最新：急性膽道系統感染的診斷和治療指南

摘要

為規范和提高我國急性膽道系統感染診斷和治療水平，中華醫學

會外科學分會膽道外科學組依據最新文獻和循證醫學證據更新修

訂了《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）》。本指

南闡述了急性膽道系統感染發病的危險因素及診斷和嚴重程度分

級標準，并明確了急性膽道系統感染的治療方法，希望能進一步

規范抗菌藥物的使用。急性膽道系統感染的治療應綜合外科干預、

抗菌藥物治療和全身管理，在專科醫師主導下，采取合理診療措

施，準確把握手術方式和時機，規范使用抗菌藥物，使患者獲得

最佳治療獲益。

急性膽道系統感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。流行病學

調查結果顯示，10%?15%的人群患有膽道結石，其中1%?3%每

年發生急性膽囊炎或急性膽管炎。如未及時治療易導致感染加重，

甚至發展為膿毒血癥、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生

命。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌的耐藥性逐漸增加，

多重耐藥菌的檢出率不斷升高，急性膽道感染的診治日趨復雜。

為進一步規范急性膽道系統感染的診斷和治療，在2011年制定的

《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》基礎上，中華醫學會外

科學分會膽道外科學組對原指南進行修訂和更新，希望為臨床工

作提供更合理與具體的診斷和治療策略。本指南中所涉及的診斷

和治療策略依據循證醫學證據的分級系統，將證據質量劃分為高、

中、低、極低4個等級。推薦等級分為強烈推薦或條件推薦，對

缺乏循證醫學證據但臨床廣泛關注的問題，則采取最佳實踐聲明

的推薦方式。

一、急性膽囊炎

(一)急性膽囊炎的病因和預后

急性膽囊炎的發病率占所有急腹癥的3%?10%。其中約95%的患

者合并膽囊結石，為結石性膽囊炎，其余為非結石性膽囊炎。總

體上，急性膽囊炎的病因包括膽囊管梗阻、膽汁淤積和細菌感染

等。不同病因的致病機制不同：

(1)膽囊管梗阻：多由結石嵌頓引起，導致膽汁排出受阻、淤積

和濃縮，高濃度的膽鹽可損傷膽囊黏膜。此外，結石本身亦可直

接損傷膽囊黏膜，引起急性炎癥改變，而膽囊內的細菌會進一步

加速膽囊黏膜炎癥的發展。

(2)細菌感染：引起膽囊炎的細菌主要包括革蘭陰性桿菌和厭氧

菌。感染途徑為通過膽道逆行進入膽囊、血液途徑和淋巴途徑。

(3)膽汁淤積：如嚴重創傷、燒傷、長期胃腸外營養、大手術后

等導致的膽汁淤積、膽囊壁缺血狀態亦可誘發急性膽囊炎。此外，

糖尿病、肥胖、蛔蟲、妊娠、艾滋病等亦是急性膽囊炎的高危因

素O

急性膽囊炎的病程若未得到控制，可導致近、遠期并發癥。近期

并發癥包括膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫等;

遠期并發癥包括膽囊結腸痿、膽囊十二指腸痿、膽囊-膽管痿等。

盡管急性膽囊炎的總病死率僅約1%,但由于我國急性膽囊炎患者

基數龐大，因此仍不容忽視。

（二）急性膽囊炎的診斷

臨床上急性膽囊炎的診斷基于局部炎癥、全身炎癥和影像學三個

方面的表現（表1）o對于急性膽囊炎影像學診斷方法的應用，

建議如下。

表1急性膽囊炎的診斷標準（12）

診第貓內容

A局部炎癥瓢（1）**phy征；（2）右上腰包塊.序翻］（￡）胸

B.全身姆飆（1）發熱；（2）飯應蛋白升高；（3）白纏超計81升高

C影像學檢查急性也量炎的影像學表現

“繃：Allfi+B聞

則形斷：A.B.C81?

