ICU院內感染和防控

ICU醫院感染現狀醫院感染是醫院管理的難點，是影響醫療質量和醫療安全的重要環節國外資料報道，ICU的醫院感染發生率較普通病人高3倍以上。國內報道ICU的感染率在10%~50%不等。多重耐藥菌的感染情況嚴重。ICU的主要醫院感染是什么多重耐藥菌感染侵入性操作相關感染醫院感染暴發呼吸機相關性肺炎導管相關性血流感染尿管相關性尿路感染MRSAVRECR-ABMDR/PDR-PACREICU醫院感染的危害住院時間延長，美國7-9天，中國30天;導致抗菌藥物大量使用;醫療費用顯著增加和醫療資源嚴重消耗;死亡率高，通常為24-50%，甚至可達76%;VAP導致的死亡占醫院感染導致死亡的60%。美國醫院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡起創議的醫院超過2000所預防三種主要的醫院感染SSIVAPCA-BSI2025/7/6Dr.HUBijie6新起點：五百萬生命運動

增加：預防耐藥菌傳播和加強手衛生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)7預防醫院感染，

已成為當今感控工作的主流！第33屆APIC 2006.6.11~15,Tampa

改變潮流，轉向感染預防TurningtheTidetoInfectionPrevetion第34屆APIC2007.6.25~28,SanJose

蓄勢勃發，革新感染預防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美國APIC年會的主題美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫院感染診療費2008年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，CMS將不再支付給醫院相關費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫院內獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響ICU是醫院感染防控重點部門院內感染管理：向ICU進軍！感染能控制嗎？ICU感染監控的重點環節在哪里？控制醫院感染的一系列技術規范、標準？（有哪些？）建立完善的醫院感染管理組織體系和醫院感染管理責任制？嚴格執行有關規章制度和技術操作規范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫院感染發病率和漏報率監測？嚴格的環境消毒？空氣消毒或層流？手衛生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環境（空氣、物表與手）微生物監測？抗菌藥物管理？中華預防醫學會醫院感染控制分會

《ICU醫院感染管理指南（2008版）》工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關設施的管理醫療操作流程管理物品管理環境管理抗菌藥物管理廢物與排泄物管理監測與監督一、組建高素質、多學科的管理團隊

應對感控內涵不斷擴展的需要2025/7/6Dr.HUBijie14薄弱的感控團隊已很難勝任越來越廣的感控工作消毒：消毒劑，消毒滅菌技術（高壓，低溫），監測（程序，生物，化學）無菌與隔離：無菌操作，隔離技術，傳染病隔離與保護性隔離防護用具：手套，口罩，帽子，鞋套（？）隔離衣，面罩，護目鏡，圍裙洗手：手衛生，外科手消毒與衛生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌藥物：分級管理，圍術期預防，二重感染，多重耐藥菌，真菌…環境微生物監測與控制：空氣，物表，水，手，醫療器械醫院感染監測：流行病學調查，綜合性與目標性，暴發流行，同源性分析空氣管理：空氣消毒與凈化，層流，中央空調系統…水源性感染：供水系統，醫療用水，冷凝水…廢物：醫療廢物，銳器盒，環境保護職業與生物安全：生物安全，職業安全，疫苗一次性醫療物品：管理，毀形問題，復用，完整/密封性檢測輸液、輸血安全：血制品管理植入物與留置導管感染：導管感染，細菌生物膜標準預防技術：食源性、氣源性、血源性感染……預防方法：循證醫學，行為干預，指南，標準，規范，SOP，臨床路徑重點部門與環節：發熱/腸道/肝炎門診；內鏡/口腔器械消毒；ICU……知識培訓：醫生，護士，技術員，后勤，保潔員，新職工，病患與家屬專業與隊伍建設：科室，管理委員會，學會，質控中心由于人力不足，出現監測數據不準確，漏報現象醫院感染調查，缺少危險度調整。單純比較院感發病率價值有限，甚至會出現誤導深層次目標性監測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環節的暴露和進一步采取措施網絡對簡化醫院感染監測帶來極大便利，但信息要準確、軟件設計理念要科學，要防止垃圾數據的大量進入美國醫院感染專業人員活動時間構成：

干預活動的時間占20％Source:BJCHealthCare2000結論：干預時間所占的比例太少！！“要有所為和有所不為！”

感染監測：不要做垃圾數據的奴隸！二、推廣SOP和組合(Bundle)干預方法科學預防醫院感染美國目前推行的預防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning盡早停用應激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引預防CR-BSI：bundle留置導管術時最大無菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴格執行手衛生規則HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續留置導管抗菌導管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護理Post-insertioncare無菌操作前準備手衛生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術衣操作時遵循最大限度的無菌屏障措施特制無菌巾2011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的BundleInsertionbundles導管插入核查手衛生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）預防SSI的bundle根據指南預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時使用抗生素24小時內停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術前即刻，減少損傷手術期間給患者保暖圍術期血糖控制正常水平縮短術前住院時間：手術當天入院比例高強制性向公眾報告感染率三、重視多重耐藥菌MDRO控制

改善危重病人的預后耐藥菌的難題，遠不止這些！MRSAVRECR-ABMDR/PDR-PACREESBL，KPC，NDM-1艱難梭菌多重耐藥結核分枝桿菌PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacter

spp.3days-5monthsClostridiumdifficile

(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcus

spp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7monthsICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！！！

