SLE診療指南

系統性紅斑狼瘡診治指南

系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是自身

免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。血清中

出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是SLE的兩個主

要臨床特征。對于SLE的診斷和治療應包括如下內容：

1.明確診斷2.評估SLE疾病嚴重程度和活動性;3.擬訂SLE常

規治療方案;4.處理難控制的病例5.搶救SLE危重癥;6.處理或防治

藥物不良反應;7.處理SLE患者面對的特殊情況如妊娠、手術等。其中

前3項為診療常規，后4項常需要有經驗的?？漆t生參與和多學科的

通力協作。

［臨床表現］

SLE好發于生育年齡女性，多見于15—45歲年齡段，女：男為

美國多地區的流行病學調查顯示.的患病率為

7—9:leSLE14.6—

122/10萬人；我國大系列的一次性調查在上海紡織女工中進行，顯

示SLE的患病率為70/10萬人，女性則高達113/10萬人。

SLE臨床表現復雜多樣。多數呈隱匿起病，開始僅累及1—2個系

統，部分患者長期穩定在亞臨床狀態或輕型狼瘡部分患者可由輕型突

然變為重癥狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現多系統損害；也有一些患

者一起病就累及多個系統，其至表現為狼瘡危象。SLE的自然病程多

表現為病情的加重與緩解交替。

1.全身表現：患者常常出現發熱，可能是SLE活動的表現，疲乏

是SLE常見但容易被忽視的癥狀，常是狼瘡活動的先兆。

2.皮膚與黏膜：在鼻梁和雙顆頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征

性的改變。SLE皮疹無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制治

療后的瘙癢性皮疹應注意真菌感染。

3.關節和肌肉：常出現對稱性多關節疼痛、腫脹，通常不引起骨

質破壞。

4,腎臟損害：又稱LN,表現為蛋白尿，血尿、管型尿，乃至腎

功能衰竭,50—70%的SLE病程中會出現臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾

乎所有SLE均有腎臟病理學改變。WHO將LN病理分型為；I型正常

或微小病變，II型系膜增殖性，in型局灶節段增殖性，IV型彌漫增殖

性，V型膜性，VI型腎小球硬化性。

5.神經系統損害：又稱神經精神狼瘡。輕者僅有偏頭痛、性格改

變，記憶力減退或輕度認知障礙；重者可表現為腦血管意外、昏迷、

癲癇持續狀態等。

6.血液系統表現：貧血和/或白細胞減少和/或血小板減少常見。

短期內出現重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網織紅細胞升高，

Coomb's試驗陽性。SLE可出現白細胞減少，但治療SLE的細胞毒藥

物也常引起白細胞減少，需要鑒別。

7.肺部表現：SLE常出現胸膜炎，SLE肺實質浸潤的放射學特征

是陰影分布較廣、易變，結核感染在SLE表現常呈不典型性。SLE所

引起的肺臟間質性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性

期的纖維化，SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現

肺動脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征。

8.心臟表現：患者常出現心包炎，表現為心包積液，但心包填塞

少見。可有心肌炎。心律失常，多數情況下SLE的心肌損害不太嚴重，

SLE可以有冠狀動脈受累，表現為心絞痛和心電圖

ST-T改變，甚至出現急性心肌梗塞。除冠狀動脈炎可能參與了發

病外，長期使用糖皮質激素加

速了動脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導致動脈血栓形成，可能是冠狀

動脈病變的另兩個主要原因。9.消化系統表現：表現為惡心、嘔吐、

腹痛，腹瀉或便秘，活動期SLE可出現腸系膜血管炎，

其表現類似急腹癥，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術探查。

SLE還可并發急性胰腺炎。肝酶增高常見，僅少數出現嚴重肝損害和

黃疸。

10.其他：眼部受累包括結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經

