貴州省免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償

實(shí)施流程

一、報(bào)案登記

由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，報(bào)案專線為

95518，保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后及時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)登記。

二、案件調(diào)度

（-）95518專線立即將案件調(diào)度至疫苗保險(xiǎn)補(bǔ)償專員。

（二）疫苗保險(xiǎn)補(bǔ)償專員在接到95518調(diào)度后30分鐘

內(nèi)電話聯(lián)系報(bào)案人。

（三）疫苗保險(xiǎn)補(bǔ)償專員應(yīng)在案件生效后，全程參與案

件的調(diào)查診斷、處置和補(bǔ)償工作，積極同疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)

做好溝通、協(xié)調(diào)。

三、案件處理流程

（一）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（以下簡(jiǎn)稱AEFI）病例的

調(diào)查診斷、鑒定或者司法訴訟。

1.AEFI病例的調(diào)查診斷。當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)

AEFI病例，按《關(guān)于修改全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方

案部分內(nèi)容的通知》（國(guó)衛(wèi)辦疾控函[2022]208號(hào)）要求，

對(duì)需組織預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組進(jìn)行調(diào)查診斷

的病例，開展調(diào)查診斷工作并出具AEFI調(diào)查診斷結(jié)論（調(diào)查

診斷書）,AEFI的調(diào)查診斷結(jié)論應(yīng)當(dāng)在調(diào)查結(jié)束后30天內(nèi)作

出（病例死亡后進(jìn)行法醫(yī)病理鑒定的，應(yīng)在法醫(yī)病理鑒定報(bào)

告收到后的7天內(nèi)完成診斷X

預(yù)估補(bǔ)償總金額在2000元以下的案件，由當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾

病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)以適當(dāng)?shù)姆绞奖M快組織縣級(jí)相關(guān)專家組進(jìn)

行診斷，并及時(shí)將診斷結(jié)論報(bào)市級(jí)專家組審核，在出具預(yù)防

接種異常反應(yīng)情況說(shuō)明(附件4)后，通過(guò)〃快處快補(bǔ)〃流

程進(jìn)行處理。

2.AEFI病例的鑒定。

(1)市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定：受種方、接種單位、疫苗上市許

可持有人對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論有爭(zhēng)議時(shí)，可以

在收到預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)食診斷結(jié)論之日起60日內(nèi)向接

種單位所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)進(jìn)行預(yù)防接種異常反

應(yīng)鑒定，并提交預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定所需材料。

(2)省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定：對(duì)設(shè)區(qū)的市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論不

服的，可以在收到預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定書之日起15日內(nèi)，

向接種單位所在地的省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)?jiān)勹b定。

3.AEFI病例的司法訴訟。受種方、接種單位、疫苗上市

許可持有人可在AEFI調(diào)查診斷結(jié)論做出后，也可在市級(jí)或

省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定后，向人民法院提起訴訟。

(二)案件補(bǔ)償。

受種方同意進(jìn)行補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)當(dāng)自收到預(yù)防接種異常反應(yīng)

調(diào)查診斷結(jié)論或者鑒定結(jié)論或者人民法院最終審判結(jié)論之

日起60日內(nèi)向中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司貴州省分公

司提出補(bǔ)償申請(qǐng)，逾期不予受理。具體流程如下：

1.補(bǔ)償申請(qǐng)。受種方根據(jù)調(diào)查診斷結(jié)論或者鑒定結(jié)論或

者人民法院最終審判結(jié)論，向保險(xiǎn)公司提出預(yù)防接種異常反

應(yīng)補(bǔ)償申請(qǐng)，并填寫補(bǔ)償申請(qǐng)書（附件1）。

2,補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)核算。保險(xiǎn)公司按照《貴州省免疫規(guī)劃疫苗

