2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.某急診患者因胸痛就診，首診醫(yī)師為心內(nèi)科張醫(yī)生，經(jīng)初步檢查考慮急性冠脈綜合征，但患者同時合并嚴重肺部感染需呼吸科處理。根據(jù)首診負責制，張醫(yī)生的正確做法是：A.立即聯(lián)系呼吸科會診，待會診后共同制定方案B.僅處理心內(nèi)科問題，告知患者自行前往呼吸科掛號C.以本科疾病為主，忽略其他科室問題D.因非本科疾病，直接轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院答案：A。首診負責制要求首診醫(yī)師對患者全面負責，需協(xié)調(diào)相關科室會診，不得推諉。2.三級查房制度中，關于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的要求，正確的是：A.每周至少1次，每次查房時間≤30分鐘B.每周至少2次，重點解決疑難病例診療問題C.每日1次，檢查下級醫(yī)師診療措施D.僅需查閱病歷，無需床旁查看患者答案：B。三級查房中，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少2次，需床旁查看患者，解決疑難問題。3.患者因“急性闌尾炎”擬行手術，術前討論應在術前多久完成？A.2小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B。術前討論原則上應在術前24小時完成，急危重癥手術可在術前即時完成。4.某住院患者夜間突發(fā)意識喪失，值班醫(yī)師緊急搶救后需補記搶救記錄，其完成時間應為：A.搶救結(jié)束后2小時內(nèi)B.搶救結(jié)束后4小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)D.搶救結(jié)束后12小時內(nèi)答案：C。搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。5.關于會診制度，下列哪項不符合規(guī)范？A.普通會診應在24小時內(nèi)完成B.急會診需10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場C.多學科會診（MDT）由主管醫(yī)師直接發(fā)起D.外院會診需經(jīng)醫(yī)務部門同意答案：C。MDT需由醫(yī)療管理部門或科室主任組織，確保多學科參與。6.患者輸血前，醫(yī)護人員需雙人核對的內(nèi)容不包括：A.患者姓名、性別、年齡B.血型、血袋編號C.血液種類、劑量D.獻血者聯(lián)系方式答案：D。輸血核對內(nèi)容包括患者信息、血液信息（血型、種類、劑量、編號等），不涉及獻血者個人信息。7.死亡病例討論應在患者死亡后多久完成？A.12小時內(nèi)B.24小時內(nèi)C.48小時內(nèi)D.7天內(nèi)答案：D。死亡病例討論原則上應在患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊病例需及時討論。8.電子病歷系統(tǒng)中，關于修改權限的規(guī)定，正確的是：A.實習醫(yī)師可修改上級醫(yī)師已審核的病歷B.經(jīng)治醫(yī)師可修改自己錄入的未歸檔病歷C.護士長可修改護士站錄入的所有護理記錄D.任何修改無需保留痕跡答案：B。電子病歷需遵循“誰錄入、誰修改”原則，未歸檔病歷經(jīng)治醫(yī)師可修改，已歸檔病歷不得修改，修改需保留痕跡。9.門（急）診病歷記錄中，首次就診記錄的內(nèi)容不包括：A.主訴、現(xiàn)病史B.陽性體征及必要的陰性體征C.診斷及治療意見D.患者家屬聯(lián)系方式答案：D。首次門急診病歷需包含主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及處理意見，無需記錄家屬聯(lián)系方式（除非患者無法表達）。10.分級護理中，關于一級護理的護理要求，錯誤的是：A.每小時巡視患者1次B.觀察患者病情變化C.正確實施基礎護理和專科護理D.無需記錄出入量答案：D。一級護理需嚴密觀察病情，記錄出入量，每小時巡視。11.手術安全核查的“三方”不包括：A.手術醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術室護士D.患者家屬答案：D。手術安全核查由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方共同實施。12.危急值報告流程中，接獲危急值的醫(yī)護人員應：A.先處理其他患者，稍后記錄B.立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師C.僅在病歷中記錄，無需處理D.直接聯(lián)系患者家屬告知答案：B。接獲危急值需立即通知責任醫(yī)師，同時記錄時間、內(nèi)容及接獲人員。13.病歷中“搶救時間”應記錄到：A.年、月、日B.年、月、日、時C.年、月、日、時、分D.年、月、日、時、分、秒答案：C。搶救時間需精確到時、分，體現(xiàn)搶救過程的連續(xù)性。14.抗菌藥物分級管理中，不屬于“特殊使用級”抗菌藥物的是：A.具有明顯或嚴重不良反應的藥物B.價格昂貴的抗菌藥物C.新上市且臨床資料少的藥物D.對多數(shù)細菌敏感的常規(guī)藥物答案：D。特殊使用級包括不良反應嚴重、價格昂貴、新上市、易導致耐藥的藥物，常規(guī)敏感藥物屬于非限制級或限制級。15.