病變等。SLE常伴有繼發性干燥綜合征，表現為口干、眼干，常有血

清抗SSB、抗SSA抗休陽性。

11.免疫學異常：主要體現在抗核抗體譜(ANAs)方面。對SLE的

診斷敏感性為95%,特異性相對較低為65%。抗雙鏈DNA抗體對

SLE的特異性95%,敏感性為70%,它與疾病活動性及預后有關；抗

sm抗體的特異性高達99%，但敏感性僅25%，該抗體的存在與疾病

活動性無明顯關系；抗核糖體P蛋白抗體與SLE的精神癥狀有關；

［診斷要點］

1.有多系統受累表現和有自身免疫的證據，應警惕狼瘡。早期不

典型SLE可表現為：原因不明的反復發熱，抗炎退熱治療往往無效；

反復發作的關節痛和關節炎，持續多年而不產生畸形；持續性或反復

發作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痛治療不能治愈的肺炎；雷諾氏

現象；腎臟疾病或持續不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫?；蛉苎?/p>

性貧血；不明原因的肝炎等等。

2.診斷標準：目前普遍采用ACR1997年推薦的SLE分類標準。

該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染，腫瘤和

其他結締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95%和

85%。11條分類標準中，免疫學異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意

義。一旦患者免疫學異常，即使臨床診斷不夠條件，也應密切隨訪，

以便盡早作出診斷和及時治療。3.SLE病情活動性和病情輕重程度的

評估：

Q)活動性表現

各種SLE的臨床癥狀，均可提示疾病的活動。與SLE相關的多數

實驗室指標也與疾病的活動有關。提示SLE活動的主要表現有：中樞

神經系統受累，腎臟受累，血管炎，關節炎，肌炎，皮膚黏膜表現，

胸膜炎、心包炎，低補體血癥，DNA抗體滴度增高,發熱，血三系減

少，血沉增快等。

(2)病情輕重程度的評估

輕型SLE:診斷明確或高度懷疑者，但臨床穩定，所累及的靶器

官功能正?；蚍€定，早非致命性。

重型SLE:①心臟：②肺臟：⑧消化系統：④血液系統：⑤腎臟：

急進性腎小球腎炎，腎病綜合征；⑥神經系統：⑦其他：包括皮膚血

管炎，彌漫性嚴重的皮損、潰瘍、大泡，肌炎，非感染性高熱有衰竭

表現等。

狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進性狼瘡性腎

炎。嚴重的中樞神經系統損害.嚴重的溶血性貧血.血小板減少性紫

魔。粒細胞缺乏癥，嚴重心臟損害。嚴重狼瘡性肺炎、嚴重狼瘡性肝

炎、嚴重的血管炎等。

SLE活動性和病情輕重程度的評估是治療方案擬訂的先決條件。

鑒別診斷］

1.SLE存在多系統累及，每種臨床表現均須與相應的各系統疾病

相鑒別。尤其是早期不典型SLE病例。

2.SLE活動與感染常存在疑似或混雜，常是鑒別診斷中首先需要

考慮的、同時又是臨床非常棘手的問題。

3.SLE尚須與其他結締組織病和系統性血管炎等鑒別。

1.一般治療；

Q)患者宣教：正確認識疾病，消除恐懼心理，明白規律用藥的意

義，學會自我認識疾病活動的征象，配合治療，遵從醫囑，定期隨診。

懂得長期隨訪的必要性。避免過多的紫外光暴露，使用防紫外線用品，

避免過度疲勞。

(2)對癥治療和去除各種影響疾病預后的因素，如注意控制高血

壓，防治各種感染。

2.藥物治療：目前還沒有根治的辦法，但恰當的治療可以使大多

數患者達到病情的完全緩解。強調早期診斷和早期治療，以避免或延

緩組織臟器的病理損害。SLE是一種高度異質性的疾病，臨床醫生應

根據病情的輕重程度，掌握好治療的風險與效益之比。既要清楚藥物

的毒副反應，又要明白藥物給患者帶來的生機。

Q)輕型SLE的藥物治療：

患者雖有疾病活動，但癥狀輕微，僅表現光過敏、皮疹，關節炎

或輕度漿膜炎，而無明顯內臟損害。藥物治療包括：

1/非苗體類抗炎藥(NSAIDs)可用于控制關節炎。②抗瘧藥可控制

皮疹和減輕光敏感，常用氫嗟0.25g每曰一次，或羥氫喋200mg每

日1—2次。有心臟病史者，特別是心動過緩或有傳導阻滯者禁用抗瘧

藥。

③可短期局部應用激素治療皮疹，但臉部應盡量避免使用強效激

素類外用藥，一旦使用，不應超過一周。

④小劑量激素(潑尼松10mg/d可減輕癥狀。

⑤權衡利弊,必要時可用硫嚶噫嶺、甲氨蝶嶺或環磷酰胺等免疫