1.超聲檢查：為急性膽囊炎的首選檢查方法，其靈敏度和特異度

分別為81%和83%。診斷依據包括：（1）膽囊壁增厚（厚度＞4mm）,

膽囊增大（寬＞4cm）;（2）存在膽囊結石（伴或不伴頸部嵌頓）；

（3）膽食周圍積液，膽囊周圍可見低回聲帶、膽囊壁“雙邊征”

（低質量證據，強烈推薦）。2.CT檢查：腹部CT掃描可清晰顯

示膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚等征象，可作為急

性膽囊炎檢查的較好選擇（中等質量證據，條件推薦）。在感染

進展迅速，高度懷疑壞疽性膽囊炎和氣腫性膽囊炎的患者術前診

建議2:評估膽囊炎嚴重程度的同時亦需評估患者的全身狀況和

合并癥，可采用美國麻醉師協會（AmericanSocietyof

Anesthesiologists,ASA）的患者體質分級標準聯合年齡校正

Charlson合并癥指數共同評估（表3）。

表3年齡校正Charlson合并癥指一

合并痕名裨

1心機梗死（有發體史，不?純是心電用改變）.充血性心力表理.周國（包括主動款■?徑Mem）.（脛虎發憔未留后速癥.短W性的皿S

分作）.阿爾茨海欺病.慢性筋8期g.姑母母統病.消化系燎泡感性疾而依度解眠病變（無門炎）?柳尿得（無理樂JB戰日功雒加S）

2

fiS.?尿磕號致終末期31日功畿接害（????.”及病SL胃0.85n?UJ?）.中庾或■!?小豺疾0.任何腫a的無轉移.BSM（?怪.?tt）.*BB

分

3

中度或■度肝病

分

6

忖移性實體■、艾滋病

分

^?KUE^Jg：+吩；41~50?:+1分；51~60?:+粉；61~70歲：+粉，7b80歲：X?：>81歲：?$分

（四）急性膽囊炎的治療

1.基本治療：急性膽囊炎一旦診斷明確，在評估是否需手術切除

或緊急引流的同時，應禁食，并充分補液，維持水、電解質、酸

堿平衡。早期應用抗菌藥物和鎮痛藥物，持續監測生命體征和血

流動力學指標（低質量證據，強烈推薦）。

2.手術風險的判斷和相應治療方法的選擇：手術風險的判斷需結

合膽囊炎的嚴重程度、全身狀況和合并癥情況綜合評估。輕度的

急性膽囊炎應在充分評估和準備后早期實施手術治療；對于中、

重度急性膽囊炎，必須同時重視患者全身狀況的改善。各醫療機

構應充分評估技術條件和患者狀況，如病情復雜或接診單位技術

條件有限，應及時請會診或將患者轉至更高一級醫療中心。

（1）輕度急性膽囊炎的治療：若符合Charlson合并癥指數

（Charlsoncomorbidityindex,CCI）45知（或）ASA分級&II級，

則其手術風險可判定為低風險，可盡早行膽囊切除術；而對于CCI

）6和（或）ASA分級》III級的高風險患者，可先行保守治療，

全身情況改善后再判斷是否適合手術治療。在有條件的單位，手

術方式可優先選擇腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic

cholecystectomy,LC）,對于操作困難者需及時中轉開腹，并采

取合適的術式（如膽囊造痿或膽囊次全切除術）以降低并發癥的

風險（低質量證據，條件推薦）。

（2）中度急性膽囊炎的治療：①抗菌藥物及全身支持治療有效，

且手術風險為低風險者（CCI45和（或）ASA分級級）,

在具備條件的醫療機構及時行膽囊切除術。②抗菌藥物及全身支

持治療有效，但手術風險為高風險者（CCIA6和（或）ASA分級

》ni級），暫時選擇繼續保守治療。

（3）重度急性膽囊炎的治療：①首先應強調積極的抗菌藥物和全

身支持治療，保護重要器官（心、肝、腎、肺、腦）的功能，維

持循環穩定「若患者滿足：A.CCTV3和（或）ASA分級《II級；

B.不存在威脅生命的器官功能障礙（威脅生命的器官功能障礙包

括中樞神經系統損害、呼吸功能衰竭或肝功能損害）；C.可逆轉

的器官功能障礙（包括預后良好的循環障礙和腎功能不全）；D.

