危重病人的識別和評估目的論述初期識別在重癥病人的危險程度和初期干預(yù)的重要性。認(rèn)識重癥病的癥狀和體征。討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評估和初期治療。病例女性，54歲，患膽石癥，爆發(fā)型胰腺炎接受一種經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急。外科祈求ICU會診。病史中那些信息很重要？面對病人你選擇哪些體檢。你會給病人做些什么檢測。防止原則也常被用于危重病人的管理初期識別存在有生命威脅疾病風(fēng)險的患者，恰當(dāng)處理患者以及防止遠(yuǎn)期惡化會變得更輕易。初期發(fā)現(xiàn)，可以用某些簡樸的措施處理，例如給氧，呼吸治療干預(yù)，靜脈輸液或有效的止痛。初期識別也給了臨床醫(yī)生時間去發(fā)現(xiàn)重要的生理問題，確定病因，并開始治療。臨床醫(yī)生一般能發(fā)現(xiàn)病情惡化的過程，很少忽然惡化。識別危重病人一般是不難的。年輕和其他方面正常的患者出現(xiàn)急性病的癥狀和體征也許更晚。免疫克制或衰弱的患者也許無法體現(xiàn)出強(qiáng)有力的和明顯的臨床炎癥反應(yīng)?；颊叩膬浜图毙约膊￠g存在一種平衡。識別具有惡化風(fēng)險的患者，因而需要評估他們的健康背景，目前的疾病進(jìn)程和目前的生理狀態(tài)。評估嚴(yán)重性假如較前相比有變化，甚至正常的生命體征也也許是惡化的初期征兆。生理異常（如發(fā)熱、低心排量）導(dǎo)致的心動過速也許會由于疼痛和焦急加劇，也也許會由于患者存在的傳導(dǎo)異?；颚率荏w阻滯劑而克制。病人病情有多重？

回答這一問題需要生命體征的數(shù)據(jù)和其他特殊的生理變化。最重要的一步是識別這些體征，開始生理監(jiān)測以便量化疾病的嚴(yán)重程度和采用合適的治療措施。開始生命體征的測量（脈搏、血壓、呼吸頻率、氧合、體溫和尿量）的同步需要開始一系列推測。臨床監(jiān)測有助于量化疾病進(jìn)程的嚴(yán)重程度，追蹤惡化的趨勢的速率，指明那些最迫切需要治療的生理的方面。診斷對危重病患者作出精確診斷一般位于治療有生命威脅的生理異常之后。處理這些問題也許就只是提供氧療或者靜脈輸液。為了修正治療觀念而進(jìn)行精確的診斷就變得很重要了。要以好的臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律的措施來完畢上述任務(wù)。危重病患者的初時評估對危重病患者的評估中，初級和次級的調(diào)查措施是被推薦的。識別和評估急性重癥患者的一般原則。

危重病患者評估的構(gòu)架

階段1初時的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)（初級調(diào)查）重要的生理問題是什么？階段2接下來的審查（次級調(diào)查）主線原因是什么？病史重要的病史特點目擊者、醫(yī)療人員、親屬重要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難神志變化，虛弱外傷或沒有外傷手術(shù)或沒有手術(shù)藥物治療和/或毒物目前的主訴過去史、慢性病、手術(shù)史住院通過（假如能得到）精神和身體的自主性藥物和過敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)狀況系統(tǒng)回憶體格檢查視，聽，觸氣道呼吸和氧合循環(huán)意識水平各系統(tǒng)逐一檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)系統(tǒng)回憶重要的生理、生命體征病例記錄和做筆記監(jiān)測文檔記錄心率、心律血壓呼吸頻率和脈搏意識水平查閱醫(yī)療記錄（也許的話）提出詳細(xì)診斷或鑒別診斷對目前病情進(jìn)行文檔記錄輔助檢查血氣分析（假如獲取動脈血困難血樣檢查可用靜脈血）血糖放射檢查心電圖微生物學(xué)檢查治療與上述措施同步進(jìn)行保證氣道暢通和足夠的給氧提供靜脈通道+—液體評估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗的提議和協(xié)助修正診斷，評估反應(yīng)，回憶趨勢提供特定的臟器支持選擇最合適的醫(yī)療地點獲得專家的提議和協(xié)助病史對診斷奉獻(xiàn)最大急診入院（信息受限）高齡（限制性儲備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢淠芰Γ拗菩缘闹委熡^念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診狀況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全上述問題的結(jié)合檢查

視，聽，觸。

患者應(yīng)當(dāng)接受完全的體格檢查。初時的體檢應(yīng)當(dāng)簡短、直接、關(guān)注基本體征：氣道；呼吸；循環(huán)和意識水平。伴隨治療開始，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更詳細(xì)的次級檢查來修正先前的診斷，并評估初始治療的反應(yīng)。一種完整的體檢是需要在病史和其他檢查發(fā)現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行的。進(jìn)行性惡化或者新的體征出現(xiàn)成為下一步檢查的根據(jù)。ABCs三個環(huán)節(jié)肺部、全身性的或代謝異?？梢泽w現(xiàn)為呼吸急促。必須常規(guī)對患者進(jìn)行全面的評估。危重病人的單個最重要的征像是呼吸急促氣道氣道阻塞的原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣

看:發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的變化，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識水平的變化

聽:喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失

感覺:氣流減低或消失通氣局限性或氧合減少的原因

呼吸驅(qū)動克制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制呼吸做功減少:呼吸肌無力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸

看:發(fā)紺，意識水平變化，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的變化，血氧飽和度的變化聽:呼吸困難，不能言語，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽診呼吸音感覺:胸部運動的對稱性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆循環(huán)血量局限性的原因

原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血

看:外周灌注減少（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識程度的變化，頸靜脈充盈

聽:額外心音，心音變化，頸動脈血管雜音

感覺:心前區(qū)心臟搏動，中央和外周搏動（評價：頻率，節(jié)律，對稱性）

迅速對患者體表進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查看皮膚與否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行描述。對眼睛進(jìn)行檢查時應(yīng)觀測瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。病人了也許出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。腹部觸診也是必不可少的一部分觸診肝脾時，應(yīng)記錄下肝脾的大小、有無觸痛。腹部有觸痛時，應(yīng)確定觸痛的范圍；評價腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。聽診有無血管雜音及腸鳴音與否存在。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估初次對病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運動進(jìn)行評估時，應(yīng)記錄下Glasgow昏迷評分。應(yīng)記錄瞳孔大小和反應(yīng)，假如時間容許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺和運動功能

監(jiān)測的記錄與回憶

監(jiān)測數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢可以對病人狀態(tài)的評估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。監(jiān)測所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來解讀。通過留置導(dǎo)管精確的測量危重病人尿量是十分必要的。

輔助檢查原則的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查。危重病人最為重要的指標(biāo)之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У奶幚硇袆?/p>

首先保證病人的生命安全，然后再針對病因過行處理治療。危重病人復(fù)蘇的基本原則可以總結(jié)為ABCs三個環(huán)節(jié)：開放氣道——保證病人氣道暢通；人工通氣——供應(yīng)氧氣和充足的通氣；胸外按壓——恢復(fù)循環(huán)血量。將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У奶幚硇袆蛹偃绮∪藸顩r惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時候，應(yīng)請更為有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，不過應(yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。

危重病人的識別與評估

初期確定病人的危險原因可以制止危重病的發(fā)生或可以將危重病的發(fā)生減少到最低的程度。危重病即