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當地資料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施對感染控制措施的描述，太簡單！超級細菌出現/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫院環境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物衛生部辦公廳關于印發《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強多重耐藥菌醫院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫院感染管理（二）加強重點環節管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫務人員手衛生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監測（一）加強多重耐藥菌監測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力最新MDROBundleHandHygiene手衛生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設備共用Environmentalcleaning環境清潔HAIPreventiveBundles醫院感染的組合預防Catheter-associatedBSI導管相關血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機相關肺炎Catheter-associatedUTI導尿管相關尿路感染Activesurveillancecultures主動監測培養Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理接觸隔離隔離：盡量將患者安置于單間個人防護用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫院環境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染……何時開始隔離？何時解除隔離？發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關臨床科室，指導采取有效治療和感染控制措施。患者隔離期間需要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至連續3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養陰性或感染已經痊愈方可解除隔離。減少設備共用聽診器血壓計體溫表微量輸液泵……ClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)Patients主動監測培養對超級細菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環境消毒Outcomes:ActiveSurveillanceControlsMRSABSIsHuangetal.,CID2006;43:971-8美國20個州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE進行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？全體住院病人？醫務人員？ICU病人MDROs主動監測培養鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌四、重視醫務人員的職業暴露

有效減少感染困擾！預防血源性感染，

對病人，我們做了很多！推行一次性使用的注射器輸血前常規檢測HBV，HCV，HIV血液透析器一次性使用軟式內鏡活檢鉗采用壓力蒸汽滅菌便攜式血糖儀使用一次性采血針針灸用具一次性使用或壓力蒸汽滅菌什么是個人防護用品？

（personalprotectiveequipment，PPE）口罩手套隔離衣，防護服，防水圍裙護目鏡，面罩帽子膠鞋，鞋套（？）用于保護醫務人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品１．將口罩戴上，金屬軟條向上。

２．頭帶分別綁于頭頂及頸后３．將金屬軟條向內按壓成鼻梁形狀４．口罩緊貼面部，覆蓋鼻至下巴緊貼外科口罩佩戴方法你會正確佩戴口罩嗎？N95口罩佩戴方法１．按面型選擇型號，拉松頭帶。金屬軟條向上，將手穿過頭帶。３．雙手的食指及中指由中央頂部向兩旁同時按壓金屬軟條。。２．戴上口罩，頭帶分別置于頭頂后及頸后。４．檢查妥當正確檢查：以雙手輕按口罩，然後刻意呼吸，空氣應該不會從口罩邊緣泄漏。負壓檢查：以雙手輕按口罩，然後刻意呼吸，口罩中央會稍凹陷戴無菌手套脫手套方法穿隔離衣一左二右三抖袖,四扣領口五扣袖;七拉左擺八拉右,兩邊對齊往后抖;一手按壓一手疊,系帶系在前偏右.穿左衣袖穿右衣袖系領扣兩側衣邊拉到前面系袖口系腰帶對齊衣邊向一側折疊脫隔離衣松腰帶打活結衣袖上拉塞在上臂下清潔手拉衣袖內面，抽手于袖內手放袖內抽另一袖污染面對衣領掛隔離衣解領口袖口松開腰帶解袖口，

解開領口脫衣袖，塞好衣袖消毒手，對好領子掛上鉤如果我們不能管理錯誤，那么錯誤就會管理我們！五、手衛生控制醫院感染最簡單、最有效、最方便、最經濟

手易被細菌污染

在患者診療護理工作中，很多類型的接觸方式與醫護人員手部高水平的細菌污染相關，如吸痰、換藥和直接皮膚接觸等。手是傳播醫院感染最主要的途徑，30－80％培養皿顯示：醫務人員的手很容易受到暫居菌的污染。菌落護士的手菌落醫生的手洗手后手衛生的意義手衛生—最經濟、有效的預防醫院

感染的手段估計每年通過洗手可以挽救1百萬痢疾病人的生命WHO.WorldHealthReport2000.Geneva:WorldHealthOrganization;2000:164如果醫生、護士不注意手衛生會發生什么呢？答案：１：病人很容易發生醫院感染２：自己很容易攜帶病菌、患病３：帶給自己的家人、朋友．如果他們免疫力低下時，馬上就可能發病.醫療機構環境中細菌無處不在醫療環境中的致病菌無處不在下面這些實例你會覺得很熟悉一邊看病人，一邊接電話

大部分確實是用白大褂的背部擦干的！！！干手的方式白大褂是首選甩手運動第二重復毛巾是擺樣子

其中一個原因就是“忙！”其實，洗手的依從性護士比醫生要好得多。不能做到接診一位患者一洗手一感染辦工作人員到手術室做現況調查，親眼目睹了個別醫生洗手的全過程，用一個字形容就是“快”。個別醫護人員洗手速度快Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec手套是無菌的，所以摘除手套后不用洗手！事實上，如果醫護人員能仔細清洗雙手，理論上沒有絕對必要用手套因大部分的醫護人員洗手都不是執行得很徹底，為預防手部的致病菌散播而帶手套。雖然手套有提供屏障之效，但并不能保證絕對沒有穿透性。手套在隔絕細菌與病毒上的功能有限手套帶給醫護人員一種安全感的假象：戴手套時間過長，手套內的雙手溫濕，更有利于細菌的滋長，且致病菌可能會經由手套縫隙或在脫手套時污染雙手用帶手套來取代洗手肥皂或皂液都是放