南京市老年人社會福利機構入院協議書

合同訂立方：甲方（養老服務機構）：

名稱：法定代表人：電話：

乙方（入住的老年人）：姓名：__________________________________

性別：出生年月（年齡）：

身份證號：____________________________________________________

家庭住址：____________________________________________________

丙方（法定贍養義務人或擔保人）：

姓名：性別：

身份證號：____________________________________________________

與乙方關系：住址：_______________________________

工作單位：手機：

家庭電話：____________________________________________________

鑒于：1、甲方是依法成立的養老服務機構，能夠提供居住、膳食、

生活照料、康復和協助醫療護理服務；2、乙方、丙方經實地考察，

自愿決定讓乙方入住甲方，接受甲方提供的服務，并愿意向甲方支付

相應的費用；3、乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流

程及責任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務，自主簽約并接

受本協議的約束；4、丙方同意作為乙方履行本協議項下付款義務的

擔保人和連帶責任保證人，擔保和保證期限自本協議生效之日起至本

協議終止或解除之日止；5、經丙方同意，乙方指定丙方在緊急情況

下為自己的代理人，代理處理在本協議項下的相關事務；丙方作為乙

方監護人，應承擔監護人的責任和義務。

按有關法律、法規及行業規范，甲、乙、丙三方經友好協商，簽

訂以下協議；

第一條：甲方接受乙方入住的條件及程序

1、接收條件：乙方無精神病、無影響他人的精神癥狀和無傳染性疾

病，能適宜過集體生活的老人。

2、入住程序：丙方應向甲方提供乙、丙方共同簽名確認的由甲方提

供的《養老機構老人入住申請表》；同時丙方應向甲方提供乙方近期

有效地體檢報告或檢查結果；甲方根據乙、丙提供的資料和乙方身體

狀況進行評估，確定乙方的自理能力狀況，并經各方協商簽訂《護理

等級評定登記表》以確定乙方接受的護理等級和收費標準；同時丙方

必須認同《入住老人潛在風險告知書》內容后辦理入住手續。

第二條：服務項目

1、甲方按照行業的規范要求，向入住老人提供居住、膳食、生活照

料、康復和協助醫療護理服務，并根據甲方所評估確定的護理級別及

服務項目標準執行。

2、乙方如需增加其他服務項目，或因乙方的情況發生變化需要變更

服務項目，由雙方（或三方）另行協商并簽署補充協議確定。

3、甲方向乙方提供服務的質量標準應符合行業規范的要求。

4、體檢：甲方每年安排乙方進行一次體檢，并將體檢結果告知乙方。

體檢費用由乙方、丙方共同負擔。

第三條：收費

1、服務費用：（1）、甲方提供收費的服務項目按物價局制定的相關收

費標準收費；（2）、初入院老人設15天入住期，試用期內甲方正式評

定乙方護理等級，明確收費標準；試住期間費用按實際入住天數結算;

