冠心病的藥物治療課件

一、冠心病的概述

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化

病變而引起血管腔狹窄或者阻塞，造成心肌缺血、缺氧或者壞死而導

致的心臟病，往往被稱為“冠心病”。

二、冠心病的分類及臨床癥狀

1、無癥狀型冠心病（或者稱隱匿型冠心病）：臨床上無癥狀，但

有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，可發(fā)展為心絞痛，心肌梗死。

2、心絞痛型冠心病：表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨上段或者中段之后浮現(xiàn)

壓榨性或者緊縮疼痛，發(fā)作頻率為1日多次，數(shù)天1次或者數(shù)盾1

次，每次持續(xù)3-5分鐘，同時伴有心慌、心悸、氣短、乏力等癥狀。

3、心肌梗死型冠心病：持續(xù)性胸痛，伴有大汗淋漓，頻死感，

大約50%-81.2%的病人發(fā)病前會有全身乏力、心慌、胸悶等表現(xiàn)°

4、缺血性心肌病：表現(xiàn)為心慌，心跳時快時慢的，伴有頭暈，

甚至發(fā)生暈厥，夜間不能平臥入眠，不能從事日常活動。心臟增大、

心力衰竭、心律失常為其三大主體癥狀。

5、猝死型冠心病：是冠心病中危害極大的一種類型°是在冠狀

動脈疾病的基礎(chǔ)上一過性的心肌功能障礙和電生理紊亂，引起嚴重的

心率失常所致。可無任何先兆發(fā)生，突發(fā)心臟驟停而死亡。

三、冠心病的危（wei）險因素和誘因

冠心病的危（wei）險因素包括可改變的危（wei）險因素和不

可改變的危（wui）險因

素。了解并干預危（wei）險因素有助于冠心病的防治。

可改變的危（wei）險因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過

高或者低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽

固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、

不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量

飲酒，以及社會心理因素。不可改變的危（wei）險因素有：性別、

年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細胞病毒、肺炎衣原體、

幽門螺桿菌等。

冠心病的發(fā)作往往與季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、

大量吸煙和飲酒等有關(guān)。

四、冠心病的臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）典型胸痛因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，

多為發(fā)作性絞痛或者壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或者心前

區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，歇息或者含服

硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹

部等。胸痛也可浮現(xiàn)在肅靜狀態(tài)下或者夜間，由冠脈痙攣所致，也稱

變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近浮現(xiàn)的進行性胸痛，

痛閾逐步下降，以至稍事體力活動或者情緒激動甚至歇息或者熟睡

時亦可發(fā)作。疼痛逐漸加居I］、變頻，持續(xù)時間延長，祛除誘因或者

含服硝酸甘油不能緩解，此時往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。

心絞痛的分級：國際上普通采用CCSC加拿大心血管協(xié)會分級法。

I級：日常活動，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。

II級：日常活動因心絞痛而輕度受限。

in級：日常活動因心絞痛發(fā)作而明顯受限。

N級：任何體力活動均可導致心絞痛發(fā)作。

發(fā)生心肌梗死時胸痛劇烈，持續(xù)時間長（往往超過半小時），硝

酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)絹、血壓

下降、休克、心衰。

（2）需要注意一部份患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)