就診于有良好重癥監護設施和能勝任復雜膽道外科手術的醫療單

位，可考慮及時行膽囊切除術（LC或開腹）。

②若患者CCI>4和（或）ASA分級）ni級，或患者就診的醫療

機構不能滿足重癥監護要求，或術者不具備進行復雜膽道外科手

術的情況下，需急診行膽囊引流術（低質量證據，強烈推薦）。

根據引流后患者全身情況的改善程度，決定是否繼續行保守治療，

或2?3個月后再次評估全身狀態和膽囊炎癥情況，符合手術條件

者行膽囊切除術。③若患者存在威脅生命的器官功能障礙，需緊

急行膽囊引流術。

建議3:抗菌藥物和全身支持治療無效時，需及時行膽囊引流（穿

刺、造痿），同時行膽汁培養。1~3個月后再次評估患者全身狀

態和膽囊炎癥情況，符合手術條件者適時行膽囊切除術。

3.膽囊切除的時機和方式：（1）膽囊切除術的時機：對于符合手

術指征、手術風險評估合適的急性膽囊炎患者，推薦在急性膽囊

炎起病的72h內行膽囊切除術，以獲得良好的近、遠期預后。特

殊情況下，如炎癥程度較輕、患者全身情況可耐受手術、就診于

具有一定經驗的高級別醫院的膽道中心，可根據實際情況適時實

施膽囊切除術。對于不適合手術的患者，推薦在保守治療或膽囊

引流術1?3個月后，再次評估患者的全身狀態和膽囊炎癥情況，

符合手術條件者行膽囊切除術。（2）膽囊切除方式的選擇：若患

者情況允許，接診單位具備相應條件，首選LC術。若患者病程

較長、急性膽囊炎反復發作、膽囊萎縮，術前懷疑膽囊三角纖維

化、Mirizzi綜合征或存在解剖變異，則建議術前完善超聲、增強

CT和MRCP,對膽囊炎癥程度、膽囊三角和圍肝門解剖結構等進

行仔細評估后再選擇手術方式。

建議4:在手術時間長、患者全身情況不穩定、術中解剖困難或

膽管損傷風險較高的情況下，需果斷中轉開腹。

建議5：對于膽囊萎縮、膽囊壁不規則增厚、膽囊黏膜有可疑占

位性病變的患者，術中應送快速冰凍病理學檢查，以免漏診膽囊

癌。

二、急性膽管炎

（一）急性膽管炎的病因與預后

急性膽管炎指肝內外膽管的急性炎癥。在無膽道梗阻的情況下，

單純膽道感染可無癥狀。常見病因包括膽道結石、膽管良性狹窄、

膽道惡性腫瘤、胰腺惡性腫瘤、反流性膽管炎、肝移植術后及硬

化性膽管炎等各種導致膽道通暢性受阻的因素。膽汁中存在細菌

和內鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險因素。隨著診療技術

和抗菌藥物的發展，急性膽管炎的病死率逐漸下降（1980爸以

前＞50%,1981—1990年為10%?30%,2000年以后為2.7%?10%）,

致死因素多為感染所致的感染性休克及多器官功能衰竭。

（二）急性膽管炎的診斷標準與嚴重程度評估

急性膽管炎的病程發展迅速，可發展為全身炎癥反應綜合征和

（或）膿毒血癥，導致多器官功能障礙綜合征。因此，及時明確

診斷與評估嚴重程度對于治療方式的選擇至關重要。急性膽管炎