抑制劑。應注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育.環境變化等因

素而加重，甚至進入狼瘡危象。

(2)重型SLE的治療：治療主要分兩個階段，即誘導緩解和鞏固治

療。誘導緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾

病完全緩解(包括血清學指標、癥狀和受損器官的功能恢復)，但應注意

過分免疫抑制誘發的并發癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數

患者的誘導緩解期需要超過半年至一年才能達到緩解，不可急于求成。

①糖皮質激素：具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療

SLE的基礎藥。糖皮質激素對免疫細胞的許多功能及免疫反應的多個

環節均有抑制作用，尤以對細胞免疫的抑制作用突出，在大劑量時還

能夠明顯抑制體液免疫，使抗體生成減少，超大劑量則可有直接的淋

巴細胞溶解作用。

②環磷酰胺(Cyciophosphamide,CYC):是主要作用于S期的細

胞周期特異性烷化劑，通過影響DNA合成發揮細胞毒作用，其對體液

免疫的抑制作用較強，能抑制B細胞增殖和抗體生成，且抑制作用較

持久，是治療重癥SLE的有效藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管

炎的患者中，

環磷酰胺與激素聯合治療能有效地誘導疾病緩解，阻止和逆轉病

變的發展，改善遠期預后。

⑧硫嚶瞟嶺(Azathioprine)為瞟嶺類似物，可通過抑制DNA合成

發揮淋巴細胞的細胞毒作用。

④甲氨蝶嶺(Methotrexate,MTX):為二氫葉酸還原酶拮抗劑，

通過抑制核酸的合成發揮細胞毒作用。療效不及環磷酰胺沖擊療法，

但長期用藥耐受性較佳。

⑤環抱素(Cyclosporine):可特異性抑制T淋巴細胞IL-2的產生,

發揮選擇性的細胞免疫抑制作用，是一種非細胞毒免疫抑制劑環泡素

對LN的總體療效不如環磷酰胺沖擊療法，且價格昂貴，毒副作用較大。

停藥后病情容易反跳等。

⑥霉酚酸酯：為次黃瞟嶺單核苗酸脫氫酶抑制劑，可抑制D票聆從

頭合成途徑，從而抑制淋巴細胞活化。治療狼瘡性腎炎有效，能夠有

效控制IV型LN活動。

(3)狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命，保護受累臟器.防

止后遺癥。通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對受累臟器的

對癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。后繼的治療可按照重型

SLE的原則，繼續誘導緩解和維持鞏固治療。

①急進性腎小球腎炎：腎臟病理多符合WHO的LN的IV型。治療

包括糾正水電解質酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血

壓，心衰等合并癥，為保護重要臟器，必要時需要透析支持治療。對

明顯活動、非纖維化/硬化等不可逆病變為主的患者，應積極使用激

素或使用大劑量MP沖擊療法，同時用環磷酰胺0.4-0.8g,每2周

靜脈沖擊治療。

①神經精神狼瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎，隱球

菌性腦膜炎.病毒性腦膜腦炎等中樞神經系統感染。彌漫性神經精神

狼瘡在控制SLE的基礎藥物上強調對癥治療。有全身血管炎表現的明

顯活動證據，應用大劑量MP沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎

在內，在除外中樞神經系統感染的情況下，可試用地塞米松10mg,

或地塞米松10mg加MTXIOmg鞘內注射/每周，共2—3次。

⑧重癥血小板減少性紫瘢：有自發出血傾向，常規激素治療無效

(Img/(?d)),應加大激素用量至2mg/(?d)以上。還可靜脈滴注長春

新堿(VCR)l—2mg/莓周X3-6次。靜脈輸注大劑量人靜脈用免疫球

蛋白對重癥血小板減少性紫瘦有效，可按0.4g/(kg-d),連續3-5

天為1個療程。無骨髓增生低下的重癥血小板減少性紫瘢還可試用其

他免疫抑制劑，如環磷酰胺、環抱素等。內科保守治療無效，可考慮

脾切除。

④彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質病變：部分彌漫性出血

性肺泡炎的患者起病可無咯血，支氣管鏡有助于明確診斷。本病極易

合并感染，常同時有大量蛋白尿，預后很差。對