類風濕性關節炎

〔RA〕[概念]以對稱性周圍關節損害為主的全身性多系統自身免疫性疾病特征：對稱性、多關節慢性炎癥臨床表現：關節腫、痛、功能障礙、反復發作主要病理改變：關節滑膜炎第一頁，共三十六頁。[病因]感染：鏈球菌、類白喉桿菌、風疹病毒、EB病毒遺傳流行病學調查：分子生物學檢測：誘因：寒冷、潮濕、疲勞、創傷、精神剌激第二頁，共三十六頁。[發病機理]自身免疫→關節內、外炎癥一、細胞免疫機制二、體液免疫機制三、RA滑膜組織中的CD4+T細胞第三頁，共三十六頁。第四頁，共三十六頁。[病理]一、關節病變：滑膜炎充血、水腫、滲出〔急性期〕↓〔3-6個月〕滑膜絨毛〔血管翳〕〔慢性期〕↓關節軟骨壞死↓關節粘連、骨化、強直〔畸型〕第五頁，共三十六頁。二、血管炎：A〔中、小〕、V狹窄、堵塞、血栓形成三、類風濕結節：皮下、骨膜上、內臟第六頁，共三十六頁。[臨床表現]35-50歲多發，女性多發起病緩慢、隱匿全身病癥：低熱、乏力、體重下降少數急劇起病第七頁，共三十六頁。一、關節表現：1．晨僵：1小時2．痛與壓痛：〔最早病癥〕四肢小關節多發〔腕/踝關節以下-近端指趾間關節〕、膝、肘、肩關節對稱性，可單/多關節發病呈持續性痛，發作與緩解交替第八頁，共三十六頁。3．腫脹：4．畸形：近端指間關節梭狀腫大掌指關節半脫位、手指尺側偏斜、“天鵝頸〞、肌肉萎縮第九頁，共三十六頁。5.特殊關節受累表現頸椎：頸痛、活動受限、半脫位肩、髖關節：局部疼痛、活動受限顳頜關節：疼痛、張口受限6．功能障礙：Ⅰ級：正常活動不受限Ⅱ級：能完成日常生活的大局部活動Ⅲ級：大局部日常生活/活動不能完成Ⅳ級：僅能臥床/利用輪椅活動第十頁，共三十六頁。二、關節外表現1．類風濕結節：關節隆突部和受壓部〔肘、腕、踝、枕部〕直徑數mm-數cm、質硬、對稱性分布2．類風濕血管炎：任何部位3．肺：彌漫性肺間質纖維化結節性肺病胸膜炎第十一頁，共三十六頁。4．心臟：心包炎傳導障礙、瓣膜病變、心肌梗死5、胃腸道病癥：與非甾體抗炎藥的應用有關6、腎：與抗風濕藥有關長期病變并發淀粉樣變有關第十二頁，共三十六頁。7．神經系統：脊髓受壓：周圍神經炎：腕管綜合癥、多發性單神經炎8．血液系統：小細胞低色素性貧血Felty綜合癥9．枯燥綜合癥第十三頁，共三十六頁。[輔助檢查]一、血常規：貧血二、血沉：加快三、C反響蛋白：增高四、自身抗體〔一〕類風濕因子〔IgM型RF〕+評價：70-80%RA可〔+〕滴度越高病情越重其它風濕病人也可〔+〕5-10%正常人也可〔+〕第十四頁，共三十六頁。〔二〕、抗角蛋白抗體譜+早期診斷敏感性較低、特異性較高四、X線：〔手、腕關節〕表現：腫脹、關節畸形分期：不能早期發現五、影像學：有助于早期診斷六、類風濕結節活檢第十五頁，共三十六頁。[診斷與鑒別]一、診斷:87年美國風濕學會訂①第日晨僵至少1h，≧6W②≧3個以上關節腫，≧6W③腕、掌指、近端指間關節腫，≧6W④對稱性關節腫，≧6W⑤皮下結節⑥RF〔+〕⑦X改變具備4項可診斷，但應綜合分析第十六頁，共三十六頁。二、鑒別1.強直性脊柱炎:青壯年男性多發下肢非對稱性大關節炎骶髂關節典型X線改變HLA-B27(+)、RF〔-〕2.銀屑病關節炎：遠端指關節明顯〔關節附著點與手指炎〕骶髂關節炎、脊柱炎RF〔-〕第十七頁，共三十六頁。3．骨關節炎：負重關節〔膝、髖〕為主，與運動有關遠端指關節增生和結節4．系統性紅斑狼瘡：關節炎癥輕，多系統表現突出抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體〔+〕5.風濕性關節炎〔風濕熱所致〕青少年、鏈球菌感染史四肢大關節游走性腫痛，不畸形心臟炎抗鏈球菌溶血素“O〞〔ASO〕〔+〕、RF〔-〕第十八頁，共三十六頁。[治療]目標：消除病癥、維護關節功能、恢復關節功能一、一般治療：急性期：制動慢性期：功能鍛煉、理療第十九頁，共三十六頁。二、藥物治療：改善病癥的抗風濕藥控制疾病開展的抗風濕藥〔一〕非甾體抗炎藥〔NSAID〕——第一線藥作用：解熱、鎮痛、抗炎第二十頁，共三十六頁。作用機理：環氧化酶〔COX)↓花生四烯酸代謝↓炎性介質:前列腺素〔PG〕前列環素→關節病癥血栓素NSAID〔抑制〕第二十一頁，共三十六頁。1．傳統NSAID〔1〕阿斯匹林：長期用潰瘍發生率：15-30%〔2〕雙氯酚酸25-50mgtid副作用：肝腎損害、胃腸剌激，潰瘍禁抗炎作用強于阿斯匹林20-50倍〔3〕布洛芬0.2-0.4tid副作用：偶有消化不良，對肝腎無損害哮喘、孕婦慎用第二十二頁，共三十六頁。抗炎作用略強于阿斯匹林，副作用少，胃腸剌激少〔4〕萘普生50mgbid