預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)施方案》的規(guī)定核算補(bǔ)償

金額，填寫預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)核算表（附件2）,

并將補(bǔ)償金額及補(bǔ)償依據(jù)告知受種方。

3.案件材料收集。

監(jiān)護(hù)人（即被保險(xiǎn)人）或被委托人（如有）身份證正反面復(fù)印件。

監(jiān)護(hù)人（即被保險(xiǎn)人）與受種者的關(guān)系證明復(fù)印件，如出生醫(yī)學(xué)證明或戶

口冊(cè)；委托人（如有）的授權(quán)委托書。

接種本的正頁(yè)和接種記錄頁(yè)復(fù)印件。

監(jiān)護(hù)人（即被保險(xiǎn)人）的收款賬戶信息，包含賬戶名稱、開戶行、卡號(hào)。

調(diào)查診斷結(jié)論報(bào)告或鑒定報(bào)告或法院判決書的原件；

通用資

補(bǔ)償總金額2000元以下案件，提供情況說(shuō)明原件（模板見附件4）。

料

補(bǔ)償申請(qǐng)書的原件。

補(bǔ)償協(xié)議書的原件。

門診類：疾病證明書或病歷、相關(guān)檢查報(bào)告、發(fā)票的原件。

住院類：入院記錄、出院小結(jié)、相關(guān)檢杳報(bào)告等（如無(wú)法分清，可到醫(yī)院

復(fù)印一套完整病歷檔案），以及發(fā)票的原件。

死亡案件：尸檢報(bào)告的原件、尸檢費(fèi)發(fā)票的原件；

如尸檢費(fèi)由接種單位墊付，需提供墊付單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、負(fù)責(zé)人身份

證復(fù)印件及收款信息，包含賬戶名稱、開戶行、賬號(hào)。

其他類

殘疾或者器官組織損傷案件：市級(jí)及以上預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家

組做出的補(bǔ)償年限說(shuō)明原件。

交通費(fèi)：乘車發(fā)票的原件。

4.資料審核：保險(xiǎn)公司收到補(bǔ)償資料后，在5個(gè)工作日

內(nèi)負(fù)責(zé)審核，如材料不全,通知報(bào)案人或者受種者補(bǔ)充相關(guān)

材料。

5.簽訂補(bǔ)償協(xié)議：受種方與接種單位簽訂《預(yù)防接種異

常反應(yīng)基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償協(xié)議》（附件3%

6.補(bǔ)償款支付并結(jié)案：簽訂《預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保

險(xiǎn)補(bǔ)償協(xié)議》后，補(bǔ)償金額在一萬(wàn)元以下的案件，2個(gè)工作

日內(nèi)完成；補(bǔ)償金額在一萬(wàn)元以上（含一萬(wàn)元）至十萬(wàn)元以

下的案件，5個(gè)工作日內(nèi)完成；補(bǔ)償金額在十萬(wàn)元以上（含

十萬(wàn)元）的案件，10個(gè)工作日內(nèi)完成。

7.保險(xiǎn)公司及時(shí)將預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償相關(guān)

材料（結(jié)論相關(guān)材料和《預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償協(xié)

議》復(fù)印件）送縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)存檔。

附件：1.貴州省免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保

險(xiǎn)補(bǔ)償申請(qǐng)書

2.預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償及相關(guān)經(jīng)費(fèi)核

算表

3.貴州省免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保

險(xiǎn)補(bǔ)償協(xié)議

4.關(guān)于預(yù)防接種異常反應(yīng)的情況說(shuō)明

附件1

人保財(cái)險(xiǎn)理賠報(bào)案號(hào):

貴州省免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)

基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償申請(qǐng)書

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司貴州省分公司：

年—月—日，受種者在縣（市、區(qū)）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）（接種單位）接種（疫

苗1）、_______（疫苗2）、_______（疫苗3）后出現(xiàn)疑似預(yù)防接種

異常反應(yīng)。

年—月—日，預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷

專家組調(diào)查診斷為,診斷書編號(hào)：

/（年月―日，預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專

家組的預(yù)防接種異常反應(yīng)情況說(shuō)明，結(jié)論為：）

/（年月日，市（省）級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定

為,鑒定書編號(hào)：）/（年

—月曰，人民法院判定為,判決

書案號(hào)：）

根據(jù)《貴州省預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法（試行）》和《貴州省

免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)施方案》規(guī)定，現(xiàn)向

你公司申請(qǐng)預(yù)防接種異常反應(yīng)一次性補(bǔ)償。

受種者姓名性別出生日期

居民身份證號(hào)/出

生證號(hào)/戶口本號(hào)

家庭住址

聯(lián)系電話

申請(qǐng)人姓名性別與受種者關(guān)系

居民身份證號(hào)