患者住院期間需復印病歷時，可復制的內(nèi)容不包括：A.入院記錄B.病程記錄C.手術同意書D.上級醫(yī)師查房記錄答案：D。患者可復印客觀病歷（入院記錄、手術同意書、檢查報告等），主觀分析內(nèi)容（上級查房記錄、會診意見）不屬于可復制范圍。16.臨床路徑管理中，進入路徑的患者出現(xiàn)變異時，正確的處理是：A.立即退出路徑，無需記錄B.繼續(xù)按路徑執(zhí)行，忽略變異C.分析變異原因，記錄并調(diào)整診療方案D.僅通知護士長，無需上報醫(yī)療管理部門答案：C。變異需及時分析、記錄，必要時調(diào)整路徑并上報。17.值班醫(yī)師因搶救患者離開病房時，正確的做法是：A.無需告知其他醫(yī)護人員B.僅口頭交代實習醫(yī)師代管C.在值班本上注明去向及返回時間，并告知同組醫(yī)護人員D.直接離開，由下一班處理答案：C。值班醫(yī)師離開崗位需告知同組人員，注明去向，確保患者安全。18.病歷書寫中，關于“簽名”的要求，錯誤的是：A.實習醫(yī)師書寫的病歷需帶教醫(yī)師審核簽名B.電子病歷需使用經(jīng)認證的電子簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，需在修改處簽名并注明修改時間D.進修醫(yī)師可獨立簽名，無需帶教醫(yī)師審核答案：D。進修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)院授權，其病歷需帶教醫(yī)師審核簽名。19.手術風險評估應在何時完成？A.術前當日B.術后24小時C.麻醉開始前D.患者進入手術室后答案：C。手術風險評估應在麻醉開始前完成，結(jié)合患者狀態(tài)評估風險等級。20.關于病歷保存期限，門（急）診病歷至少保存：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C。門急診病歷保存至少15年，住院病歷至少30年。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.首診負責制的核心要求包括：A.首診醫(yī)師對患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院等全程負責B.非本科疾病需詳細詢問病史，進行必要檢查后轉(zhuǎn)診C.危重患者需先搶救，再轉(zhuǎn)診D.不得因患者身份或費用問題推諉答案：ABCD。首診負責制強調(diào)全程負責、危重優(yōu)先、避免推諉。2.三級查房的層級包括：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師D.實習醫(yī)師答案：ABC。三級查房指住院醫(yī)師（一級）、主治醫(yī)師（二級）、主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師（三級）。3.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍黑或碳素墨水書寫（電子病歷除外）C.錯字用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨D.上級醫(yī)師修改應注明修改時間并簽名答案：ABCD。病歷書寫需符合客觀性、時效性、規(guī)范性，修改需合規(guī)。4.會診制度中，急會診的適用情形包括：A.患者突然出現(xiàn)意識障礙B.血壓急劇升高至220/130mmHgC.術后切口少量滲血D.靜脈輸液部位輕度腫脹答案：AB。急會診適用于病情緊急、需立即處理的情況（如意識障礙、高血壓危象），非緊急情況為普通會診。5.手術安全核查的“三階段”是指：A.患者進入手術室前B.麻醉實施前C.手術開始前D.患者離開手術室前答案：BCD。手術安全核查分麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前三個階段。6.死亡病例討論的內(nèi)容應包括：A.診療過程回顧B.死亡原因分析C.經(jīng)驗教訓總結(jié)D.責任認定答案：ABC。死亡病例討論重點在診療總結(jié)、原因分析及改進，不涉及責任認定（除非醫(yī)療事故）。7.分級護理中，特級護理的適用對象包括：A.維持生命，實施搶救性治療的重癥患者B.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需搶救的患者C.各種復雜或大手術后的患者D.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者答案：AB。特級護理適用于病情最重、需24小時監(jiān)護的患者；大手術后患者多為一級護理。8.臨床用血審核的內(nèi)容包括：A.用血指征是否符合《臨床用血管理辦法》B.輸血前檢查（血型、感染篩查）是否完善C.輸血知情同意書是否簽署D.血液制品的儲存條件是否符合要求答案：ABCD。用血審核需涵蓋指征、檢查、知情同意及血液質(zhì)量。9.電子病歷的優(yōu)勢包括：A.提高書寫效率B.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析C.減少手寫錯誤D.完全替代紙質(zhì)病歷答案：ABC。電子病歷不能完全替代紙質(zhì)病歷（如部分需手寫簽名的文件）。10.病歷中“病程記錄”應包含的內(nèi)容有：A.患者病情變化及處理措施B.輔助檢查結(jié)果分析C.上級醫(yī)師查房意見D.患者及家屬溝通記錄答案：ABCD。病程記錄需反映診療動態(tài)，包括病情變化、檢查分析、上級意見及醫(yī)患溝通。