的診斷標準見表4）超聲、CT、MRI等影像學檢查通常難以直接

確診膽管的細菌性炎癥，可通過膽管擴張、膽道積氣等證明存在

膽道梗阻和（或）發現其他病因學證據（腫瘤、膽管結石、寄生

蟲等），間接支持急性膽管炎的診斷。相比于CT檢查，超聲檢

查特異度高，但靈敏度較低，影響因素較多，包括有無禁食、腸

道內氣體等因素干擾診斷。但超聲檢查具有無創、費用低、易獲

得等優點，可用于膽管炎的初步檢查（極低質量證據，強烈推薦）。

CT檢查快捷方便，受干擾少，檢查范圍較大，對膽管擴張檢出率

高，可發現陽性膽道結石、多數的膽管或胰腺腫瘤。對于存在上

腹痛等表現的患者，建議首選CT檢查（極低質量證據，強烈推

薦）。由于檢查相對費時費力，MRI和MRCP難以成為急診膽管

炎的首選急診檢查方法。但MRCP具有無創性和對膽胰管解剖顯

像清晰等優點，對準確判斷膽管梗阻部位及病因至關重要，可作

為CT檢查的補充方法，用于CT檢查不能明確診斷的患者（低質

量證據，條件推薦）。

表4急觸管炎的診斷雕

診酶》A8-

A全身1.鵬（體溫＞38℃）和閾黯

炎癥2.實驗室檢直白細g計數＜4xl0%g?10xl0九（:反應蛋白21嘰

B.防LU（e?II＞34.2nnoVL）

幽2.翅懿直毗姆賺（叫＞15x正常虹跟，『谷噩懶I（U/L）＞1.5x正常虹限AST（四＞1品正常值±胤ALT（機）＞5正常值上限

CKt?1.ESO

2.影釁發嬲因俵窄、黠.用.理豹

府豳折A1項?減C1項

蜘漪：A.B.Cgl?

建議6:腹部CT檢查能診斷膽管陽性結石，靈敏度較高，可清楚

地顯示膽管擴張，且有助于判斷膽管狹窄的原因，推薦作為急性

膽管炎的首選影像學檢查。

建議7:MRCP可清晰顯示膽管擴張，對惡性腫瘤或膽管結石引

起的膽道梗阻成像清晰，可作為腹部超聲或CT檢查診斷困難時

的替代選擇。

急性膽管炎病情輕者癥狀緩解迅速，預后較好；重者可能發展為

膿毒血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征。根據臨床表現、

治療效果的不同，本指南將急性膽管炎分為輕度、中度、重度三

級（表5）o

表5急性膽管炎嚴由程度分級

產mw內3

急性膽管炎合并以下21個81宮功86不全

1.心口管功懶1礙：皿壓需要多巴胺25內如?l?m，nT,或使用去甲用上*索

2a經系統近愜8礙：急以陽得

Gfddem(OS)

3均吸力椀?得氯合爾畋＜300mmHg

叁性型It炎

4.胃功麗同：少尿，血ffWA176.8ymoVl

5.肝功雒不金：PTINR＞1.S

6號￡1功能匈礙血小板計數＜100x109/L

急性膽曾炎合并以下2項可修標

l.QfflKitB(>12X109/LS￡<4X109/L)

Grade0(中度)2.高妁(239?C)

急性*法炎3.輻(>75jr)

