肺結(jié)核診療規(guī)范

【臨床表現(xiàn)】

癥狀：呼吸道癥狀有咳嗽，咳痰，痰血或咯血。可有胸痛，胸悶或呼吸困難。咳痰量不多，

有空洞時可較多，有時痰中有干酪樣物，約1/3?1/2晌結(jié)核有痰血或咯血，多少不一，已穩(wěn)

定、痊愈者可因繼發(fā)性支擴或鈣化等導(dǎo)致咳血。咳嗽，咳痰，痰血或咯血2周以上，是篩選

80舟結(jié)核傳染源的重要線索指征。一般肺結(jié)核無呼吸困是，大量胸水，自發(fā)氣胸，或慢纖洞型

肺結(jié)核及并發(fā)肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困難。全身癥狀常有低熱，盜汗，納差，消瘦，乏

力，女性月經(jīng)不調(diào)等。

栗粒型及重癥亞血播型肺結(jié)核病灶范圍大的干酪肺炎和大片播散，大量胸水的胸膜炎，可

有持續(xù)高熱或弛張熱型。

體征；病灶小或位置深者多無異常體征，范圍大者可見患側(cè)呼吸運動減弱，叩濁，呼吸音

減弱或有支氣管肺泡呼吸音。大量胸水可有一側(cè)胸中下部叩診濁音或?qū)嵰簟ｆi骨上下及肩胛間

區(qū)的羅音，尤其是濕羅音往往有助于結(jié)核的診斷。上胸內(nèi)陷，肋間變窄，氣管縱隔向患側(cè)移位

均有提示診斷的意義。

【實驗室和其他檢查】

1.痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核、發(fā)現(xiàn)傳染源、觀察療效、決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)

查統(tǒng)計的主要依據(jù)和指標。其特異度可高達99%,遠較胸月準確。認真多次檢查對活動肺結(jié)核

的痰菌檢出率可達50與以上，有的可達65%?75機培養(yǎng)法如得陽性結(jié)果可做藥敏試臉并作菌型

鑒定。

2.影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)項目，對病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，

性質(zhì)，發(fā)展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。胸部CT對肺結(jié)核診斷有重要補充

作用，比普通X線胸片可多發(fā)現(xiàn)30%的病灶。

3.其他檢查：

（1）血象與血沉：血象一般正常，進展期有時顯示中性白細胞比例稍增高，稍后示淋巴

細胞與單核細胞比例增高。粟粒性肺結(jié)核可有類白血病反應(yīng)總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少。嚴重病

例可有貧血。血沉于活動性肺結(jié)核可有增快，但也可正常故對診斷無特異性價值。

（2）免疫學(xué)血清學(xué)檢查：近年酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）查血清特異性抗體（結(jié)核抗體）

特弄性可達＞95%,敏感性可達60%~70%

（3）纖支鏡檢查：對肺結(jié)核的診斷可用于觀察有無為膜結(jié)核、腫瘤、支氣管阻塞或狹窄，

出血及來源；可取活檢、刷檢涂片，吸取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細胞、細菌、免

疫和生化檢查。活檢與刷檢涂片細菌學(xué)檢查結(jié)合可使菌陰肺結(jié)核的確診率提高約25%。

（4）病理學(xué)檢查：頸淋巴結(jié)穿刺、活檢，B超或CT引導(dǎo)下，經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢，以及

經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢（透視下），開胸小切口肺活檢等能提高肺病變確診率，并

減少診治延誤，對鑒別診斷有時也十分重要。

【并發(fā)癥】

1.自發(fā)性氣胸與膿氣胸：慢纖洞與非慢纖洞的硬結(jié)灶常可伴發(fā)肺大皰，大皰破裂可引起

自發(fā)性氣胸，如為干酪性空洞破潰常引起膿氣胸。

2.肺心病與心肺功能衰竭：嚴重的支氣管肺組織的破壞、肺氣腫發(fā)展，可導(dǎo)致肺動脈高

壓，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的重要原因。

3.結(jié)核性支擴及咯而：6。?90%的肺結(jié)核患者可因纖維化而伴有病變部位輕重不等的支氣

管才張，扭曲，狹窄等，可繼發(fā)感染而咯血，或與活動牽拉損傷有關(guān)。結(jié)核本身常無活動性。

如為慢纖洞型空洞壁血管瘤破裂可產(chǎn)生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是結(jié)核病重要的死因之

