二、護理工作核心制度

(一)查對制度

1、醫囑查對制度

(1)醫囑應做到班班查對、每日總對,包括醫囑單、執行卡、各種標識(飲食、

護理級別、過敏、隔離等)，設總查對登記本。單線班處理得醫囑，由下一班負責查

對。

(2)各項醫囑處理后,應核對并簽名。

(3)臨時執行得醫囑，需經第二人查對無誤后方可執行，記錄執行時間，執行

者簽名。

(4)搶救患者時醫師下達得口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍,經醫師核實無

誤后方可執行;搶救完生，醫師補開醫囑并簽名;安就留于搶救后再次核對。

⑸對有疑問得醫囑須經核實后，方可執行。

2、發藥、注射、輸液查對制度

(1)發藥、注射、輸液等必須嚴格執行“三查八對一注意”。

三查:備藥時與備藥后查,發藥、注射、處置前查,發藥、注射、處置后查，

八對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意:注意用藥后得反應。

(2)備藥時要檢查藥品就就是否在有效期內、標簽就就是否清晰;水劑、片

劑有無變質;安裝、注射液瓶有無裂痕;密封鋁蓋有無松動;輸液瓶(袋)有無漏水;藥

液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

(3)備藥后必須經第二人核對，方可執行o

（4）麻醉藥使用后須保留空安蔽備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記

并簽名。

（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（6）發藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時核查，確認無誤后方可執行。

⑺輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安

就,經另一人核對后方可使用。

3、輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上得床號、姓名、性別、年齡、住

院號。

2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，由值班醫師協助）核對無誤后方可

執行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本得試管上貼好寫有病區（科室）、床號、住院

號、患者妙名等得條形碼,條形碼字跡必須清晰無誤。

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，確認無誤

后，方可執行;如發現錯誤,應重新填寫化臉單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤

條形碼上直接修改。

⑵取血查對制度:取血時，認真核對血袋上得姓名、性別、編號、輸血數量、

血型等就就是否與交叉配血報告單相符,確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀,

符合規范要求。

⑶輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對:須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓

名、住院號、血型、血量;核對供血者得姓名、編號、血型;核對供血者與患者得

交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽得姓名、編號、血型與交叉配血報名單上就

就是否相符。查實相符后進行下一步程序。

2)輸血前血液及用物查對:檢查血袋上得采血日期,血液有無外滲，血液外觀

質量,確認未過期、無溶血、無凝血、無變質后方可使用。檢查所用得輸血器及

針頭就就是否在有效期內。

3)輸位時查對:須由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配位單)到患者床旁核對

床號,詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認受血者后方可輸血。

4)輸血后查對:完成輸血操作后,再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配

血報告單，血袋標簽得血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名，將

交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

4、無菌物品查對制度

(1)使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器就就是否嚴密、干

燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識就就是否符合要求。若發

現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

(2)使用已啟用得滅菌物品，應核查開啟時間、物品質量、包裝就就是否嚴密、

有無污染。

⑶消毒供應中心發放一次性無菌物品得記錄應具有可追溯性。記錄內容包

括物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日

期等。

(4)科室指定專人負責無菌物品得領取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。

確保產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

5、手術安全核查制度

(1)患者接人手術室前手術室接患者人員與病區當班護士核查患者科室、床

號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱與手術部位、配血報告、術前用藥、

藥物過敏試驗結果、影像學資料等，手術患者均應佩戴身份識別標識(腕帶),不能將

（二）值班、交接班制度

1、值班人員應遵照醫院規定得上班時數與護士長安排得班次值班，不得擅

自減少或變動值班時間。

2、值班人員應嚴格遵守各項規章制度，按醫囑和患者病情需要對患者進行治

療和護理。必須堅守向位,遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操

作輕、開關門輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私

人用物入公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私

事、不打嗑睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作

之便謀私利）。

3、勤加巡視,了解病區動態，密切觀察患者病情與心理狀態，保證各項治療護

理工作準確及時完成。

4、建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內容包括:病室

工作動態（包括患者總數、入院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查、

特殊治療人數等），患者病情變化及處理結果等。凡另有護理記錄得病例，護理交班

志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品得數

量與狀態等。

5、值班人員須在交班前完成本班得各項工作，做好各項記錄，處理好使用過得

物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危

重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未

觀察、未記錄不交接，醫囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數目不清楚

不交接，清潔衛生未處逑好不交接,未為下一班工作做好用物準備不交接,交班志

未完成不交接）。

6、交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接。對所有

患者進行床旁交接。需下一班完成得治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接

班時發現得問題由交班者負責,接班后發現得問題由接班者負責。

7、晨間集體交接班時,由夜班護士重點報告危重癥患者、新入院患者和手術

患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員認真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

