護理程序在臨床護理中應用案例分析內容簡介護理程序在護理工作中的應用價值護理程序的基本步驟護理程序在臨床護理中的應用一、護理程序在護理工作中的應用價值使護理人員擺脫了過去多年來形成的醫囑加常規的被開工作局面幫助護士有效地利用時間和資源能促進醫務人員之間的協作，從而創造出一種和諧的工作氣氛有利于護士明確自己的職責范圍和標準診斷方案實施評價評估?收集資料?確定護理?排列護理?實施準備?建立標準?整理分析診斷診斷順序?執行方案?收集資料資料?確定目標?書寫記錄?評價效果?記錄資料?制定措施?修訂方案?構成方案二、護理程序根本步驟三、護理程序在臨床護理中的應用〔一〕評估是護理程序非常關鍵的一步，直接影響到護理方案的制定、措施的實施及護理效果包括：收集資料、整理資料、分析資料護理程序在臨床護理中的應用(一〕護理評估1、護理評估應把握兩個方向醫療診斷患者醫囑護理評估應把握兩個方向醫療診斷：從疾病相關的病癥、體征去觀察，為診療提供依據腹痛查因——疼痛的部位、性質、程度、節律、誘因診斷：消化性潰瘍？心絞痛？胰腺炎？......評估：與進食、情緒的關系診斷：肝脾破裂？評估：血壓、心率、尿量診斷：腸穿孔？評估：腹膜刺激征、板狀腹護理評估應把握兩個方向患者醫囑：關注診療方案、觀察藥物的療效、副作用等方面進行相應觀察、指導，及時為醫生診療方案提供反響信息，為醫生提供調整藥量的依據。案例19個月男孩11：10入院→主電腦護士囑實習護生測體重，記錄為13kg→醫生按13kg開出了用藥醫囑：10%葡萄糖+普魯卡因80mgivgtt→護士執行了醫囑→病人哭吵不安→醫囑：10%水合氯醛6.5ml+NS6.5ml保存灌腸→責任護士發現水合氯醛的劑量與年齡不符，重測體重為8kg護理評估評估既要有重點，也不可無視一般資料的收集，才有可能制定適合患者的個性化護理方案。肝硬化失代償期患者消瘦、臥床：壓瘡—加厚床墊視力障礙：防跌倒—陪伴、呼叫器2、護理估計中應注意的問題建立良好的護患關系收集資料時分清主次順序一般應首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關的多方面情況，然后再收集病人的一般健康狀況資料的來源可以是多方面，病人常常是主要的資料來源，但是也不要無視其它資料來源在收集資料時應選擇適宜的方法要根據病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜資料必須客觀收集資料的工作是持續不間斷的案例2：血糖高患者的處理夜班晨會報告+10床空腹血糖16.9mmol/l，護士長帶著夜班追查原因，詢問患者。問：你今早空腹血糖高，知道是什么原因嗎？答：沒打胰島素。問：為何沒打胰島素？答：早上沒勁，懶得喊護士打。問：為何沒勁？答：晚上沒睡好。問：為何沒睡好？答：腹痛厲害。問：告訴護士了嗎？答：沒有。問：為什么沒告訴護士呢？答：……處理方法與醫生溝通：夜間增注鹽酸布桂嗪75mg囑護士：關注患者睡眠，指導鎮痛劑的使用結果：次日患者訴睡眠較好，精神狀態較前好，血糖6.9mmol/l啟示：評估不可就事論事，只看事物的外表充分評估執行醫囑不盲目案例3：護士王某在執行醫囑“1床王×10％葡萄糖注射液500ml靜脈滴入〞時突然想到：“他要輸10％GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好似一直用的是生理鹽水。我該不會記錯吧？我還是去看看病歷……是挺高的呀……會不會醫生有別的考慮？我該怎么辦？……不管怎么樣，我得去問問。〞案例4：雙上肢血壓不一致一位70多歲的男性患者，一位老師帶了一個學生去給患者測血壓，當時正好有一個病人需要處理，老師就沒有跟過去了，學生測了以后，老師就問學生，患者血壓有多高，學生答復160/90mmHg，這個老師非常認真負責，因為她當時不在，所以她就給病人重新測了一個血壓，血壓是110/70mmHg，她想，我跟學生測的為什么會相差這么大呢？她問學生剛剛測的是哪一側，于是她重測了學生測的那一側，這個時候，老師與學生所測的血壓是一樣的，說明是患者兩側血壓相差較大。正常情況下，左右側會稍稍有些差距，但不會相差這么大，于是老師立即把這個信息告訴了醫師，因為曾經聽別的科講過一個鎖骨下動脈栓塞，于是提議做血管造影，最后證實了患者的血管栓塞。〔二〕護理診斷1、目的確定患者現存的或潛在的對健康問題的反響確定引起上述反響的原因明確護理的職責范圍制定護理方案2、護理診斷與醫療診斷的區別與聯系側重點病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷〔疾病〕反響〔護理效勞對象〕穩定性相對穩定不穩定，隨病情開展或病程而發生變化數目：少/多3、如何作出護理診斷分析資料將所收集的資料與正常值相比較，找出具有臨床意義的線索把線索分類，形成推論找出被遺漏和自相矛盾的資料分析問題首先讓病人確認其自身的健康問題哪些問題需要解決問題是屬于護理診斷的范疇還是需協同處理的問題確定問題的原因所在形成對問題的描述三局部陳述法