4.繼發(fā)肺外結(jié)核：機體抵抗力低時肺病灶中結(jié)核菌可經(jīng)淋巴、血行播散至全身；常并發(fā)

的肺外結(jié)核有腦膜、泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核，以及腹盆腔結(jié)核，淋巴結(jié)核。

【診斷】

1.診斷方法：對肺結(jié)核的診斷通常主要是問病史查體征，痰菌檢查（涂片或培養(yǎng)），胸部

X線檢查（拍胸片或胸透），以及其它特殊檢查如免疫血清學(xué)，纖支鏡活檢與其他病理檢查等。

痰菌檢查因其特異性高及其在定診，選擇化療、觀察療效調(diào)整方案決定愈否和統(tǒng)計流調(diào)中的重

要作用，應(yīng)放在肺結(jié)核病診斷的首要地位，要求樹立肺結(jié)核診斷痰菌檢查第一的觀點。

肺結(jié)核診斷中菌陽肺結(jié)核一旦痰中查到結(jié)核菌即可定診。但菌陰肺結(jié)核的確診有時相當困

難，其比例又占肺結(jié)核1/2或更高，故應(yīng)更加重視。

2.結(jié)核病分類（1999年結(jié)核病分類標準）

（1）原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)

核。

（2）血行播散型肺結(jié)核；包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、

慢性血行播散型肺結(jié)核。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：是肺結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎

等。

（4）結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)

核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

（5）其它肺外結(jié)核：按部位及臟潛命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)

核等。在診斷肺結(jié)核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明范圍（左、右側(cè)、雙側(cè)）、痰

菌和初、復(fù)治情況。

【鑒別診斷】

1.肺癌：中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié)核鑒別；周圍

型在肺周圍有小片浸潤、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為40歲以上，中

心型以鱗癌為主，常有長期吸煙史，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性

咳嗽、有痰而，進行性消瘦，有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié)，某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征.

X線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺，無衛(wèi)星灶，一般無鈣化，可有空泡征；外周型可見胸膜內(nèi)陷征。痰70%

可檢得癌細胞而TB可50%查到結(jié)核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物，活檢常可獲病理診斷，

刷片、BAL可查到癌細胞，結(jié)核者可查到TB。結(jié)素試驗肺癌往往陰性而結(jié)核常強陽性。而血清

唾液酸與CEA測定（+）,常提示癌癥。

2.肺炎：肺部非細菌性（支原體、病毒、過敏）常顯示斑片影與早期浸潤性肺結(jié)核的表

現(xiàn)相似，而細菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時可與結(jié)核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常

癥狀輕而X線重，2?3周自行消失；過敏性者血中嗜酸細胞增多，肺內(nèi)陰影游走性，各有特

點易于鑒別。細菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰，有口唇皰疹而痰TB（一），肺

炎鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復(fù)快，＜1個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療

而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗痛藥不規(guī)則使用造成耐藥。

3.肺膿腫：浸潤型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性

肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于，結(jié)核者痰TB（十），而肺膿腫

（一）,肺膿腫起病較急，白細胞總數(shù)與中性粒細胞增多，抗生素效果明顯，但有時結(jié)核空洞

可繼發(fā)細菌感染，此時痰中TB不易檢出。

4.慢性支氣管炎：常與慢纖洞患者癥狀相似，但X線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者X

線僅見紋理改變未見實質(zhì)TB讓，而慢纖洞者有明確嚴重病變，且TB（+）。

5.支氣管擴張：癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，易與慢纖洞相混，但X線一般僅見紋

案：主張采用每日用藥，療程要延長至21個月為宜，福0推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混

合用于治療MDRTB,一線藥物中除INH和RFP已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用：

（1）SM：標準化療方案中，只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及因注射不方便常

以EMB替代，由于SM應(yīng)用減少,一些地區(qū)耐SM病例可能也減少。

（2）PZA：多在標準短程化療方案強化期中應(yīng)用，故對該藥可能耐藥頻率低，雖然藥敏試

驗難以證實結(jié)核菌對PZA的藥物敏感性（因無公認可靠的敏感性檢測方法），但目前國際上治

療MDRTB化療方案中常使用它。

（3）EMB：抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對其耐藥頻率低。

二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥，包括：①氨基糖汁類阿米卡星（AMK）和多

肽類卷曲霉素等。②硫胺類：乙硫異煙胺（1314TH）、丙硫異煙胺。③氟瞳諾酮類：氧氟沙星

（OFLX）和左氟沙星（LVFX）,與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用安

全性和肝耐受性也較好「④環(huán)絲短酸：對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用范圍受到限制.⑤對氨基水楊