4.黃?（馬范紅京28$.5曰/1）

5.低?白（＜）.7、正玳值上陽）

Gradel(麗

急性膽叁炎不符合Grade11和GradeID診斷除港

急性膽?炎

注：PT1NR示福血JU里時間?國際標*化比值；1wnHg-0.133kPa

（三）急性膽管炎的治療

一旦確診為急性膽管炎，首先要評估患者的一般情況及嚴重程度。

急性膽管炎治療方式應依據嚴重程度決定，應注意治療過程中病

情進展情況，及時調整治療策略。急性膽管炎治療包括抗菌藥物、

全身支持治療、膽管引流及病因治療等。輕度急性膽管炎多數僅

需全身支持治療和抗菌藥物治療即可控制，然后再針對病因治療；

如果抗菌藥物治療效果不佳（24h）,可視具體情況進行膽管引

流，待感染控制后再行病因治療。中度急性膽管炎建議行抗菌藥

物治療及全身支持治療，同時盡早行膽管引流［經內鏡逆行性胰

膽管造影術（endoscopicretrogradecolangiopancrcatography,ERCP）

或經皮經肝穿刺膽道引流術（percutaneoustranshepaticcholangial

drainage,PTCD）］。如果引起膽管梗阻的原因需要手術處理，

待病情好轉后再進行病因治療。

重度急性膽管炎患者多數病情嚴重，應強調盡早行膽管引流，同

時行全身器官功能支持治療。必須盡早給予足夠的器官支持治療，

改善器官功能不全，一旦患者能耐受，盡早行ERCP或PTCD,

同時結合廣譜抗菌藥物治療，待患者全身情況好轉后二期再處理

引起梗阻的病因(強烈推薦)。對于懷疑急性膽管炎的患者，建

議行血液培養，如進行膽道引流則需進行膽汁培養(條件推薦)，

早期應用抗菌藥物(強烈推薦)。

建議8:急性膽管炎患者應首先評估嚴重程度。膽道引流時機取

決于病情嚴重程度，判斷是否需要膽道引流，同時行積極的抗菌

藥物治療及全身支持治療。

膽道引流的方式包括內鏡下膽道引流術、PTCD及外科手術引流。

內鏡下膽道引流術是急性膽管炎的主要屈道引流方式，包括內鏡

十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopicsphinctcrcctcmy,EST)、

內鏡下膽道支架內引流術(endoscopicretrogradebiliarydrainage,

ERBD)和內鏡下鼻膽管引流術(endoscopicnasobiliarydrainage,

ENBD)oEST的優勢在于引流的同時可以取石，適用于膽管結

石合并急性膽管炎感染控制后進行的膽總管取石，有發生消化道

出血、穿孔及急性胰腺炎等并發癥的風險，不建議在中重度急性

膽管炎或有凝血功能障礙的患者中使用。

ERBD和ENBD的操作相對簡便，ERBD為內弓J流，不適感較小,

但無法直接觀察膽汁引流情況，且存在支架脫落和堵塞的風險，

部分患者需要再次通過內鏡操作取出支架；ENBD為外引流，可

以觀察引流液的情況，但患者的不適感強。ERBD和ENBD對于

多數由結石、腫瘤或炎性狹窄造成的肝外膽道梗阻均具有良好的

引流作用，在條件允許的前提下，可作為這類急性膽管炎患者膽

道引流的首選方式，兩者之間如何選擇可依據患者是否需后續再

次內鏡治療決定（高質量證據，強烈推薦）。

PTCD后疼痛、出血、膽管炎、膽痿等風險高于內鏡下膽道引流

術，可作為次選和ERCP插管失敗或無條件進行內鏡下膽道引流

時的替代方法（條件推薦）。但肝門部及其以上位置的腫瘤、結

石或狹窄引起膽道梗阻所致的急性膽管炎，首選PTCD（最佳實

踐聲明推薦）。對于沒有條件進行內鏡下膽道引流和PTCD的患

者，以及內鏡操作失敗或存在禁忌證的患者，可考慮行膽道引流

術，如經皮膽囊造痿或開腹膽道引流術。如患者情況允許，可選

擇性進行腹腔鏡下膽道引流術。應強調盡可能縮短手術時間，并

