貴州省免疫規劃疫苗預防接種異常反應基礎保險補償

實施流程

一、報案登記

由縣級疾病預防控制機構向保險公司報案，報案專線為

95518，保險公司接到報案后及時進行專項登記。

二、案件調度

（-）95518專線立即將案件調度至疫苗保險補償專員。

（二）疫苗保險補償專員在接到95518調度后30分鐘

內電話聯系報案人。

（三）疫苗保險補償專員應在案件生效后，全程參與案

件的調查診斷、處置和補償工作，積極同疾病預防控制機構

做好溝通、協調。

三、案件處理流程

（一）疑似預防接種異常反應（以下簡稱AEFI）病例的

調查診斷、鑒定或者司法訴訟。

1.AEFI病例的調查診斷。當地疾病預防控制機構發現

AEFI病例，按《關于修改全國疑似預防接種異常反應監測方

案部分內容的通知》（國衛辦疾控函[2022]208號）要求，

對需組織預防接種異常反應調查診斷專家組進行調查診斷

的病例，開展調查診斷工作并出具AEFI調查診斷結論（調查

診斷書）,AEFI的調查診斷結論應當在調查結束后30天內作

出（病例死亡后進行法醫病理鑒定的，應在法醫病理鑒定報

告收到后的7天內完成診斷X

預估補償總金額在2000元以下的案件，由當地縣級疾

病預防控制機構以適當的方式盡快組織縣級相關專家組進

行診斷，并及時將診斷結論報市級專家組審核，在出具預防

接種異常反應情況說明(附件4)后，通過〃快處快補〃流

程進行處理。

2.AEFI病例的鑒定。

(1)市級醫學會鑒定：受種方、接種單位、疫苗上市許

可持有人對預防接種異常反應調查診斷結論有爭議時，可以

在收到預防接種異常反應調食診斷結論之日起60日內向接

種單位所在地設區的市級醫學會申請進行預防接種異常反

應鑒定，并提交預防接種異常反應鑒定所需材料。

(2)省級醫學會鑒定：對設區的市級醫學會鑒定結論不

服的，可以在收到預防接種異常反應鑒定書之日起15日內，

向接種單位所在地的省級醫學會申請再鑒定。

3.AEFI病例的司法訴訟。受種方、接種單位、疫苗上市

許可持有人可在AEFI調查診斷結論做出后，也可在市級或

省級醫學會鑒定后，向人民法院提起訴訟。

(二)案件補償。

受種方同意進行補償的，應當自收到預防接種異常反應

調查診斷結論或者鑒定結論或者人民法院最終審判結論之

日起60日內向中國人民財產保險股份有限公司貴州省分公

司提出補償申請，逾期不予受理。具體流程如下：

1.補償申請。受種方根據調查診斷結論或者鑒定結論或

者人民法院最終審判結論，向保險公司提出預防接種異常反

應補償申請，并填寫補償申請書（附件1）。

2,補償經費核算。保險公司按照《貴州省免疫規劃疫苗

預防接種異常反應基礎保險補償實施方案》的規定核算補償

金額，填寫預防接種異常反應補償經費核算表（附件2）,

并將補償金額及補償依據告知受種方。

3.案件材料收集。

監護人（即被保險人）或被委托人（如有）身份證正反面復印件。

監護人（即被保險人）與受種者的關系證明復印件，如出生醫學證明或戶

口冊；委托人（如有）的授權委托書。

接種本的正頁和接種記錄頁復印件。

監護人（即被保險人）的收款賬戶信息，包含賬戶名稱、開戶行、卡號。

調查診斷結論報告或鑒定報告或法院判決書的原件；

通用資

補償總金額2000元以下案件，提供情況說明原件（模板見附件4）。

料

補償申請書的原件。

補償協議書的原件。

門診類：疾病證明書或病歷、相關檢查報告、發票的原件。

住院類：入院記錄、出院小結、相關檢杳報告等（如無法分清，可到醫院

復印一套完整病歷檔案），以及發票的原件。

死亡案件：尸檢報告的原件、尸檢費發票的原件；

如尸檢費由接種單位墊付，需提供墊付單位營業執照復印件、負責人身份

證復印件及收款信息，包含賬戶名稱、開戶行、賬號。

其他類

殘疾或者器官組織損傷案件：市級及以上預防接種異常反應調查診斷專家

組做出的補償年限說明原件。

交通費：乘車發票的原件。

4.資料審核：保險公司收到補償資料后，在5個工作日

內負責審核，如材料不全,通知報案人或者受種者補充相關

材料。

5.簽訂補償協議：受種方與接種單位簽訂《預防接種異

常反應基礎保險補償協議》（附件3%

6.補償款支付并結案：簽訂《預防接種異常反應基礎保

險補償協議》后，補償金額在一萬元以下的案件，2個工作

日內完成；補償金額在一萬元以上（含一萬元）至十萬元以

下的案件，5個工作日內完成；補償金額在十萬元以上（含

十萬元）的案件，10個工作日內完成。

7.保險公司及時將預防接種異常反應基礎保險補償相關

材料（結論相關材料和《預防接種異常反應基礎保險補償協

議》復印件）送縣級疾病預防控制機構存檔。

附件：1.貴州省免疫規劃疫苗預防接種異常反應基礎保

險補償申請書

2.預防接種異常反應基礎保險補償及相關經費核

算表

3.貴州省免疫規劃疫苗預防接種異常反應基礎保

險補償協議

4.關于預防接種異常反應的情況說明

附件1

人保財險理賠報案號:

貴州省免疫規劃疫苗預防接種異常反應

基礎保險補償申請書

中國人民財產保險股份有限公司貴州省分公司：

年—月—日，受種者在縣（市、區）

鄉（鎮、街道辦事處）（接種單位）接種（疫

苗1）、_______（疫苗2）、_______（疫苗3）后出現疑似預防接種

異常反應。

年—月—日，預防接種異常反應調查診斷

專家組調查診斷為,診斷書編號：

/（年月―日，預防接種異常反應調查診斷專

家組的預防接種異常反應情況說明，結論為：）

/（年月日，市（省）級醫學會鑒定

為,鑒定書編號：）/（年

—月曰，人民法院判定為,判決

書案號：）

根據《貴州省預防接種異常反應補償辦法（試行）》和《貴州省

免疫規劃疫苗預防接種異常反應基礎保險補償實施方案》規定，現向

你公司申請預防接種異常反應一次性補償。

受種者姓名性別出生日期

居民身份證號/出

生證號/戶口本號

家庭住址

聯系電話

申請人姓名性別與受種者關系

居民身份證號

監護人姓名性別與受種者關系

居民身份證號

申請人或監護人

（或委托人）簽申請時間年月E

名

說明：

1.申請者用藍色或者黑色墨水筆如實填寫，字體端上，字跡清晰可辯，不得涂改。

2.報案號為中國人民財產保險股份有限公司貴州省分公司理賠報案號。

3.申請人根據申請資料項目，在相應方框內打勾。

4.申請人應為受種者監護人（即被保險人）。

5.如監護人因各種情況不能親自簽署相關協議，可以委托他人進行辦理，但需要提供授

權委托書。

附件2

預防接種異常反應基礎保險

補償及相關經費核算表

一、受種者情況：死亡（診斷或鑒定結論為預防接種異常反應）

補償標準：3周歲及以下（含3周歲），補償6年；3周歲以上，補償12年

受種者補償帆嘗金額尸檢費鑒定費

補^嘗公式合計（元）

年齡年限（元）（元）（元）

______（貴州省上

一年度城鎮居民人

均消費性支出）x

1.2x

______（補償年

限）

二、受種者情況：死亡（診斷或鑒定結論為偶合癥）

補償金額鑒定費

受種者年齡尸檢費（元）合計（元）

（元）（元）

三、受種者情況：死亡（診斷或鑒定結論不能排除預防接種異常反應）

補償標準：3周歲及以下（含3周歲），補償6年；3周歲以上，補償12年

受種者補償祀嘗金額尸檢費鑒定費

補髏式合計（元）

年齡年限（元）（元）（元）

_____（貴州省上

一年度城鎮居民人

均消費性支出）x

1.2x—（補償年

限）x60%

四、受種者情況：診斷或鑒定結論為預防接種導致嚴重殘疾或者器官組織損傷

損害程補償補償補償金額鑒定費

布嘗公式合計（元）

度分級系數年限（元）（元）

（貴州省上一年度城鎮居民

人均消強性支出）xl.2x

（補償年限）X—（補償系

數）

五、受種者情況：診斷或鑒定結論為不能排除預防接種異常反應造成嚴重殘疾或者器官組織

損傷

損害程補償補償補償金額鑒定費

山嘗公式合計（元）

度分級系數年限（元）（元）

_____（貴州省上一年度城

鎮居民人均消費性支出）x1.2

x一（未M嘗年限）x

_（補償系數）X60%

六、受種者情況：損害程度確定為四級的預防接種異常反應

醫療費（元）交通費（元）誤工費（元）合計（元）

七、受種者情況：損害程度確定為四級的不排除預防接種異常反應

醫療費X60%（元）交通費x60%（元）誤工費x60%（元）合計（兀）