酸鈉：為抑菌藥，用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布丁（RBT）：耐RFP菌株中部分對它

仍敏感。⑦異煙肺對氨基水楊酸鹽（帕星朋，PSNZ）：是老藥，但耐INH菌株中，部分對它敏

感，國內(nèi)常用于治療MDR.TB。

WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏試驗結(jié)果但臨床考慮MDRTB時，可使用的化療方案為

強叱期使用AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX聯(lián)合，鞏固期使用TH+OFLX聯(lián)合。強化期至少3

個月，鞏固期至少18個月，總療程21個月以上。若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗結(jié)果，

可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物在3種以上。對病變范圍較局限，化療4個月痰菌

不陰轉(zhuǎn)，或只對2?3種效果較差藥物敏感，對其它抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)證者可進

行外科治療。常用抗結(jié)核藥物及抗結(jié)核固定復(fù)合劑的劑量、副作用見表2,3。

表2常用抗結(jié)核藥物劑量、副作用

_________每日劑量間歇療法

藥名—成人_____+―成人」g?_____主要毒副反應(yīng)用法

>50kg兒童

oOkg（mg/kg）50kg>50kg

異煙腫

0.30.310?150.50.6肝毒性每日1次頓服

（INH、H）

鏈霉素0.750.7515?300.750.75聽力障礙、眩暈、腎功能障

（SM、S）礙、過敏反應(yīng)每日1次

利福平0.450.610?200.60.6肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反

（RFP、R）應(yīng)每日1次飯前2h頓服

利福噴丁0.450.6同利福平每日1次，飯前或

（RFT、L）飯后頓服

此嗪酰胺1.51.520?302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反

（PZA、Z）應(yīng)、高尿酸血癥每口1次頓

服或分2?3次服用

乙胺丁醇0.751.015?251.01.2視力障礙、視野縮小每日1

（EMB、E）次頓服

丙硫異煙胺0.751.010?20胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日

（PTH、TH）分3次服用

對氨基水楊酸鈉8.08.0150?2501012肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反

（PAS、P）應(yīng)每日分3次服用

阿米卡星（AMK、0.40.410?200.40.4同鏈霉素每日1次肌注

丁胺卡那霉素）

卷曲霉素0.750.75150~2500.750.75同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日

（CPM）1次肌注

氧筑沙星0.40.610?20肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、

（OFLX.0）光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反

應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分

2?3次

左氧,氨沙星0.30.3同氯氟沙星每日1次或分

（LVFX>V）2?3次

異煙腓對氨基水0.60.9同異煙腓每日分2?3次

楊酸鹽（帕星腓、

PSNZ）

注：每周2次，間歇療法指用藥日

表3抗結(jié)核固定復(fù)合劑劑量和副作用

升u各藥所含劑量療程

藥名,、（月）每日用量用法毒副反應(yīng)

々口（mg）

異煙腓利福平毗嗪R120,H80,Z5022體重50kg4片，1/日，頓同異煙腫、利福

酰胺（衛(wèi)非特，60kg5片服平、毗嗪酰胺

RIFATER）

異煙助利福平（衛(wèi)非R150,H10043片1/日，頓服同異煙陰、利福

寧，RIFINAH）平

注：固定復(fù)合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復(fù)合制劑，如由異煙朋、利福平、毗嗪酰胺和由異

煙腓、利福平組成的復(fù)合制劑，名稱分別是E非特、衛(wèi)非寧，復(fù)合制劑的優(yōu)點是有利于保證患者聯(lián)合、

足量的化療，并便于督導(dǎo)管理。

【肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理】

1.咯血：絕大多數(shù)情況表明病情活動、進展，但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時發(fā)生。

肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲

和才張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等

嚴重合并癥。

咯血者應(yīng)進行抗結(jié)核治療，中、大量咯血應(yīng)積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和出

血性休克發(fā)生。一般改善凝血機制的止血藥對肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治

療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥，可用5?10U加入25%荀萄糖401nl緩慢靜注，持續(xù)10?15min

后，用10?20U加入5%葡萄糖500ml維持靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉

明10?20