三、判斷題（每題2分，共20分）1.首診醫(yī)師因下班可將患者直接交給值班醫(yī)師，無需交接病情。（×）解析：首診醫(yī)師下班前需與值班醫(yī)師詳細交接病情，確保連續(xù)性。2.三級查房中，主治醫(yī)師查房需重點檢查住院醫(yī)師的診療措施，解決一般問題。（√）3.患者搶救時，因情況緊急，可先搶救后補記搶救記錄，無需注明補記時間。（×）解析：搶救記錄需在6小時內(nèi)補記，并注明補記時間。4.會診醫(yī)師可僅在病歷中書寫會診意見，無需與經(jīng)治醫(yī)師溝通。（×）解析：會診后需與經(jīng)治醫(yī)師溝通診療建議。5.手術安全核查只需手術醫(yī)師參與，麻醉醫(yī)師和護士無需確認。（×）解析：需三方共同核查。6.電子病歷修改時，可刪除原記錄內(nèi)容，直接替換為新內(nèi)容。（×）解析：電子病歷修改需保留原記錄痕跡，不得刪除。7.死亡病例討論可僅由經(jīng)治醫(yī)師記錄，無需上級醫(yī)師審核。（×）解析：討論記錄需上級醫(yī)師審核簽名。8.患者拒絕輸血時，只需在病歷中注明“拒絕輸血”，無需簽署知情同意書。（×）解析：需簽署《拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書》。9.門急診病歷中，接診醫(yī)師可使用“初步診斷”或“印象診斷”，無需明確診斷。（√）10.抗菌藥物使用中，住院醫(yī)師可直接開具特殊使用級抗菌藥物。（×）解析：特殊使用級需經(jīng)會診后由高級專業(yè)技術職務醫(yī)師開具。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度的具體要求。答案：三級查房指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）三級人員的查房。住院醫(yī)師每日至少2次查房（早晚各1次），重點觀察病情變化、記錄病程；主治醫(yī)師每日至少1次查房，檢查住院醫(yī)師診療措施，解決一般問題，指導病歷書寫；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少2次查房，審查診療計劃，解決疑難問題，確定出院或轉(zhuǎn)科意見。2.列舉病歷書寫中“時限要求”的5項具體規(guī)定。答案：①入院記錄：24小時內(nèi)完成；②首次病程記錄：患者入院8小時內(nèi)完成；③術后首次病程記錄：術后即時完成；④搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；⑤死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成；⑥上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師查房記錄72小時內(nèi)完成（部分醫(yī)院要求更嚴格）。3.簡述手術安全核查的“三查七對”內(nèi)容。答案：三查：麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前；七對：患者姓名、性別、年齡、手術方式、手術部位、麻醉方式、手術用物（器械、敷料等）。4.說明危急值報告的完整流程。答案：①檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復核確認→電話通知臨床科室，記錄接獲人員姓名；②臨床科室接獲后→立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師→醫(yī)師評估病情→采取干預措施→記錄處理時間、措施及結(jié)果；③雙方均需在《危急值報告登記本》中記錄時間、項目、結(jié)果、接獲人員及處理情況。五、案例分析題（共20分）案例：患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”就診于某二級醫(yī)院急診科。首診醫(yī)師李醫(yī)生查體：BP85/50mmHg，心率110次/分，心電圖示ST段抬高（V1-V4），考慮“急性前壁心肌梗死”。李醫(yī)生立即給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，聯(lián)系心內(nèi)科會診。心內(nèi)科王醫(yī)生1小時后到達，認為患者需急診PCI，但醫(yī)院無導管室，建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。李醫(yī)生未陪同轉(zhuǎn)診，僅讓患者家屬自行聯(lián)系救護車。患者轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。問題：分析該案例中違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的行為及改進措施。答案：違反的核心制度：1.首診負責制：李醫(yī)生作為首診醫(yī)師，對急危重癥患者（急性心梗合并低血壓）未全程負責。患者需轉(zhuǎn)診時，未陪同或安排專人護送，未與上級醫(yī)院充分交接病情（違反“危重患者轉(zhuǎn)診需確保安全，全程交接”的要求）。2.急會診制度：心內(nèi)科王醫(yī)生接到急會診（患者胸痛2小時，血流動力學不穩(wěn)定）后1小時到達，超過急會診10分鐘內(nèi)到達的時限要求。3.急危重癥搶救制度：患者轉(zhuǎn)運前未進行充分評估（如是否需要臨時起搏、抗休克治療），未準備急救藥品及設備（如除顫儀），導致轉(zhuǎn)運途中