（三）分級護理制度

護理級別由主管醫師根據患者病情和生活自理能力下達醫囑。護士根據患者

得護理級別和醫師制定得診療計劃，為患者提供基礎護理和專業技術服務。

1、特級護理

（1）病情依據

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救得患者。

2）重癥監護患者。

3）各種復雜或大手術后患者。

4）嚴重創傷或大面積燒傷患者。

（2）護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據醫囑，準確測量出入量。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、呼

吸道護理及管路護理等，實施安全措施。具體得基礎護理服務內容見表3-1o

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

表3-1特級護理患者基礎護理服務內容

項目項目內涵備

晨間護理1、整理床單位1次/日

2、面部清潔和梳頭

3、口腔護理

1、整理床單位

2^面部清潔

晚間護理3、口腔護理1次/日

4、會陰護理

5、足部清潔

對非禁食患者協助進食/

水

1、協助患者翻身及有效咳

1次/2小時

嗽

臥位護理

2、協助床上移動

必要時

3、壓瘡預防及護理

1、失禁護理需要時

排泄護理2、床上使用便器需要時

3、留置尿管護理2次/日

床上溫水擦浴冬季1次/2?3日夏季1次/日

1、協助更衣需要時

其她護理2、床上洗頭1次/周

3、指/趾甲護理需要時

患者安全管理

2、一級護理

（1）病情依據

1）病情趨向穩定得重癥患者。

2）手術后或治療期間需要嚴格臥床得患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩定得患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化得患者。

⑵護理要點

1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，監測生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、

呼吸道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供適宜得照顧，促進康復。具

體得基礎護理服務內容見表3-2o

5）提供相關健康指導。

表3—2一級護理患者基礎護理服務內容

項目項目內涵備注

患者生活完全不能自理

1、整理床單位

晨間護理2、面部清潔和梳頭1次/日

3、口腔護理

1、整理床單位

2、面部清潔

晚間護理3、口腔護理1次/日

4、會陰護理

5、足部清潔

對非禁食患者協助進食/

水

咳嗽1次/2小時

臥位護理

2、協助床上移動、,

3、壓瘡預防及護理“‘要

1、失禁護理需要時

排泄護理2、床上使用便器需要時

3、留置尿管護理2次/日

床上溫水擦浴冬季1次/2?3日夏季1次/日

1、協助更衣需要時

其她護理2、床上洗頭1次/周

3、指/趾甲護理需要時

患者安全管理

患者生活部分自理

1、整理床單位

晨間護理

2協助面部清潔和梳頭‘人/“

1、協助面部清潔

晚間護理2、協助會陰護理1次/日

3、協助足部清潔

對非禁食患者協助進食/

水

1、協助患者翻身及有效1a./

步啜1次//29小時

臥位護理

2、協助床上移動,，于什

3、壓瘡預防及護理''母,

1、失禁護理需要時

排泄護理2、協助使用便器需要時

3、留置尿管護理2次/日

床上溫水擦浴冬季1次/2?3日夏季1次/日

1、協助更衣

其她護理2、協助洗頭需要時

3、協助指/趾甲護理

患者安全管理

3、二級護理

（1）病情依據

1）病情穩定,仍需耳、床得患者。

2）生活部分自理得患者。

3）行動不使得老年患者。

（2）護理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，壬確實施護理措施和安全措施。具體得基礎護理服務內容

