臨床微生物檢驗結果的解讀及臨床意義發揮聯防聯控優勢，履行部門職責加大抗菌藥物相關研發力度加強抗菌藥物供應保障管理加強抗菌藥物應用和耐藥控制體系建設完善抗菌藥物應用和細菌耐藥監測體系提高專業人員細菌耐藥防控能力加強抗菌藥物環境污染防治加大公眾宣傳教育力度廣泛開展國際交流與合作遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）全國細菌耐藥監測網技術方案（2016版）一、監測范圍二、目標細菌三、目標細菌鑒定四、抗菌藥物敏感性試驗五、特殊耐藥性檢測方法（不包含分子生物學檢測方法）七、數據收集與上報八、質量控制九、特殊情況處理微生物檢驗源頭之----------標本的質量全國細菌耐藥監測網（CRASS）為了提高監測數據質量，各網點醫院應提高臨床標本特別是無菌體液標本送檢率；提高送檢標本特別是痰液、血液標本合格率。各實驗室應提高細菌特別是苛養菌的檢出率；應掌握分離細菌的臨床意義，注意收集感染病原菌，盡量排除污染菌與定植菌

監測范圍病原學證據診治感染性疾病的重要循證依據微生物檢驗報告單的正確解讀可靠的病原學報告是臨床抗菌藥物合理使用的重要保證正確的標本采集是獲得可靠病原菌重要保證“正確的微生物學檢驗始自正確的標本采取。臨床醫師、護師及檢驗醫師都必須通曉其要領。”

《ManualofClinicalMicrobiology》重視臨床微生物標本的采集全國細菌耐藥監測網（CRASS）無菌部位標本（血液、腦脊液、骨髓、胸水、清潔尿、腹水、無菌腔隙穿刺、組織等）來源的所有非污染細菌開放部位合格標本（痰、咽拭、糞便等）來源的具有臨床意義的細菌目標細菌

衛計委抗菌藥物專項整治

醫療機構要采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性美國/歐洲綜合醫院中細菌學/真菌學檢查標本的構成前五位依次是：血液、尿液、傷口分泌物、導管和下呼吸道標本送檢標本構成比不合理及時采集微生物標本作病原學檢查，最好病程早期，急性期或癥狀典型期，在抗菌藥物使用前采集）采樣時嚴格無菌操作，將污染降到最低收集真正感染部位的標本，避免常駐菌的污染標本采集后立即送檢送檢標本應標明必要信息標本采集原則

Why？

菌血癥：一過性菌血癥，間歇性菌血癥及持續性菌血癥血流感染：原發性和繼發性，血培養陽性有助于循環外感染的診斷菌血癥患者多為間歇性菌血癥，同時臨床癥狀很嚴重而血液中的病原菌濃度水平很低，需多次采血提高陽性率。采血量

血培養的陽性率直接與血樣本容量有關，據報道每增加1ml的血量可使陽性率提高3％。

一般成人8-10ml，嬰兒1-2ml，兒童3-5ml。血液和肉湯之比為1/5--1/10。Why?菌量體溫寒戰高熱前1h左右菌量最多Time(min)30600寒戰或體溫升高之前采血時機常見的污染菌血培養污染率通常小于3%凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、芽孢桿菌單份培養瓶生長，污染的可能性較大控制在3%以下有以下情況之一且伴有敗血癥臨床表者，考慮為感染可能性大兩次或兩次以上血培養均為凝固酶陰性葡萄球菌其他部位也分離到凝固酶陰性葡萄球菌；安置有中心靜脈置管或動靜脈造瘺管或其他人工植入物靜脈吸毒者考慮有三尖瓣心內膜炎時生物安全注意實驗室氣溶膠傳播的病原菌近年來各地不斷報道的布氏菌血培養生長緩慢，一般2天以后報陽快速尿酶試驗可以初步確定病原微生物的傳播途徑

皮膚吸入食入動物炭疽芽孢桿菌++++布魯氏菌++++結核桿菌+++?傷寒桿菌+？+?鼠疫耶爾森菌++++霍亂弧菌+-+-梅毒螺旋體+？--人類免疫缺陷病毒+-?-乙型肝炎病毒+---丙型肝炎病毒+-