解除梗阻，可先放置T管引流，無需強求術中取凈結石，行二期

手術解決膽道梗阻病因（極低質量證據）。

肝內膽管結石合并急性肝內膽管炎時，應及時解除膽道梗阻，通

暢引流。任何肝葉切除應慎重選擇，應盡量在急性膽道感染完全

控制后實施（極低質量證據）。

此外，對于急性膽管炎合并膽總管結石的患者，輕度和中度患者

可行內鏡下同期處理，而重度患者由于病情重，可能合并凝血功

能障礙，建議分期處理。急性膽管炎的治療流程見圖lo

1）抗朝希韌白療前,膽管引流時留取旭汁并餡界；2）急性膽管炎的ig療原5!冠括抗BBf51s治療.膽首引沈和病因治療；粒中度患.舍合并旭??!!結石時，知月可

假.盡■同期行旭管引流和取石

SB1急性膽管炎的處理流程

建議9：內鏡下膽道引流包括ERBD和ENBD,可作為多數急性

膽管炎膽道引流的首選方式。內鏡下膽道引流可選擇留置鼻膽管

或支架置入，應謹慎選擇行EST。

建議10:PTCD可作為急性膽管炎無法行內鏡下膽道引流時的替

代方案，建議作為肝門部以上膽道梗阻進行膽道引流的首選方式。

建議11:外科手術膽道引流可作為無條件行內鏡下膽道引流術及

PTCD時的選擇，強調縮短手術時間、盡早解除梗阻的重要性。

三、急性膽道感染的抗菌治療

（一）急性膽道感染治療中樣本采集

抗菌藥物規范化應用在急性膽道感染的治療中具有非常重要的意

義。建議在任何有創性診療操作開始時抽取膽汁送細菌培養，盡

可能在使用抗菌藥物前采集膽汁樣本（低質量證據，強烈推薦），

同時完成涂片，初步明確細菌類型。

建議12:血培養或膽汁培養應盡量在抗菌藥物應用前完成，否則

可能導致培養結果假陰性。

（二）急性膽道感染的抗菌藥物應用指征和用藥方案

任何抗菌藥物均不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度和中度

急性膽道感染應在診斷明確后6h內使用抗菌藥物。重度急性膽

道感染，通常合并感染性休克的表現，需在診斷明確1h內使用

抗菌藥物，以及時控制局部及全身炎癥反應。

根據全國細菌耐藥監測網2014—2019年膽汁細菌耐藥監測數據及

相關的文獻報道，膽道外科近年的細菌感染流行病學呈現以下特

征：（1）膽道感染的細菌菌群分布以革蘭陰性菌為主，約占70%,

前5位是大腸埃維菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、銅

綠假單胞菌（4.90%）、陰溝腸桿菌（4.50%）和鮑曼不動桿菌

（2.20%）;革蘭陽性菌約占30%,以腸球菌屬為主。

(2)2014—2019年監測結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌

對第三代頭抱菌素的耐藥率分別為33.7%?65.6%和23.6%?43.5%,

對喳諾酮類抗菌藥物耐藥率分別為48.9%?56.6%和22.0%?28.5%,

耐藥率整體較碳青霉烯類和酶抑制劑復合制劑高；銅綠假單胞菌

和鮑曼不動桿菌對頭孑包哌酮/舒巴坦耐藥率分別為13.4%?19.0%

和29.3%?42.7%,對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率分別為

18.0%?28.0%和44.5%?59.9%,對碳青霉烯呈現較高耐藥率。腸球

菌屬也出現了對萬古霉素、替考拉寧和利奈唆胺耐藥的菌株。

(3)膽道感染通常合并厭氧菌感染，因此，在經驗性用藥時盡量

使用廣譜抗革蘭陰性菌藥物，同時聯合抗厭氧菌藥物，應注意避

免選用喳諾酮等臨床耐藥率較高的藥物。在選擇抗菌藥物時，應

考慮以下因素：抗菌譜、藥代動力學和藥效學、抗菌藥物使用史、

肝腎功能、過敏史和其他不良事件(極低質量證據，強烈推薦)。

如果有膽腸吻合病史，則建議同時進行抗厭氧菌治療(低質量證

據，條件推薦)。

輕度和中度急性