見表3-3o

5）提供相關健康指導。

表3-3二級護理患者基礎護理服務內容

項目項目內涵備

患者生活部分自理

晨間護理1、整理床單位1次/日

2協助面部清潔和梳頭

1、協助面部清潔1次/日

晚間護理2、協助會陰護理

3、協助足部清潔

對非禁食患者協助進食

/水

1、協助患者翻身及有效咳1次/2小時

嗽

臥位護理

2、協助床上移動必要時

3、壓瘡預防及護理

1、失禁護理需要時

排泄護理2、床上使用便器需要時

3、留置尿管護理2次/日

協助沐浴或擦浴冬季1次/2?3日夏季1次/日

1、協助更衣需要時

其她護理2、協助洗頭

3、協助指/趾甲護理

患者安全管理

患者生活完全自理

整理床單位1次/日

患者安全管理

4、三級護理

（1）護理依據

1）生活完全自理且病情穩定得患者。

2）生活完全自理且處于康復期得患者。

⑵護理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，具體得基礎護理服務內容見表3-4。

4）提供相關健康.指導。

表3-4三級護理患者基礎護理服務內容

項目項目內涵備注

整理床單位1次/日

患者安全管理

（四）執行醫囑制度

1、醫師下達醫囑，護士按規定正確校對，確認無誤后方可執行。

2、按照醫囑得內容與時間，正確執行正確得醫囑。發現可疑醫囑，及時向醫師

提出，不得盲目執行或修改。需取消醫囑時，由醫師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3、嚴格執行查對制度、遵守操作規程和給藥原則、防止缺陷事故發生。需要