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生物安全外眼部標本（角膜標本）刮片

表面麻醉，分開眼瞼，令眼球固定不動或固定鑷固定，消毒刮片與角膜45℃角刮取角膜潰瘍邊緣或進行緣，切勿刮取潰瘍基底部。如懷疑真菌感染可刮取基底部，但不宜過深。

膿液中含變性壞死白細胞外，還含有大量的細菌、壞死組織碎片和少量組織液。膿液其實就是一個大混戰之后的戰場，除仍在激戰的白細胞和細菌們之外，更多的是細菌尸體和死亡的白細胞。傷口樣本采集標本中：膿細胞、死亡細菌、組織碎片及白細胞死亡釋放出某些抑菌物質殘余抗菌藥物抑制了細菌的生長苛氧菌或慢生長菌深部膿腫可能是厭氧菌感染在手術引流時采集膿液，置于無菌容器及時送檢；也可做膿腫穿刺采集膿液，但應盡量從膿腫邊緣穿刺取樣開放性感染和已潰破的化膿灶感染部位與體腔或外界相通，標本采集前先用無菌生理鹽水沖洗表面污染菌，盡可能采集病灶與正常交界處分泌物或滅菌拭子插入病灶深部邊緣采集分泌物；如果為慢性感染，污染嚴重，很難分離到致病菌，可取感染部位的組織送檢。微生物檢驗之----------細菌的鑒定目標細菌鑒定

分離細菌盡可能鑒定到種如表皮葡萄球菌，而非凝固酶陰性葡萄球菌土曲霉菌、尖端賽多孢霉、足分支霉對兩性霉素B耐藥

克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥微生物檢驗之----------細菌的藥物敏感試驗抗菌藥物敏感性試驗報告抑菌圈直徑（mm）、最小抑菌濃度（MIC值，μg/ml）不能僅為“耐藥（R）”、“中介（I）”、劑量依賴敏感（SDD）、“敏感（S）”的報告結果采用自動或半自動儀器進行藥敏試驗時，應按照儀器制造商的要求補充試驗，報告經補充試驗確認的藥敏結果商品化藥敏試驗藥物濃度范圍若不覆蓋判斷折點，需根據本院臨床需要進行補充試驗，報告經補充試驗確認的藥敏結果藥敏試驗實驗室使用的藥敏卡缺少的藥物腸桿菌科：頭孢唑林、環丙沙星（沙門菌屬）革蘭陰性菌：氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、米諾環素等等肺炎鏈球菌：頭孢曲松、美羅培南、頭孢呋辛莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸等等

特殊耐藥性檢測方法

苯唑西林耐藥葡萄球菌（MRS）青霉素不敏感肺炎鏈球菌

高水平氨基糖苷類藥物耐藥腸球菌篩選試驗

金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對萬古霉素敏感性

β-內酰胺酶檢測克林霉素誘導性耐藥試驗

碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌

特殊耐藥檢測

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRS）

含有mecA基因的金黃色葡萄球菌對甲氧西林等β-內酰胺類抗菌藥物耐藥，稱耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcusareueMRSA），不含mecA基因的金黃色葡萄球菌對甲氧西林等β-內酰胺類抗菌藥物敏感，稱為（Methicillin-susceptibleStaphylococcuareueMSSA）。MRSA及MRSCN的解釋對于MRSA、MRSCON，即對頭孢西丁、苯唑西林耐藥或有mecA基因或PBP2a的葡萄球菌，應報告所有青霉素類、頭孢類及其他β－內酰胺類耐藥（具有抗MRSA活性的頭孢菌素除外）

，而不考慮這些藥物的體外試驗結果。需要檢測β-內酰胺酶的細菌葡萄球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌淋病奈瑟菌厭氧菌β-內酰胺酶陽性：預測對青霉素不穩定青霉素耐藥需要檢測克林霉素誘導耐藥試驗的細菌金黃色葡萄球菌、路鄧葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌β-溶血鏈球菌碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌以紙片擴散法檢測腸桿菌科細菌對碳青霉烯類敏感性時，若抑菌圈直徑在中介或耐藥范圍，需使用MIC方法進行確認亞胺培南/美羅培南/多利培南折點為≤1μg/ml，≥4μg/ml；厄他培南折點為≤0.5μg/ml，≥2μg/ml但變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬和摩根摩根菌對亞胺培南的MIC值（中介或耐藥）高于美羅培南和多利培南的MIC值，這些菌株MIC值升高不是由于產碳青霉烯酶，而是其他耐藥機制。目標藥物

