全防護方面,我們可以給患者使用柔軟的約束墊,避免約束帶直接接觸皮膚,減少皮膚損傷的發生。護士B:對于有感染的危險這一護理問題,我認為我們還可以加強對患者的皮膚護理。由于患者長期臥床,容易發生壓瘡,我們要定期為患者翻身、按摩受壓部位,保持皮膚清潔干燥。同時,要注意觀察患者有無發熱、咳嗽等感染癥狀,及時發現潛在的感染隱患。護士C:在營養失調的護理中,我建議可以根據患者的口味和喜好調整鼻飼飲食的種類,提高患者的食欲。另外,我們可以在鼻飼食物中添加一些益生菌,調節患者的腸道菌群,促進消化吸收。護士長:大家提出的建議都非常好,我們可以將這些建議融入到患者的護理方案中。下面我們來討論一下患者目前的病情變化和下一步的護理重點。責任護士:目前患者的意識狀態較前有所改善,嗜睡程度減輕,呼喚能較快睜眼,對答也比之前清晰一些。右側肢體活動仍稍差,但肌力較入院時有所提高。生命體征基本平穩,體溫、血壓、心率、呼吸均在正常范圍內。胃管、尿管通暢,未出現異常情況。下一步的護理重點:1.繼續加強意識狀態的觀察,隨著患者意識的逐漸恢復,要注意觀察患者有無認知障礙、情緒異常等問題,及時給予心理護理和康復訓練。2.逐步減少鼻飼量,嘗試讓患者經口進食。開始時可以給予少量的流食,如米湯、果汁等,觀察患者的吞咽情況和消化吸收情況,根據患者的耐受情況逐漸增加進食量和食物的種類。3.加強康復訓練的力度,在被動運動的基礎上,增加主動運動的訓練,如指導患者進行手部的抓握、伸展等動作,促進肢體功能的恢復。4.做好患者的心理護理,由于患者病情恢復較慢,可能會出現焦慮、抑郁等情緒,我們要多與患者溝通交流,鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療和康復訓練。護士長:責任護士對患者的病情變化總結得
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