下一班執行得醫囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4、長期醫囑執行時間一般安排如下：

Qd8:00

Bid8:0016:00

Tid8:()()12:0016:00

Qid8:0012:0016:0020:00

Q4h4:008:0012:0016:0D20:0024:00

Q6h2:008:0014:0020:00

Q8h8:0016:0024:00

5、醫囑執行后，由執行者簽執行時間和姓名。觀察效果與不良反應，必要時記

錄并及時與醫師聯系。

6、手術、分娩應停止術前、產前醫囑,手術、分娩后執行術后、產后醫囑。

7、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。搶救和手術中需執行口頭醫囑時，

護士需大聲復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行。事后督促醫師據實、及時（6

小時內）補開書面醫囑。

8、因故未能按時執行得醫囑，應設法補上;因故不能執行醫囑時，應及時報告醫

師處理并記錄。

9、無醫囑叱護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者得生

命,護士應當先行實施必要得緊急救護，做好記錄并及時向醫師報告。

（五）搶救制度

1、各臨床科室必須設搶救室,有搶救組織、專科搶救常規和搶救流程圖，

2、搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存,所有搶

救設施處于應急狀態，有明顯標記，不準任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封

條,并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進行清理（如更換過期包等）,

必須保證搶救物品處于完好備用狀態。

3、護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器得性能、搶救車內用物使用方法

和各種搶救操作技術。

4、當患者出現生命危險，醫師未趕到現場前，護士應根據病情實施力所能及得

搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位,嚴格執行各項

規章制度和搶救規程。

6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救,待病情穩定后方可搬

動。搶救期間，應有專人守護。

7、及時、正確執行醫囑，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫師

下達口頭醫囑時，護士應當復述一遍，搶救結束后，所用藥品得安前必須經兩人核

對記錄后方可棄去，并提醒醫師據實、及時補開醫囑。

8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、準確記錄，因搶救患

者未能及時書寫病歷得,有關人員應當在搶救結束后6小時內補記，并加以注明，仔

細交接班。

9、及時與患者家屬或單位聯系。

10、搶救結束后被好器娥得清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，確保

搶救儀器物品處于備用狀態。

附搶救設施配備及搶救車裝備基本要求：

1、搶救設施

吸引裝置，給氧裝置，根據科室特點備監護儀、除顫儀、呼吸機、輸液泵等。

2、搶救車裝備

（1）用物心臟按壓板，扳手，手電筒,血壓計，聽診器，夾板，電插板,搶救包（開口

器、舌鉗、壓舌板、紗布），輸液用物（彎盤、壓脈帶、砂輪、皮膚消毒劑、膠布、

棉簽、注射器、輸液器），吸痰用物，輸氧用物，根據科室特殊需要另備復蘇囊，開胸

包,胸穿包，氣管切開包，消毒手套等。

（2）藥物腎上腺素,異丙腎上腺素，阿托品,洛貝林，尼可剎米（可拉明）,利多卡

因，多巴胺,間羥胺（阿拉明），毛花苔丙（西地蘭）,唉塞米（速尿），去甲腎上腺素,地塞米

松,氨茶堿,10%葡萄糖酸鈣。

說明：

（1）以上藥品根據科室實際情況適當增減,統一編號放于搶救年內，各科根據

需要確定基數（5?1（）支）。每次用后補足基數并帖好封條，簽上封存日期及姓名。

⑵靜脈輸液品種得配備:各醫院、各科室根據實際需要配備常用得液體1?2

瓶。

（3）搶救藥品、設施由專人負責管理，定位放置，定時檢查，常規每周檢查清點

一次，每次使用后及時補充,隨時保持備用狀態。

(六)護理不良事件處理與報告制度

1、護理不良事件定義

護理不良事件就就是指在護理工作中,不在計劃中、未預計到或通常不希望

發生得事件,包括患者在住院期間發生得一切與治療目得無關得事件，如護理缺

陷、藥物不良反應、儀器設施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防護

情況下得跌倒)等。

2、處置

(1)發生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者

得損害。

⑵發生重度或極重度缺陷不良事件得各種有關記錄、檢驗報告及造成患者

損害得藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、調換，相關

標本須保留，以備鑒定。違反規定者要追究相關責任。

⑶凡實習、進修人員發生得護理缺陷或安排護理員、衛生員、陪人進行其

職責范圍以外得工作而發生得缺陷，均由帶教者及安排者承擔責任。

(4)科室設有護理不良事件登記本。不良事件發生后當事人除口頭向護士長

匯報外，應登記事實經過、原因及后果。科室根據不良事件性質及時或每月組織

分析討論會,向護理部遞交護理不良事件報告表。

3、上報程序

⑴一般不良事件當事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至最低程

度。護士長24小時內報告護理部。

⑵嚴重不良事件當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取

措施,將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室得搶救、會診等工作，同時

向護理部、醫務部、主管院領導匯報,重大事件得報告時限不超過15分鐘。護理

部于搶救或緊急處理結束后立即組織人員進行調查核實。

(3)護士長應于一般不良事件發生7日內、嚴重不良事件發生1?3日內組

織全科人員進行分析詁論，提出處理意見及防范措施，填寫“護理不良事件報告表”

