XX縣人民醫院老年人居家醫療服務

工作方案

為進一步推進老年人居家醫療服務工作，切實滿足老年

患者健康服務需求，根據國家衛生健康委員會《關于加強老

年人居家醫療服務工作的通知》（國衛辦醫發（2020）24號）

文件精神，特制定本工作方案。

一、開展居家醫療服務要素

（一）服務主體

醫務人員。我院按照有關規定派出注冊或執業在本機構

的醫師、護士、康復治療專業技術人員及藥學專業技術人員

等醫務人員上門提供居家醫療服務。其中，醫師具備與所提

供居家醫療服務用符合的執業類別和執業范圍，同時至少具

備3年以上獨立臨床工作經驗的執業醫師；護士至少具備5

年以上臨床護理工作經驗和護師及以上技術職稱；康復治療

專業技術人員至少具備3年以上臨床康復治療工作經驗和技

師及以上技術職稱；藥學專業技術人員取得藥師及以上技術

職稱。

（二）服務對象

重點對有居家醫療服務需求且行動不便的高齡或失能

老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、較高再入院率、出

院后仍需醫療服務的老年患者等提供相關醫療服務。結合實

際和老年人群健康特點，按照突出重點人群、保障醫療安全、

防控執業風險的原則，確定我院居家醫療服務的優先和重點

服務對象。

（三）服務內容

居家醫療服務主要包括適宜居家提供的診療服務、醫療

護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等醫療服

務（居家醫療服務參考項目見附件工診療服務包括健康評

估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。醫療護理服務包括

基礎護理、專項護理、康復護理、心理護理、延續性護理等。

康復治療服務包括康復評定、康復治療、康復指導等。藥學

服務包括用藥評估、用藥指導等。安寧療護服務包括癥狀控

制、舒適照護、心理支持和人文關懷等。中醫服務包括中

醫辨證論治、中醫技術、健康指導等。

（四）服務方式

可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫生簽約等方式提

供居家醫療服務。通過醫聯體、“互聯網+醫療健康”、遠程

醫療等將我院醫療服務延伸至居家，創新居家醫療服務方式。

二、規范居家醫療服務行為

（一）開展首診和評估

原則上，相關科室在提供居家醫療服務前應當對申請者

進行首診，結合本院醫療服務能力，對其疾病情況、身心狀

況、健康需求等進行全面評估。經評估認為可以提供居家醫

療服務的，可派出我院具備相應資質和技術能力的醫務人員

提供相關醫療服務。

（二）完善服務規范流程

按照有關要求和國家印發的有關疾病診療、醫療護埋、

康復治療、藥學服務、安寧療護等實踐指南和技術規范，結

合實際建立完善居家醫療服務規范、技術指南和工作流程等。

（三）加強醫務人員培訓

加強對提供居家醫療服務醫務人員的培訓，注重管理制

度、服務規范流程、專業知識和技能等培訓。結合工作實際

需要，定期組織開展培訓，不斷提高醫務人員居家醫療服務

能力。

（四）規范醫療服務行為

醫務人員在提供居家醫療服務的過程中，應當嚴格遵守

有關法律法規、規章制度、職業道德、服務規范指南和技術

操作標準，規范服務行為，切實保障醫療質量和安全。

三、加強居家醫療服務管理

（一）健全管理制度

按照要求制定并落實居家醫療服務的各項管理制度。如

診療服務管理制度、護理管理制度、醫療質量安全管理制

度、醫療風險防范制度、醫學文書書寫管理制度、醫療廢物

處置制度、醫療糾紛和風險防范制度，突發應急處置預案等。

（二）明確相關責任

我院應當與服務對象簽訂協議，并在協議中告知患者服

務內容、形式、流程、雙方責任和權利以及可能出現的風險

等，簽訂知情同意書。發生醫療糾紛時，按照有關法律法規

處理。

（三）積極防控風險

采取有效措施積極防控和有效應對風險。如對服務對象

進行認真評估，對其身份信息、病歷資料、家庭簽約協議、

健康檔案等資料進行核驗；提供居家醫療服務時，要求應有

具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場。對我院

醫務人員加強培訓，并對其資質、服務范圍和項目內容提出

要求；對居家醫療服務項目的適宜性進行評估，嚴格項目范

圍。

四、加大支持保障力度

（一）增加居家醫療服務供給

結合實際，采取有效措施加快實行居家醫療服務。根據

我縣老年人迫切居家醫療服務需求，統籌我院醫療資源，合

理引導并增加居家醫療服務供給。按照分級診療的要求，結

合功能定位和實際情況，依法合規、有序規范地為群眾提供

居家醫療服務，保障醫療質量和患者安全。充分發揮我院在

提供居家醫療服務方面的優勢，結合家庭病床、家庭醫生簽

約服務等多種方式，為老年人提供個性化、多層次的居家醫

療服務。

（二）加強信息化技術支撐

充分借助大數據、智慧醫療、移動互聯網等信息化技術，

創新居家醫療服務模式，優化服務流程，實現對服務行為進