（3）、乙方因本身的健康狀況需選擇的特殊服務項目，經甲方和乙、

內方協商并簽字確認的費用收取；（4）、甲方應按向乙方或內方提供

《個人費用明細表》收取費用，并出具收據；（5）、在本協議履行期

間，因為生活水平變化、物價上漲或老人身體發生變化等因素需要調

整相關費用的，可根據實際情況調整收費標準；（6）、乙方如因患病

住外院期間，乙方要求甲方保留床位或房間的，應照常向甲方繳納伙

食費以外的費用。

2、備用金：（1）乙方、丙方應于簽約時繳納元（大寫）作為

入住備用金。備用金不計利息，在協議到期或協議提前終止時，扣除

相關費用后返還乙方或丙方。

第四條：甲方的權利、義務

甲方的權利：（1）按照本協議約定收取相關費用。乙方入住后，

甲方根據乙方入住期間的情況變化，及時通知丙方變更護理等級，調

整房間與床位應調整相應的服務費用；（2）按照相關的管理制度。對

乙方進行管理服務；（3）在乙方因疾病或其他原因出現精神異常（狂

躁，恍惚，幻聽，幻視）的情況時，甲方有權采取約束性安全措施，

對妨礙他人生活，休息的則不鞘留住本院；（4）乙方入住期間，因病

需去上級醫院診療時，甲方應及時通知丙方帶乙方去醫院治療；若乙

方出現緊急情況時，甲方應及時通知丙方帶乙方去醫院治療；若乙方

出現緊急情況時，甲方有權在通知丙方的同時采取相應的搶救措施；

在沒有聯系到丙方時，甲方應先對乙方送往醫院搶救，在此期間發生

的一切費用由丙方支付，若乙方需住院治療，住院發生的費用由丙方

負責解決。

甲方的義務：（1）按協議約定向乙方提供符合標準的養老服務，

但不承擔監護人之法定義務；（2）按照規定配備有資質（或經過正規

培訓）的服務人員提供養老服務；（3）在提供服務的過程中，尊重乙

方，保障乙方的人格尊嚴并盡量滿足乙方在生活和居住方面的要求;

（4）當乙方發生緊急情況時應及時通知丙方或其他約定的聯系人；

（5）為乙方建立個人檔案和住院期間的個人信息并完整保存。其資

料除向乙方、丙方和政法部門提供查詢和復制外，不得對外透露；（6）

約需丙方及經丙方許可的親屬和其他人員探視乙方；（7）接受乙方和

丙方的合理建議和監督。

第五條：乙方的權利、義務

乙方的權利：（1）按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務

標準的服務；（2）對甲方的服務有批評建議的權利；（3）對自身的健

康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其

建立的個人檔案；（4）有權了解提供服務的人員是否具備相應資質，

對未經專業培訓或具有資質的服務人員提供服務不合格的人員有權

要求甲方改正或更換；（5）乙方有權就生活和居住方面的需求向甲方

提出建議；（6）乙方有參加社會活動的自由和權利；（7）依法享有隱

私權、人格尊嚴和財產安全不受侵害，在突發疾病的情況下有獲得及

時醫療救助的權利。

乙方的義務：（1）入住前要如實向甲方反映本人的身體健康、個

性、嗜好等情況；（2）入住后要自覺遵守養老機構的規章制度、服從

管理和愛護公共服務設施；并自覺遵守國家的法律法規和社會公德，

與其他入住老人和諧相處；（3）在接受甲方提供的養老服務期間，如

發生身體不適應及時向甲方反應，否則后果由乙方負責；（5）按照約

定的時間和金額支付服務費；（6）乙方外出必須辦理請假手續，乙方

外出期間發生的不良后果或造成任何第二方的人身、財產、名譽損失

的概由乙方自己承擔。

第六條、丙方的權利、義務

丙方的權利：（1）對甲方的收費標準、服務項目及乙方的身體健

康、享受服務的情況等有知情權；（2）對甲方的服務有批評建議的權

利；（3）對乙方在生活和居住方面的條件改進有權向甲方提出；（4）

遇緊急情況，包括但不限于乙方發生走失、意外、身體健康狀況出現

緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關信息；（5）對乙方有探視

權；（6）經乙方同意，在乙方的權益受到侵害時有權代理乙方向甲方

主張權利。

丙方的義務：（1）丙方為乙方的擔保人并履行本協議約定的義務;

（2）入住前要如實向甲方陳述乙方的健康狀況和疾病病史、個性、

嗜好等可能影響甲方服務的情況；（3）應經常探視乙方并進行溝通，

盡量滿足乙方的精神需求，因故長期不能來探視的，應及時通知甲方;

（4）家庭及單位地址、聯系方式等重要資料變更時應及時通知甲方;