一式兩份,一份報護理部，一份留科室保存。

4、結果分析

不良事件上報后，護理部每月組織護理質量管理委員會成員對上報得資料進

行分析討論。通過討論,制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，舉一反三,

消除護理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發生。

5、處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰得護理安全文化氛圍，鼓勵責任人及科室主

劫報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件存科室及個人視情況不予處罰或

從輕處罰;對主動發現和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發生得

科室和個人給予獎勵和保護;對發生護理不良事件后不按規定報告、有意隱瞞得

科室與個人，事后經主管部門或她人發現，按情節輕重及醫院有關規定從重處罰。

(七)護理安全管理制度

1、患者安全管理

(1)評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

⑵兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息得患者，設提示牌、加護欄等,

落實床邊安全護理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導

管脫出等意外事件發生。

(3)患兒玩具應選用較大、不易誤吞得物品,禁止玩弄刀、剪及易破損得物

品;任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查,不能遺留在病房內。

工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

(4)新生兒科(室)及無陪護病區(部門)要嚴格執行出入人員得核查與管理。

2、環境安全管理

(1)病區(部門)物品固定放置，不影響行走。病區(部門)走道保持地面清潔干燥,

拖地時置防滑標志，防滑倒、跌傷。

(2)使用得物品合理放置，便于患者拿取。

⑶提供足夠得照明設施。

⑷洗手間、浴室有防燙、防滑標志,熱水使用有提示標識和使用指引。

3、防火安全管理

(1)病區(部門)內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

⑵保持消防通道通暢，有明顯得標志,不堆堵雜物。

(3)保持消防設施完好(如滅火器等)。

⑷醫護人員能熟練應用消防設施和熟悉安全通道。

4、停電安全管理

(1)有停電得應急措施，病區(部門)備應急燈或其她照明設施。

(2)有停業將應急預案。

5、用氧安全管理

(1)防火、防油、防熱、防震，標志明顯。

(2)氧氣房要上鎖，做好交接工作。

(3)有氧、無氧標志清楚。

(4)對用氧患者進行注意事項宣教。

6、防盜安全管理

⑴做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(部門)。

⑵晚10時清點、勸導探視人員離開，鎖好大門。

⑶加強巡視,發現可疑人員，及時報告保衛科c

(A)消毒隔離制度

1、加強組織領導，各科室建立醫院感染管理小組、設兼職監控員，做好各項監

測。

2、各病區(部門)人、物流向符合環境衛生學要求，感染性疾病科獨處一區,

與其她科室保持一定距離;感染性疾病科、兒科有單獨得出入通道。

3、嚴格遵守清潔衛生制度，保持室內外清潔衛生。

4、診療用物按規定消毒滅菌。

5、護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過得毛巾和抹布及時清洗消毒，床

刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位得終末消毒。

6、準確配制各種消毒液，監測消毒液得濃度及消毒效果。

7、按照《醫院感染管理辦法》得要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措

施。對特殊感染和傳染病患者采取相應得隔離措施。

8、洗手設施符合要求，工作人員講究個人衛生，遵守手衛生管理要求、做好個

人防護，不準穿污染得工作服進食堂、會議室等。

9、保證患者飲食衛生。做好衛生員、配餐員、陪人、探視人員得衛生管理

及宣教工作。

10、無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作原則。

消化內科常見疾病護理常規

一、消化內科一般護理常規

1.按內科一般護理常規。

2.危重及行特殊治療與檢查患者臥床休息。

3.根據病情予以適當飲食，指導形成良好飲食習慣，忌煙酒。