行全程追蹤，為發展居家醫療服務提供技術支撐，實現“信

息多跑路、患者少跑腿”。

五、組織實施

（一）加強組織領導

我院要從全面推進健康XX建設、實施積極應對人口老

齡化國家戰略，增進包括老年人在內的全體居民福祉的高度,

充分認識做好老年人居家醫療服務工作的重要意義。加強組

織領導，統籌協調推進，完善配套政策，結合實際制訂具體

實施方案并推動落實落細。

（二）加強宣傳引導

重視和加強開展老年人居家醫療服務工作的宣傳，加大

醫務人員的政策和業務培訓，凝聚共識，提升服務能力。要

加強老年人居家醫療服務政策解讀，合理引導群眾預期。注

重宣傳典型經瞼，為推動老年人居家醫療服務快速發展營造

良好社會氛圍。

附件：居家醫療服務參考項目（試行）

附件

居家醫療服務參考項目（試行）

一、診療服務類

（一）健康評估

1.常規評估

2,認知功能評估

3.腦卒中評估

4.心血管風險評估

5.心肺功能評估

6,肌力評估

7.跌倒風險評估

8.營養評估

9.心理評估

10.疼痛評估

（二）體格檢查

1.一般查體

2.常規B超

3.心電圖

4.血糖測定

（三）藥物治療

1.開具常見病的用藥處方

2.調整慢性病的用藥處方

二、醫療護理類

（一）基礎護理

1.清潔與舒適護理

2.皮膚護理

3.生命體征監測

4.物理降溫

5.氧氣吸入

6.霧化吸入

7.吸痰

8.氣管切開護理

9,管飼

10.更換胃管

11.皮下注射（需要皮試的針劑除外）

12.肌肉注射（需要皮試的針劑除外）

13.外周靜脈留置針維護

14.血糖監測

15.靜脈采血

16.標本采集

17.更換尿管

18.膀胱沖洗

19.灌腸

20.肛管排氣

21.直腸給藥

22.引流管護理

（二）專項護理

L腹膜透析護理

2.傷口護理

3,造口護理

（三）康復護理

1.協助選擇、使用輔助器具指導

2.翻身訓練指導

3,坐起訓練指導

4?站立訓練指導

5.行走訓練指導

6.平衡訓練指導

7.肢體訓練指導

8.呼吸功能訓練指導

9,吞咽功能訓練指導

10.失禁功能訓練指導

1L認知訓練指導

12.言語訓練指導

（四）心理護理

1,心理評估

2.心理支持

3.心理溝通和疏導

三、康復治療類

（一）康復評定

1.日常生活活動能力評定

2.肌力和肌張力評定

3.關節活動度評定

4.徒手平衡功能評定

5.協調功能評定

6.步態分析與步行功能評定

7.感知認知評定

8.感覺功能評定

9.構音障礙評定

10.吞咽功能障礙評定

11.失語癥評定

12.脊髓損傷評定

13.心肺功能評定

（二）康復治療

1.運動療法

（1）神經發育療法

（2）運動再學習療法

（3）強制性運動療法

（4）運動想象療法

(5)平衡與協調功能訓練

(6)關節松動訓練

(7)關節活動度訓練

(8)步行訓練

(9)肌力與耐力訓練

(10)牽伸技術訓練

(11)有氧運動訓練

(12)呼吸訓練

(13)輪椅操作訓練

2.作業療法

(1)日常生活活動能力訓練

(2)感知、認知功能訓練

(3)手功能訓練

3.物理因子治療

(1)低頻電療法

(2)中頻電療法

(3)超聲波療法

(4)冷療法

(5)溫熱療法

(6)紫外線療法

4.言語療法

(1)失語癥訓練

（2）構音障礙訓練

（3）吞咽功能障礙訓練

（三）康復指導

1.日常生活活動能力指導；

2.康復輔助器具（輪椅、助行器、拐杖、手杖等）使用

指導；

3?康復知識宣教。

四、藥學服務類

（一）用藥評估

1.評估患者疾病、用藥種類和服藥情況；

2.評估患者藥物/食物過敏情況；

3.用藥后血壓、血糖、肝腎功能指標異常情況是否與用

藥有關；

4,用藥后有無皮炎、水腫和心悸等不適情況；

5.使用多種藥物對疾病和身體的影響；

6.停藥或減量后，不良反應是否消失或減輕；

7.使用/調整藥物后的有效性。

（-）用藥指導

1.指導患者合理、正確用藥，告知藥品用法用量注意事

項等；

2.指導藥品正確儲存方法和藥品效期管理；

3.指導患有多種疾病、使用多種藥品的患者，合理使用

藥物；

4.定期監測血壓、血糖、肝腎功能等指標，如有異常

及時就醫；

5.指導監測多重用藥、長期用藥對身體健康的影響。

五、安寧療護類

（一）癥狀控制

1.疼痛

2.咳嗽、咳痰

3.惡心、嘔吐

4.便血

5.腹脹

6.水腫

7.發熱

8,厭食/惡病質

9.口干

10.睡眠/覺醒障礙（失眠）

1L澹妄

（-）舒適照護

L居家環境管理

2.床單位管理

3.口腔護理

4.飲食與營養護理

5.管道護理

6.皮膚及會陰護理

7.協助沐浴和床上擦浴

8.床上洗頭

9.排尿異常的護理

10.排便異常的護理

11.體位護理

12.輪椅與平車使用

13.遺體護理

（三）心理支持和人文關懷

1.心理社會評估

2.醫患溝通

3.幫助患者應對情緒反應

4.患者和家屬心理疏導

5.死亡教育

6.患者轉介安排與指導

7.喪葬準備