潰瘍禁

抗炎鎮痛作用強于阿斯匹林150倍

解熱作用強于100倍以上藥選一種用，2W后顯效第二十三頁，共三十六頁。2．特異性COX-2抑制劑〔SCOX-2I〕作用機理：COX-1：促進產生的PG參與正〔要素酶〕常生理功能和保護功能如：維持胃腸粘膜完整性COX調節腎血流和血小板功能

COX-2：促進產生的PG參與炎癥反響〔誘導酶〕第二十四頁，共三十六頁。傳統NSAID抑制COX-1，產生副作用抑制COX-2，產生抗炎作用SCOX-2I選擇性抑制COX-2，只產生抗炎作用第二十五頁，共三十六頁。常用藥昔布類：〔1〕塞來昔布〔西樂葆〕100-200mgbid副作用：頭痛、腹瀉、嘔吐肝、腎損害輕，對輕、中度肝腎功能損害者不用停藥潰瘍復發率比傳統NSAID小3-4倍第二十六頁，共三十六頁。〔2〕羅非昔布〔萬絡〕12.5-25mg1/d第二十七頁，共三十六頁。昔康類(介于傳統藥與新藥之間)選擇性抑制COX-2,適度抑制COX-1美洛昔康〔莫比可〕15mgqd起效后可降至7.5mg副作用：消化不良、短暫肝指標異常皮疹活動性潰瘍、嚴重肝腎損害者禁第二十八頁，共三十六頁。〔二〕改善病情抗風濕藥〔DMARDs〕評價：該類藥物較NSAIDs發揮作用慢，臨床病癥的明顯改善大約需1-6個月，故稱之有改善和延緩病情進展的作用,阻止關節破壞〔控制病情藥〕目前尚不清楚類風濕關節炎的治療首選何種DMARDs第二十九頁，共三十六頁。從療效和費用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯合治療的根本藥物盡早與NSAID類藥聯用〔三〕糖皮質激素：評價：能迅速減輕關節疼痛、腫脹，在關節炎急性發作、或伴有心、肺、眼和神經系統等器官受累的重癥患者，可給予短效激素〔一般不用〕第三十頁，共三十六頁。小劑量糖皮質激素〔每日潑尼松10mg〕可緩解多數患者的病癥，并作為DMARDs起效前的“橋梁〞作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施必須糾正單用激素治療類風濕關節炎的傾向，用激素時應同時服用DMARDs(三)實驗性治療:第三十一頁，共三十六頁。三、外科治療類風濕關節炎患者經過內科積極正規或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關節的破壞，糾正畸形，改善生活質量可考慮手術治療。但手術并不能根治類風濕關節炎，故術后仍需內科藥物治療。常用的手術主要有滑膜切除術、關節形成術、軟組織松解或修復手術、關節融合術。第三十二頁，共三十六頁。[治療策略]早期積極、合理使用DMARDs治療是減少致殘的關鍵NSAIDs和糖皮質激素可以減輕病癥，但關節炎癥和破壞仍可發生或進展現有的DMARDs有可能減輕或防止關節破壞的作用治療類風濕關節炎的原那么是迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥，盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞第三十三頁，共三十六頁。推薦首選常用的如甲氨蝶呤〔MTX〕、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯合治療聯合