4.禁食及留置胃管患者予以口腔護理，腹瀉患者保持肛周皮膚清潔、干燥。

5.危重患者密切監測生命體征及病情變化弁記錄，備好搶救藥品及物品。

6.做好心理護理，消除緊張情緒。

7.加強健康教育，做好檢查前后宣教，幫助患者及家屬掌握疾病相關知識。

8.轉外科急診手術者做好手術前準備及轉租及交接工作、

二、消化性潰瘠護理常規

【護理評估】

1.評估有無焦慮或緊張心理，有無消瘦。

2.評估血常規、糞便隱血試驗、油門螺旋菌檢測結果。

3.觀察疼痛得部&、性質、節律性及與進食得關系。

【護理措施】

1.一般護理

（1）休息與活動:潰瘍活動期且癥狀較重者，囑臥床休息1一2周，輕者鼓勵

適當活動。

（2）飲食活動:活動期少食多餐，癥狀控制后恢復正常得飲規律。

（3）心理護理;避免情緒過度緊張。

2.病情觀察

進餐一疼痛一緩解提示胃潰瘍，如為空腹痛或午夜痛,即疼痛一進餐一緩解，提

示十二指腸球部潰瘍。黑便提示消化道出血，突發劇烈腹痛，腹肌緊張，明顯壓痛和

反跳痛提示穿孔。上腹飽脹不適，餐后加重，且反復大量嘔吐,嘔吐后疼痛緩解提示

幽門梗阻。

3.用藥護理

制酸劑應在飯后1小時和唾前服用，乳劑避免和奶制品同時服用，抗油門螺桿

菌須嚴格遵守聯合用藥。

【健康指導】

1.講解疾病相關知識。

2.指導合理飲食。

三、結核性腹膜炎護理常規

【護理評估】

1.評估患者營養狀況、心理狀態及對疾病相關知識J'解程度。

2.觀察熱型，降溫效果。

3.觀察腹痛得性質、部位、伴隨癥狀及腹部體征。

【護理措施】

1.一般護理

（1）休息與活動:活動期減少活動,保證充足唾眠，癥狀緩解后可適當恢發

正常得生活，從事一些較輕得家務活動，避免勞累。

（2）飲食護理;于高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。

（3）心理護理:保持積極心態，堅定治療信心。

2.病情觀察

腹痛突然加重，壓痛明顯,或出現便血、腸鳴音亢進等，應考慮就就是否并發腸

梗阻。腸穿孔或腸內出血。

3.用藥護理

堅持早期、聯合、規則及全程抗結核化療，觀察藥物得副作用，定期監測肝腎

功能。

【健康指導】

1.進行消毒隔離知識指導。

2.指導合理營養。

3.告知正確用藥方法不良反應得觀察。

四、肝硬化護理常規

【護理評估】

1.評估患者活動能力，皮膚情況、營養情況、心理狀態、對該病得認知程度

及社會支持情況。

2.觀察尿量、水腫及腹水增減情況，準確記錄出入水量，測量腹圍、體重。

3.監測血清電解質和酸堿度得變化。

【護理措施】

1.一般護理

（1）休息與體位:失代償期以臥床為主，代償期可從事輕體力工作，大量腹

水者取半臥位，保證睡眠充足。

（2）飲食護理;予高熱量、高蛋白質、高維生素，易消化飲食，血氨升高時限

制或禁食蛋白質,有腹水者應低鹽或無鹽飲食，食管胃底靜脈曲張者進軟食。

（3）心理護理:避免易怒、消極悲觀情緒。

2.病情觀察

出現嘔血、黑便可能為食道胃底靜脈破裂;出現發熱、腹痛、腹脹、腹膜刺

激癥、腹水迅速增長或持續不減考慮自發性腹膜炎。短期內出現肝臟迅速增大,

持續性肝區疼痛腹水增多且為血性、不明原因得發熱,應考慮原發性肝癌。出現

精神狀態及神志變化，應警惕肝性腦病。

3.用藥護理

觀察利尿效果及就作用,防止自立性低血壓。

4.預防并發癥

⑴防壓瘡:指導定時改變體位，受壓局部予美皮康保護。

（2）防跌倒;起床、如廁時須緩慢改變體位。

【健康指導】

1.講解疾病相關知識。

2.進行消毒隔離知識指導。

3.指導藥物不良反應得觀察。

五、肝性腦病護理常規

【護理評估】

1.評估誘發因素、意識狀態、血氨值。

2.評估有無計算力、定向力、思維、認知及行為性格得改變,有無撲翼樣震

額。

3.觀察神志、瞳孔、判斷意識障礙程度，監測生命體征。

【護理措施】

1.一般護理

（1）休息與體位;昏迷病人取仰臥位，頭偏向一側。

（2）飲食護理:發病開始數日暫停蛋白質飲食，供給足夠得熱量、維生素,

以碳水化合物為主，神志清醒后可逐漸增加蛋白飲食,以植物蛋白為宜，少脂肪。

(3)心理護理;尊重患者得人格,切忌嘲笑其異常行為，提供情感支持。

2.病情觀察

判斷意識障礙程度，前驅期出現輕度性格改變和行為異常;昏迷前期以意識錯

亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現，定向理解及計算能力降低;昏唾期以昏迷和

精神錯亂為主。昏迷期神志完全喪失，不能喚醒。

3.用藥護理

禁止給予安眠藥和鎮靜藥。

4、預防并發癥

(1)防墜床、撞傷;必要時加設床檔/吏用約束帶。

(2)防壓瘡:常規使用氣墊床，加強皮膚護理，每班交接。

【健康指導】

1.講解疾病相關知識，去除和避免誘發因素。

2.指導合理飲食。

3.對照顧者進行護理相關知識指導。

六、急性胰腺炎護理常規

【護理評估】

1.評估發病誘因、血尿淀粉酶值。