不適、心悸或者乏力，或者以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼

痛，如老年人和糖尿病患者。

（3）猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。

（4）其他可伴有全身癥狀，合并心力衰竭的患者可浮現(xiàn)。

2.體征

心絞痛患者未發(fā)作時無特殊。患者可浮現(xiàn)心音減弱，心包磨擦音。

并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律

失常時聽診心律不規(guī)則。

五、冠心病的檢查

1.心電圖

心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。特別是患者癥狀發(fā)作

時是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時多數(shù)無特異

性。心絞痛發(fā)作時S.T段異常壓低，變異型心絞痛患者浮現(xiàn)一過性S-T

段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗

死時的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S.T段抬高。②亞急性期

僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或者陳舊

性期（3、6個月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個月以上,

則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠

脈缺血。

2.心電圖負荷試驗

包括運動負荷試驗和藥物負荷試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等）。

對于肅靜狀態(tài)下無癥狀或者癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運動

或者藥物增加心臟的負荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T

的變化而證實心肌缺血的存在。運動負荷試驗最常用，結(jié)果陽性為

異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。

3.動態(tài)心電圖

是一種可以長期連續(xù)記錄并分析在活動和肅靜狀態(tài)下心電圖變

化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運用于監(jiān)測電活動的研

究，所以又稱Holtero該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心

電圖的變化，如一過性心肌缺血導致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，

患者容易接受。

4.核素心肌顯像

根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進行

運動負荷試驗時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確

缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運動負荷試驗，則可提高檢出率。

5.超聲心動圖

超聲心動圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運動以及左心室功能進

行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心

臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。但是，其準確性與超聲檢

查者的經(jīng)驗關(guān)系密切。

6.血液學檢查

通常需要采而測定血脂、而糖等指標，評估是否存在冠心病的危

險因素。心肌損傷標志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段

之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。

7.冠狀動脈CT

多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項無創(chuàng)、低危、快速的檢

查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。合用于：

①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運動負荷試驗或者核素心肌灌注

等輔助檢查不能確診。②冠心病低風險患者的診斷。③可疑冠心病,

但不能進行冠狀動脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤

已知冠心病或者介入及手術(shù)治療后的隨訪。

8.冠狀動脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)

是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、

狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導進一步治療。血管內(nèi)超聲

可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學相干斷層成像

(OCT)是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血

管壁的變化。左心室造影可以對心功能進行評價。冠狀動脈造影的主

要指征為：①對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考

慮旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。

六、冠心病的診斷

冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心

肌缺血或者冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標志物判定是否有心肌壞死。

發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負荷試驗、

核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲等C但是冠

狀動脈造影正常不能徹底否定冠心病。

七、冠心病的藥物治療

冠心病的治療包括：①生活習慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，

適當體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），

減輕心肌氧耗（B受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定

斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球

囊擴張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。藥物治療

是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅持長期的標準藥物

治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控

制，而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入

治療或者外科手術(shù)合用。

1、硝酸醋類

是臨床上最常用的抗心絞痛藥物，主要用于在心絞痛發(fā)作時，緩

解患者的癥狀。此類藥物主要是擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流，

解除冠狀動脈痙攣C常見藥物有消心痛、硝酸甘油等。

2、B受體阻滯劑

此類藥物是通過降低血壓及心肌收縮力，降低心肌耗氧量；使非

缺血區(qū)的血管收縮，使血流重新分布，從而增加冠狀動脈的血液灌注。

常用的藥物有心得安、倍他樂克、氨酰心安等。需要強調(diào)的是，此類

藥物可引起支氣管痙攣及房室傳導阻滯等，所以在使用時應(yīng)從小劑量

開始。

3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

此類藥物是通過阻斷腎素，擴張周圍動脈，降低心臟負荷，改善

腎血流動力學來治療冠心病心絞痛。常用藥物有卡托普利、苯那普利

等。

4、鈣拮抗劑

鈣拮抗劑能夠擴張周圍動脈，減少心肌作功，減緩心率，降低心

肌耗氧量。可用于治療各種類型的心絞痛。

5、血小板抑制劑及抗凝劑

可通過抑制血小板會萃，改善血流從而達到防治心絞痛的目的。

常用的藥物有阿司匹林、波利維、潘生丁等。

6、調(diào)脂藥物

他汀類藥物能夠調(diào)節(jié)血脂水平，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，從而降

低冠心病心絞痛的發(fā)生率。常見藥物有普戊他汀、辛伐他汀等。

八、冠心病的其他治療方法

L經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PQ）

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用特制的帶氣囊導管，經(jīng)外

周動脈（股動脈或者樓動脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴張狹窄

的管腔，改善血流，并在已擴開的狹窄處放置支架，預防再狹窄。

還口」

結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。合用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不

穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，

時間非常重要，越早越好。

2.冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）

冠狀動脈旁路移植術(shù)通過恢