參照國際、行業要求，并根據標準每年度更新（應至少遵循上一年度的標準）；根據各種屬細菌特點，選擇相應藥物進行藥敏試驗。盡量包括本醫院臨床有效的常用抗菌藥物，適當選擇臨床少用但使用價值高的藥物；根據耐藥監測結果調整監測藥物種類。目標藥物數據收集與上報數據錄入：采用

WHONET軟件錄入質控數據、向臨床報告的藥敏試驗結果以及其它監測數據。數據上報：質控數據及監測數據上報周期為每季度1次。每季度第一個月15日前，通過“全國細菌耐藥監測網信息系統”完成上一季度監測數據傳送，并及時確認反饋信息。數據審核與反饋：所有上報數據將通過“全國細菌耐藥監測網信息系統”自動進行匯總、審核、反饋。審核合格的數據將進入系統數據庫進行分析。用戶上傳的不合格數據信息將反饋至用戶并在修正后重新接受。數據收集與上報質量控制培養基及試劑抗菌藥物敏感性試驗質量控制微生物檢驗報告之---特殊藥敏結果罕見耐藥菌株的處理和報告如果解釋標準中僅給出“S”的標準，那是由于某些細菌/抗菌藥物組合，尚不存在或罕見耐藥菌株。應證實細菌鑒定和藥敏試驗結果菌株遞交到參考實驗室證實其結果特殊情況處理不常見耐藥菌（至少包括）：對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素及替加環素中介及耐藥的葡萄球菌；對青霉素耐藥的化膿性鏈球菌。菌種轉運按菌種運送要求取新鮮菌種轉種于平皿、凍存管或轉運培養基中，在符合生物安全要求的條件下，通過有資質的郵局或快遞公司寄送。特殊情況處理分離于腦脊液中的細菌，下列抗菌藥物不作為選擇藥物進行常規報告，因為用這些藥物治療某些細菌引起的腦脊液感染可能無效

---僅通過口服途徑給藥的Ⅰ和Ⅱ代頭孢菌素(頭孢呋辛鈉除外)克林霉素大環內酯類四環素類氟喹諾酮類特殊的情況（部位）的藥敏結果特殊的情況（部位）的藥敏結果下列藥物一般不適宜治療尿道感染：

阿齊霉素、氯霉素、克拉霉素、克林霉素、紅霉素微生物檢驗老生常談之----------定值與污染的問題培養陽性的分離菌不一定是病原菌，特別是來自于正常菌群或污染部位分離的細菌無菌部位（腦脊液、血液、體液和骨髓等）分離的細菌最具臨床意義，當然也應當連續監測并非培養到的細菌都是病原菌無菌部位標本分離的細菌最具臨床意義，分離的任何細菌均需做藥敏試驗，除外血培養單次分離的芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（不包括路登葡萄球菌）無菌體液中分離的芽孢桿菌屬，如果多次培養分離出以上所示同一種細菌，仍需做藥敏試驗并非培養到的細菌都是病原菌正常菌群或污染部位的標本需做藥敏試驗的情況如傷口、膿腫和來自其他污染部位標本，培養生長1或2種可能病原菌質量合格痰標本培養生長1或2種可能病原菌

對正常菌群或污染菌不做藥敏試驗并非培養到的細菌都是病原菌中段尿標本菌落計數>105CFU/ml女性有癥狀患者尿培養菌落計數≥104CFU/ml直接導尿純培養或分離到2種致病菌，每種菌的菌落計數均>103CFU/ml靜脈插管尖端分離的細菌>15CFU并非培養到的細菌都是病原菌咽拭子有意義的病原菌包括咽炎：A、C、G群β溶血鏈球菌，溶血隱秘桿菌，腦膜炎奈瑟菌，淋病奈瑟菌白喉：白喉棒狀桿菌會厭炎：流感嗜血桿菌百日咳：百日咳博德特菌并非培養到的細菌都是病原菌陰道正常菌群：乳桿菌，鏈球菌，腸球菌，凝固酶陰性葡萄球菌。陰道條件致病菌：擬桿菌，厭氧球菌，陰道加特納菌，酵母菌，大腸埃希菌。并非培養到的細菌都是病原菌生殖道有意義的病原菌女性外陰拭子：A群β-溶血鏈球菌，酵母菌，淋病奈瑟菌，杜克雷嗜血桿菌，流感嗜血桿菌（<10歲）陰道拭子