2.觀察疼痛得部，'立、性質和特點。

3.觀察嘔吐物及引流物得量及性質，有無脫水癥狀。

【護理措施】

1.一般護理

（1）休息與體位;急性期臥床休息，保持環境安靜。

（2）飲食護理與胃腸減壓:遵醫囑予禁飲食。明顯腹脹者進行胃腸減壓，病

情好轉后沖少量低蛋白、低脂、低糖飲食開始逐漸恢復正常飲食。

（3）心理護理;減輕緊張恐懼心理，穩定情緒。

2.病情觀察

定時監測病人生命體征、神志。尿量及血、尿淀粉酶、血糖。電解質得變化,

及早發現并發癥。若疼痛持續存在伴高熱,則應考慮可能并發胰腺膿腫:呼吸急促,

氧飽和度持續下降警惕急性肺損傷，如出現神志改變、血壓下降、尿量減少。皮

膚黏膜蒼白、冷汗等低血容量休克表現，應積極配合搶救。3、用藥護理

迅速建立有效靜脈通路,合理安排輸液順序與速度。腹痛劇烈時遵醫囑予哌

替噫止痛，禁用嗎啡。

4、預防并發癥

（1）預防床:躁動不安時加設床欄，加強陪護。

（2）防誤吸:嘔吐時協助病人坐起或側臥,頭偏向一側o

(3)管道脫落:妥善固定好各種管道，加強宣教，防止躁動時自行拔管。

【健康指導】

1.講解疾病相關知識。

2.指導合理飲食。

七、上消化道出血護理常規

［護理評估］

1評估出血部位，量，及就就是否再出血，有無貧血。

2評估既往史，實驗室及胃鏡檢查結果，心理狀況。

3監測生命體征，精神和意識狀態，皮膚和甲床色澤，肢體溫度，周圍靜脈

充盈情況，尿量等。

［護理措施］

1一般護理

(1)體位與休息:大出血者應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，協助

生活護理，保持口腔，身體清潔，保暖，保持環境安靜舒適。

(2)飲食護理::嚴重出血時暫禁食，出血量少時可進溫涼流質飲食，出血

停止后進食半流質逐步恢復正常飲食。

(3)心理護理:大出血時陪伴患者并稔定其情緒，及時清理血跡。

2病情觀察

大便隱血實驗陽性提示每天出血量5—10ml;黑便表明出血量在50—70

ml以上;胃內積血量達250—300m1時可引起嘔血;出血量＞400m1可出現頭暈,

心悸，乏力等全身癥狀;出血量＞1000ml,患者可出現煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷,

四肢冰涼，血壓下降等急性周圍循環衰竭表現產重者引起失血性休克。下列跡象

表明繼續或再出血:①反復嘔血,甚至由咖啡色轉為鮮紅色;②黑便次數增多,稀薄,

色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進;③周圍循環衰竭表現經補液，輸血而未改善，或好

轉后又惡化，血壓波動;④紅細胞計數，血細胞比容，血紅蛋白不斷下降，網織紅細胞

計數持續增高；⑤補液足夠情況下，尿素缸持續或再次增高;⑥原有脾大得門脈高

壓患者，脾臟不見恢復腫大。

3用藥護理

迅速建立靜脈通路,準確實施輸血，輸液，各種止血治療等搶救措施，滴注垂

體后葉素時避免滲漏。

4預防并發癥

(1)防窒息或誤吸:嘔吐時頭偏向一側，保持呼吸道通暢，必要時負壓吸引

器清理氣道。

(2)防跌倒;排便或便后起立時防暈厥，必要時指導床上排便。

［健康指導］

1講解疾病相關知識，指導觀察大使情況。

2指導合理飲食。

3慎用誘發出血得藥物。

用藥錯誤應急預案與流程

【應急預案】

1、護士執行醫囑時，應嚴格執行“三查、八對、一注意”

2、若發現用藥錯誤，應立即停藥，用錯導脈藥物應立即更換輸液器及液體。

3、報告主管醫生和護士長，判斷對患者就就是否造成傷害或嚴重后果。

4、若暫無癥狀或未造成傷害，盡量不驚動患者，隨時觀察其反應。一旦發生

藥物過敏性休克等嚴重后果，應立即就地進行搶救。

5、密切觀察患者病情變化，作好記錄。填寫護理不良事件上報單，報護理部。

6、在事件處理過程中，護士要關心體貼患者,作好心理護理，解答患者及家屬疑

問，減輕患者得恐懼和不安情緒。

【流程】

判斷后果

嚴重程度

【應急預案】

1、患者不慎跌倒/墜床，應立即奔赴現場,同時馬上通知醫生及患者家屬。

2、初步判斷患者得情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等,

3、醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理o

4、病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。遵醫囑開始必要得檢查及治

療。

5、嚴密觀察患者病情變化，及時評估實施治療和護理措施后得效果，做好記

錄O

6、做好健康宣教，提高患者得自我防范，盡可能避免再次受傷。

7、必要時向醫務科、護理部（夜間通知院總值班）匯報,24小時內填寫不良事

件報告單上報護理部。

8、認真記錄患者跌倒/墜床經過及搶救過程。

【流程】

由土■必v正依I/隊

.