監(jiān)護(hù)人姓名性別與受種者關(guān)系

居民身份證號(hào)

申請(qǐng)人或監(jiān)護(hù)人

（或委托人）簽申請(qǐng)時(shí)間年月E

名

說(shuō)明：

1.申請(qǐng)者用藍(lán)色或者黑色墨水筆如實(shí)填寫，字體端上，字跡清晰可辯，不得涂改。

2.報(bào)案號(hào)為中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司貴州省分公司理賠報(bào)案號(hào)。

3.申請(qǐng)人根據(jù)申請(qǐng)資料項(xiàng)目，在相應(yīng)方框內(nèi)打勾。

4.申請(qǐng)人應(yīng)為受種者監(jiān)護(hù)人（即被保險(xiǎn)人）。

5.如監(jiān)護(hù)人因各種情況不能親自簽署相關(guān)協(xié)議，可以委托他人進(jìn)行辦理，但需要提供授

權(quán)委托書。

附件2

預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保險(xiǎn)

補(bǔ)償及相關(guān)經(jīng)費(fèi)核算表

一、受種者情況：死亡（診斷或鑒定結(jié)論為預(yù)防接種異常反應(yīng)）

補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：3周歲及以下（含3周歲），補(bǔ)償6年；3周歲以上，補(bǔ)償12年

受種者補(bǔ)償帆嘗金額尸檢費(fèi)鑒定費(fèi)

補(bǔ)^嘗公式合計(jì)（元）

年齡年限（元）（元）（元）

______（貴州省上

一年度城鎮(zhèn)居民人

均消費(fèi)性支出）x

1.2x

______（補(bǔ)償年

限）

二、受種者情況：死亡（診斷或鑒定結(jié)論為偶合癥）

補(bǔ)償金額鑒定費(fèi)

受種者年齡尸檢費(fèi)（元）合計(jì)（元）

（元）（元）

三、受種者情況：死亡（診斷或鑒定結(jié)論不能排除預(yù)防接種異常反應(yīng)）

補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：3周歲及以下（含3周歲），補(bǔ)償6年；3周歲以上，補(bǔ)償12年

受種者補(bǔ)償祀嘗金額尸檢費(fèi)鑒定費(fèi)

補(bǔ)髏式合計(jì)（元）

年齡年限（元）（元）（元）

_____（貴州省上

一年度城鎮(zhèn)居民人

均消費(fèi)性支出）x

1.2x—（補(bǔ)償年

限）x60%

四、受種者情況：診斷或鑒定結(jié)論為預(yù)防接種導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或者器官組織損傷

損害程補(bǔ)償補(bǔ)償補(bǔ)償金額鑒定費(fèi)

布嘗公式合計(jì)（元）

度分級(jí)系數(shù)年限（元）（元）

（貴州省上一年度城鎮(zhèn)居民

人均消強(qiáng)性支出）xl.2x

（補(bǔ)償年限）X—（補(bǔ)償系

數(shù)）

五、受種者情況：診斷或鑒定結(jié)論為不能排除預(yù)防接種異常反應(yīng)造成嚴(yán)重殘疾或者器官組織

損傷

損害程補(bǔ)償補(bǔ)償補(bǔ)償金額鑒定費(fèi)

山嘗公式合計(jì)（元）

度分級(jí)系數(shù)年限（元）（元）

_____（貴州省上一年度城

鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出）x1.2

x一（未M嘗年限）x

_（補(bǔ)償系數(shù)）X60%

六、受種者情況：損害程度確定為四級(jí)的預(yù)防接種異常反應(yīng)

醫(yī)療費(fèi)（元）交通費(fèi)（元）誤工費(fèi)（元）合計(jì)（元）

七、受種者情況：損害程度確定為四級(jí)的不排除預(yù)防接種異常反應(yīng)

醫(yī)療費(fèi)X60%（元）交通費(fèi)x60%（元）誤工費(fèi)x60%（元）合計(jì)（兀）

核算單位（蓋章）：核算人簽名：

核算時(shí)間：申請(qǐng)人簽名：

附件3

貴州省免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)

基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償協(xié)議

甲方：;性別：;身份證號(hào)碼：

聯(lián)系方式：家庭住址：

乙方：（接種點(diǎn)）

法定代表人：_______________

住所：_____________________________________________

丙方：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司貴州省分公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：___________________