A、B、C、G群β溶血鏈球菌，金葡菌，酵母菌，陰道毛滴蟲，人型支原體并非培養到的細菌都是病原菌微生物檢驗報告之---多重耐藥細菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌產碳青霉烯酶[KPC]腸桿菌科細菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)常見多重耐藥菌多重耐藥菌院內爆發感染控制演習2015年腸桿菌科大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌及無菌部位的奇異變形桿菌

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌ESBL？

CRE？

關于ESBL的解釋CLIS（2005年）規定肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌、大腸埃希菌及奇異變形桿菌，必須作ESBL的篩選及確證試驗，并報告臨床是否產ESBLs。確證是ESBL陽性，應報告該菌對青霉素類、頭孢菌素及氨曲南耐藥。2005-2014產ESBLs菌株的檢出率（CHINET）碳青霉烯類抗菌藥物一直被作為治療由ESBLs引起嚴重感染的最常用藥物，由于ESBLs比率的上升目前，在腸桿菌科細菌中也開始出現對碳青霉烯類的耐藥。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(Carbapenem-resistanctEnterobacteriaceae,CRE)在醫院內的克隆傳播，臨床治療和控制此類菌株感染將面臨極大困難碳青霉烯類抗菌藥物一直被作為治療由ESBLs引起嚴重感染的最常用藥物，由于ESBLs比率的上升目前，在腸桿菌科細菌中也開始出現對碳青霉烯類的耐藥。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(Carbapenem-resistanctEnterobacteriaceae,CRE)在醫院內的克隆傳播，臨床治療和控制此類菌株感染將面臨極大困難

2005-2014肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率（CHINET）2005-2014大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率（CHINET）2010年-2016年云南省第二人民醫院CRE分離率2014年CHINET-耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）自從肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(K.pneumoniae

carbapenemase,KPC)的出現，CRE呈現增長的趨勢。產碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細菌（碳青霉烯酶是指能夠明顯水解亞胺培南或美羅培南的一類β-內酰胺酶）文獻中的研究發現，一些產KPC酶的腸桿菌科細菌碳青霉烯類的MIC值相對較低(1-2ug/mL之間)，因此將MIC折點降到1ug/mL可以使這部分產酶株檢出PK/PD參數顯示，在新折點MIC值以內按要求給藥，%T>MIC能夠更好的達到靶值。腸桿菌科藥物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010敏感S中介I耐藥R敏感S中介I耐藥R頭孢唑啉<=816>=32<=12>=4頭孢噻肟<=816-32>=64<=12>=4頭孢唑肟<=816-32>=64<=12>=4頭孢曲松<=816-32>=64<=12>=4頭孢他啶1616>=32<=48>=16安曲南1616>=32<=48>=16CLSIM100-S20更新版本修訂了腸桿菌科細菌碳青霉烯類的折點更新版本的腸桿菌科細菌碳青霉烯類折點幾乎不會造成產碳青霉烯酶菌株的漏檢采用修訂后折點，可減少因報告產ESBL而更多使用卡巴培南類和氟喹諾酮類藥物，可減少對產卡巴培南酶等耐藥機制菌株的選擇性壓力舊的報告流程懷疑產ESBL或KPC進行耐藥機制的初篩及確證試驗檢出耐藥機制需要修正藥敏報告ESBLKPCESBL陽性ESBLs（產超廣譜β-內酰胺酶）新的報告流程分離到腸桿菌科細菌直接藥敏以治療為目的（用新折點）報告藥敏結果感染控制及流行病學為目的進行耐藥機制檢測并報告，但即使陽性，不修改“敏感結果”備注備注重復分離株的耐藥性發展3代頭孢菌素治療腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬，這類細菌因產生去阻遏AmpC型β-內酰胺酶而發展為耐藥所有治療銅綠假單胞菌的抗菌藥物及治療葡萄球菌的喹諾酮類；萬古霉素敏感金黃色葡萄球菌（MRSA）在延長療程期間可發展為中介（VISA）MIC<=1MRSAMIC<=1MRSAMIC<=1MRSAMIC=2MRSAMIC=2MRSA微生物檢驗報告之---常見細菌藥敏葡萄球菌藥敏對于β-內酰胺類抗菌藥物僅需報告青霉素及苯唑西林的結果D-試驗