（5）丙方應及時處理乙方出現的緊急情況或善后事宜；（6）丙方在

探視期間應自覺遵守甲方的各項管理制度，帶來的食品、藥品、日用

品等應主動詢問甲方是否適用于乙方，否則由此造成乙方傷害或損失

由丙方承擔；（7）乙方在入住期間，若出現傳染性疾病和精神狀況等

疾病，丙方應及時接乙方到外院治療；（8）乙方在外院治療期間，丙

方不能擅自將乙方帶回甲方，否則后果自負；（9）在乙方病重、病危

時，甲方告知丙方，丙方應將乙方轉移至上級醫院治療。

第七條：特別約定

1、出現疾病或事故等緊急事件的處理：如乙方在入住期間突發危急

重癥或意外傷害事故，甲方應及時通知丙方，進一步處理意見由丙方

決定；如乙方病情必須到上級醫院急救而丙方未到場，則甲方應派人

陪同乙方轉上級醫院，甲方對乙方在醫院期間的治療不承擔任何責

任。甲方應盡早與本協議確定的其他聯系人取得聯系，通報情況°由

此發生的一切費用均由乙、丙方共同負擔。

2、乙方去世的善后服務及相關費用的承擔：本協議有效期內，如乙

方去世，甲方應及時與丙方取得聯系，丙方負責善后工作，并承擔相

關費用。

3、甲方與丙方聯系中斷：因丙方提供的聯系地址、方式不準確或不

詳細、變更后未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與丙方及時

聯系，此種情況連續達一個月則視為聯系中斷。如果聯系中斷的情形

持續兩個月，甲方與乙方協商后，有權重新確定聯系人，但不免除丙

方應承擔的義務，如果在丙方聯系中斷的情況下，如出現拖欠甲方各

項費用的，則甲方有權起訴丙方及對乙方有贍養義務的個人或單位，

內方應負擔由此產生的一切費用。

4、特殊情形下的責任的承擔

（1）乙方違反養老機構管理規定，將貴重物品帶入院內并發生物品

遺失的責任由乙方自己承擔、乙方不服從甲方的管理或不接受甲方服

務、食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由

乙方承擔；（2）乙方入住期間，不服從工作人員的管理擅自外出，或

根據老人要求由其子女陪伴外出的，在外出期間所發生的一切意外，

甲方不承擔任何責任；（3）在本協議有效期內，乙方因自身身體原因

（見：入住老人潛在意外風險告知書）發生意外情況，甲方應告知丙

方，由內方轉醫院治療。若乙方的損傷或死亡并非由于甲方疏于照料

或服務不當，則應免除甲方對乙方該損傷或死亡后果承擔賠償責任。

5、本協議關于乙西方權利義務的約定，并不免對乙方有法定贍養義

務的其他人員的法定貢任。

第八條：協議的變更和解除

1、協議的變更：在本協議履行期間，如出現本協議第三條第五款的

情況，甲方應將價格調整的通知公示。乙方或丙方對價格調整有異議

的，可在通知（公示）后15日內提出解除協議；乙方或丙方雖有異

議但要求繼續按原收費標準履行協議的，甲方有權提出解除協議。這

兩種情況下解除協議，三方均不承擔違約責任。

2、協議的解除：（1）如果乙方、丙方拖欠各項費用超過2個月，經

甲方催告后10日內仍不繳納的，甲方有權解除協議。（2）如果乙方

的病患超出了甲方的護理能力、乙方嚴重違反甲方的規章制度、乙方

有過度暴力或其他嚴重不良嗜好等情況不宜在甲方繼續住養的，甲方

有權解除本協議。如果乙方在甲方發出解除協議通知后7日內仍不出

院，協議自動解除，甲方不再承擔為乙方繼續服務的責任。（3）如發

生不可抗力等情況，致甲方不能履行協議，甲方在通知丙方后應協助

乙方轉至其他養老院或送回乙方住所。（4）乙方因疾病住醫院治療，

甲方視乙方已解除本協議。（5）乙方去世，本協議自動解除。

第九條：違約責任

1、除因不可抗力、乙丙方過錯或本協議另有約定外，甲方提出解除

協議，應向乙方支付違約金（500元）。2、乙方不按約定時間繳納費

用，除因盡快補足所拖欠的費用外，還應承擔逾期付款的違約金（按

銀行同期貸款利息支