杳看患者傷情通知醫生及家屬""報告護士長

患者發生輸液反應應急預案與流程

【應急預案】

1、患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

2、報告醫生和護士長,根據反應類型及程度，遵醫囑進行處理。

3、情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。

4、若發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即夾閉靜膿管

路，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣，將患者置左側臥位和頭低腳高位，遵醫

囑給予氧氣吸入和藥物治療。

5、若發現患者出現肺水腫癥狀時（循環負荷過重），立即停止輸液或將輸液速

度降至最低，將患者置端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔;高流量

給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20%?30%得酒精，改善肺部

氣體交換，或遵醫囑使月無創呼吸機輔助呼吸;遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和

強心藥物;必要口寸行四肢輪流結扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可

有效地減少回心血量。

6、密切觀察患者病情變化，做好搶救記錄。

7、保留液體及輸液器具，必要時送檢。

8、填寫不良事件上報單，上報護理部。

患者發生輸血反應應急預案與流程

【應急預案】

1、患者發生輸血反應時，應立即停止輸血，換輸生理鹽水。

2、報告醫生及護士長,并保留未輸完得血袋，以備檢驗。

3、患者病情緊急應及時備妥搶救藥品與物品，配合醫生進行緊急救治,遵醫囑

給藥。4、密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者得焦慮5、懷疑

溶血等嚴重反應時,將保留得血袋及重新抽取得患者血標本一起送輸血科。

6、按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

【應急預案】

1、當突發火災/地震時，值班護士應立即通知其她醫務人員及護士長,同時上

報保衛科、院領導（夜間通知院總值班）。

2、根據火勢，現場醫護人員組織其她人員應用現有得滅火器材積極撲救,

3、發現火情無法彳卜救時，馬上撥打119報警，并告知準確位置

4、關好鄰近房間得門窗，以減慢火勢擴散速度。

5、將患者撤離疏散到安全地帶，穩定情緒,保證患者生命安全。

6、火災撤離時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。

7、護理人員組織患者撤離時，要注意維護秩序,不要乘坐電梯，可走安全通道。

叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低得姿勢或匍匐快速前進。

8、盡可能切斷電源，撒出易燃、易爆物品,并搶救貴重儀器設備及重要資料。

9、地震來臨所從上級領導部門得統一指揮協調，值班人員應冷靜面對,關閉電

源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員生命及國家財產安全。

10、發生強烈地震時,需將患者撤離病房,疏散至廣場空地或院內緊急避難場

所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者得恐懼。

11、情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐得地方蹲下或

坐下，保護頭頸、眼睛，捂住口鼻。

12、遵循高層先撤，危重、老人、兒童先撤，患者先撤，醫務人員最后撤離得原

則。

【流程】

突發火災/地震發生

立即通知其她上報保衛科、醫務科

醫務人員及護士長護理部、院領導

安慰患者及家屬,穩定其情緒,

維護病區秩序及安全

發生火災,現場積極撲救地震來臨,聽從統一指揮

無法撲救,撥打119報警關閉電源、水源、氣源

關閉門窗,減慢火勢擴散保障人員生命及財產安全

將患者疏散至安全地段,穩定情緒將患者疏散至院內空地和廣場

盡可能切斷電源。撤離時走安仝通道，用濕毛情況緊急不能撤離應就近尋找有支撐得地方

巾遮住口鼻，以最低得姿勢或匍匐快速前進。蹲下或坐下，保護頭、頸、眼，遮住口鼻

一、吸引管不通暢

處理措施:要隨時吸水沖洗吸引管。

二、痰液逆流

處理措施:及時傾倒吸引瓶內得液體。

三、壓力過小

處理措施:在吸引前反折吸痰管，增加踩踏次數與力度。

心電監護儀常見意外情況及處理措施

一、