核算單位（蓋章）：核算人簽名：

核算時間：申請人簽名：

附件3

貴州省免疫規劃疫苗預防接種異常反應

基礎保險補償協議

甲方：;性別：;身份證號碼：

聯系方式：家庭住址：

乙方：（接種點）

法定代表人：_______________

住所：_____________________________________________

丙方：中國人民財產保險股份有限公司貴州省分公司

統一社會信用代碼：___________________

負責人:______________________

營業場所：____________________

______年一月—日，受種者在縣（市、區、）

鄉（鎮、街道辦事處）（接種單位）接種（疫

苗1X（疫苗2\（疫苗3）后出現疑似預防接種異

常反應。

__年一月一日,______預防接種異常反應調查診斷專

家組調蟄診斷為診斷書編號：

/（年—月—日，預防接種異常反應調查診斷專

家組的預防接種異常反應情況說明結論為）/

（年月日市（省）級醫學會鑒定

為，鑒定書編號:）/（年

—月—日人民法院判定為判

決書案號：）

根據《貴州省預防接種異常反應補償辦法（試行）》和《貴州省

免疫規劃疫苗預防接種異常反應基礎保險補償實施方案》規定，現

甲、乙、丙三方在平等、自愿、依法的基礎上，達成如下一次性補

償協議：

一、甲方保證與受種者關系為，并保證依法取得

所有法定監護人（受種者傷殘情況下）或所有法定繼承人（受種者死

亡情況下）的授權委托，對此甲方承擔保證責任。如因甲方

隱瞞或提供信息有誤，乙方和丙方有權解除本協議，不再承擔此協議

約定的乙方和丙方應承擔的義務，同時丙方有權向甲方追償甲方所獲

補償金并追究甲方的法律責任。

二、甲方根據上述調查診斷結論（含關于預防接種異常

反應的情況說明）或鑒定結論或人民法院最終審判結論，向乙方提出

補償申請，乙方授權丙方按照貴州省衛生健康委在丙方投保的保單

號：保險單下，由丙方直接向甲方支付一次性

保險補償款元（人民幣）大寫O具體

補償項目為：□死亡補償金：;□殘疾或者器官組織損

傷補償金:;□醫療費：;□交通費:;

□誤工費：;□鑒定費：;□尸檢

費：；□其他：O

甲方指定收款賬戶如下：

賬戶名稱：

開戶行名稱：

銀行賬號：

甲方保證上述賬戶信息正確無誤，如有變更應提前3日告知丙

方。否則如因甲方的任何問題及原因，致使保險補償款未能按時支付

或者錯誤支付的，責任由甲方自負，乙方或丙方不因此承擔任何違約

責任。

三、甲方承諾無條件積極配合辦理保險理賠手續，包括但不限于

提供索賠材料、簽署相關理賠文書、辦理公證等手續，具體索賠材料

以保險公司列明的索賠清單為準。如果甲方無法提供前述材料，造成

保險補償款無法支付的，由此產生的后果及法律責任由甲方自行承擔。

四、甲方知曉并同意,在收到丙方支付的保險補償款后,所有補

償事項終結，并承諾不再以任何方式就上述預防接種異常反應，向乙

方和丙方提出任何經濟補償或賠償要求。如甲方有其他監護人或繼承

人再行提出彳到可補償或賠償要求的，由甲方自行負責處理和解決。

五、本協議為甲、乙、丙三方就上述預防接種異常反應所商定的

一次性處理協議，三方均已全文閱讀上述協議內容并理解無誤。自本

協議三方簽署，且甲方收到丙方支付的保險補償款后，此事件任何補

償責任就此終結。

六、本協議一