——PES公式P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關因素(Etiology)S：臨床表現(Symptom)多用于現存的護理診斷體溫過高：T39℃面色潮紅，皮膚發熱：與肺部感染有關分析相關因素時注意相關因素應該是客觀存在的，不能是理論上的，更不能把責任強拿到了護士身上。案例5：窒息與導管移位和脫出有關相關因素：氣管導管固定不穩妥；固定導管膠布受患者口鼻分泌物浸濕后未及時更換；患者煩躁不安；缺乏對患者的有效約束。形成對問題的描述二局部陳述法——PE公式有受傷的危險：與頭暈有關用于“潛在的〞的護理診斷4、作出護理診斷時的本卷須知護理診斷要防止價值判斷：進行護理診斷是為了幫助病人，而不是批評病人。如衛生不良：與懶惰有關。一個護理診斷只針對一個具體問題防止使用易引起法律糾紛的詞句如皮膚完整性受損：與護士未定時給病人翻身有關4、作出護理診斷時的本卷須知勿將護理措施當做問題如補液：與發熱有關護理診斷必須是根據所收集到的資料經過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據做出診斷。護理診斷應該為護理措施提供方向，所以對原因或有關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。〔三〕方案護理方案〔NursingcarePlan〕是一個系統地擬定護理方法的過程。目的：確定病人的護理重點和目標以及護士將要實施的護理措施。設計如何滿足護理對象的需要，維持和促進護理對象的功能和促進病人康復的動態決策過程。排列護理診斷的優先順序首優問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。可有幾個首優問題同時存在。中優問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化。次優問題：非此次發病的反響的問題。哪些是首優問題？病人最感到痛苦的問題：疼痛、危及生命的問題醫師關注的問題：特殊檢查、特殊治療影響治療康復效果的關鍵因素：如安裝起搏器后患者的體位并發癥的預防提出首優問題，把有限的資源用于刀刃上〔四〕實施是護士為幫助病人到達預定目標所需采取的具體方法。1、選擇護理措施之原那么應以去除護理診斷的相關因素為導向降低減少鑒定性特征為導向增加護理對象舒適為導向預防可能產生的合并癥案例6晚間值班的趙護士發現某患者熄燈3小時后仍在床上翻來覆去睡不著，如何提出解決問題的具體方案？找出相關因素睡眠的影響因素：生理、心理、環境、藥物思想負擔過重？環境？疼痛？尋找導致睡眠困難的原因患者在服用利尿劑一天兩次，第一次是在12：00(上午輸液不斷上廁所〕第二次改在晚8點制定實施方案調整利尿劑服用時間：第一次由中午12：00調到早上7：00第二次由晚8點調到下午4點評價和反響夜間入廁次數減少晨起患者精神狀態較好2、措施的類型依賴性的：來自于醫囑的措施相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作獨立性的：護士獨立提出和采取的獨立的護理措施幫助病人完成日常生活活動委任性的護理措施危險問題的預防病情和心理社會反響的觀察健康教育和咨詢心理支持3、實施前準備案例7：專業護士的表現有一位冠心病病人已經有鼻出血了，醫生還在給病人用活血的藥物，責任護士告訴醫生后，醫生說沒事，不管他，該護士認為醫生的處理不妥，把情況反響給了主任，主任查看病人后立即停止使用活血藥。只有自己學專了，才能有平安的保證！〔五〕評價評價的根底是評估：只有評估獲得真實全面的資料，才能開始有效的評價比較資料與目標并做出判斷修訂護理方案：停止、修訂、刪除、增加案例8：霧化吸入窒息的思考患者男性，84歲，因咳嗽無力、痰液粘稠醫囑予氧氣霧化吸入，某天護士在為其行霧化吸入過程中，患者血氧飽和度驟降至78%，口唇、面色紫紺、大汗淋漓，護士立即停吸，迅速取床頭備用中心吸痰器吸痰，吸出黃色粘稠痰液約20ml，患者紫紺消退，待患者病癥緩解后，護士予翻身拍背，再次咳出粘稠痰液50ml。評估：高齡〔84歲〕、咳嗽無力、痰液粘稠診斷：清理呼吸道無效、有窒息的危險方案：排出痰液，不發生窒息或發生窒息時處理及