負(fù)責(zé)人:______________________

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：____________________

______年一月—日，受種者在縣（市、區(qū)、）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）（接種單位）接種（疫

苗1X（疫苗2\（疫苗3）后出現(xiàn)疑似預(yù)防接種異

常反應(yīng)。

__年一月一日,______預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專

家組調(diào)蟄診斷為診斷書編號(hào)：

/（年—月—日，預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專

家組的預(yù)防接種異常反應(yīng)情況說(shuō)明結(jié)論為）/

（年月日市（省）級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定

為，鑒定書編號(hào):）/（年

—月—日人民法院判定為判

決書案號(hào)：）

根據(jù)《貴州省預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法（試行）》和《貴州省

免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)基礎(chǔ)保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)施方案》規(guī)定，現(xiàn)

甲、乙、丙三方在平等、自愿、依法的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下一次性補(bǔ)

償協(xié)議：

一、甲方保證與受種者關(guān)系為，并保證依法取得

所有法定監(jiān)護(hù)人（受種者傷殘情況下）或所有法定繼承人（受種者死

亡情況下）的授權(quán)委托，對(duì)此甲方承擔(dān)保證責(zé)任。如因甲方

隱瞞或提供信息有誤，乙方和丙方有權(quán)解除本協(xié)議，不再承擔(dān)此協(xié)議

約定的乙方和丙方應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，同時(shí)丙方有權(quán)向甲方追償甲方所獲

補(bǔ)償金并追究甲方的法律責(zé)任。

二、甲方根據(jù)上述調(diào)查診斷結(jié)論（含關(guān)于預(yù)防接種異常

反應(yīng)的情況說(shuō)明）或鑒定結(jié)論或人民法院最終審判結(jié)論，向乙方提出

補(bǔ)償申請(qǐng)，乙方授權(quán)丙方按照貴州省衛(wèi)生健康委在丙方投保的保單

號(hào)：保險(xiǎn)單下，由丙方直接向甲方支付一次性

保險(xiǎn)補(bǔ)償款元（人民幣）大寫O具體

補(bǔ)償項(xiàng)目為：□死亡補(bǔ)償金：;□殘疾或者器官組織損

傷補(bǔ)償金:;□醫(yī)療費(fèi)：;□交通費(fèi):;

□誤工費(fèi)：;□鑒定費(fèi)：;□尸檢

費(fèi)：；□其他：O

甲方指定收款賬戶如下：

賬戶名稱：

開戶行名稱：

銀行賬號(hào)：

甲方保證上述賬戶信息正確無(wú)誤，如有變更應(yīng)提前3日告知丙

方。否則如因甲方的任何問(wèn)題及原因，致使保險(xiǎn)補(bǔ)償款未能按時(shí)支付

或者錯(cuò)誤支付的，責(zé)任由甲方自負(fù)，乙方或丙方不因此承擔(dān)任何違約

責(zé)任。

三、甲方承諾無(wú)條件積極配合辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)，包括但不限于

提供索賠材料、簽署相關(guān)理賠文書、辦理公證等手續(xù)，具體索賠材料

以保險(xiǎn)公司列明的索賠清單為準(zhǔn)。如果甲方無(wú)法提供前述材料，造成

保險(xiǎn)補(bǔ)償款無(wú)法支付的，由此產(chǎn)生的后果及法律責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。

四、甲方知曉并同意,在收到丙方支付的保險(xiǎn)補(bǔ)償款后,所有補(bǔ)

償事項(xiàng)終結(jié)，并承諾不再以任何方式就上述預(yù)防接種異常反應(yīng)，向乙

方和丙方提出任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或賠償要求。如甲方有其他監(jiān)護(hù)人或繼承

人再行提出彳到可補(bǔ)償或賠償要求的，由甲方自行負(fù)責(zé)處理和解決。

五、本協(xié)議為甲、乙、丙三方就上述預(yù)防接種異常反應(yīng)所商定的

一次性處理協(xié)議，三方均已全文閱讀上述協(xié)議內(nèi)容并理解無(wú)誤。自本

協(xié)議三方簽署，且甲方收到丙方支付的保險(xiǎn)補(bǔ)償款后，此事件任何補(bǔ)

償責(zé)任就此終結(jié)。

六、本協(xié)議一