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文檔簡介

安全系統工程因果分析法(魚刺圖法)一概念與來源二魚刺圖的制作三應用舉例一、概念與來源一、概念與來源（一）魚骨圖的來源

魚骨圖又名特性因素圖是由日本管理大師石川馨先生所發展出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。魚骨圖原本用于質量管理。圖5-1魚骨圖基本結構一、概念與來源（二）因果分析法的概念

事故的發生總是有原因的，從可能發生(或已經發生)的事故結果，按一定的規則依次由近向遠、由大向小、由直接向間接分析尋找事故原因的方法稱為因果分析法。圖5-2因果分析圖整理問題型魚骨圖各要素與特性值間是結構構成關系,對問題進行結構化整理原因型魚骨圖魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫對策型魚骨圖魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫一、概念與來源（二）因果分析圖的類型二、魚刺圖的制作二、魚刺圖的制作

8（一）制作魚刺圖步驟確定分析對象,找出安全問題了解和確定影響安全的主要特征。分析產生事故的原因整理各個原因，按其邏輯因素排列。確定主要原因，并將其作出標記。檢查是否有原因遺漏，完善信息。321456二、魚刺圖的制作

9（一）作圖必須注意的問題2對每一種特征，必須作一個圖形3主干線的箭頭方向一般要從左到右，不能顛倒。4因果分析圖要盡可能深人細致開追查到底，才能得出結果，改善安全狀況。5分析原因時，不能混進處理意見，以免互相混淆，造成不能對主要原因進行深入正確分析的局面。1提出的事故特征要非常具體和確定二、魚刺圖的制作

10（一）作圖必須注意的問題7討論因果分析圖的時間不能太長，以免過度疲勞影響情緒8對重要原因要標出符號和次序，以便有助于按照次序采取措施。9因果分析圖制作過程中，必須聽取廣大職工的意見，讓各方面的人員各抒已見，把各種不同意見均記錄下來。10用圖像來作出因果分析圖，效果更好。6探索的原因應具體而容易理解三、

應用舉例12三、應用舉例案例一利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析圖5-3煉油廠市場營銷魚刺圖13三、應用舉例案例二某廠在馬路旁清理鑄鋼件，起重機在工人捆扎后起吊，在吊桿旋轉過程中，鋼絲繩擺動撞上施工現場上空9m處的高壓輸電線，造成觸電死亡事故。試用魚刺圖分析這一事故。圖5-4起吊鑄鋼件觸電事故魚刺圖14三、應用舉例案例三利用因果分析法對公路翻車事故進行分析。圖5-5翻車事故魚刺圖15三、應用舉例案例四墜入煤倉事故。由于管理不善等原因，經常發生人員墜入煤倉事故。煤倉的結構如圖5-6所示，煤倉上口鋪設鐵算子，以杜絕大塊煤卡倉事故；同時，防止人墜入煤倉。鐵算子網口尺寸為400mm×400mm。圖5-6某采區煤倉整體布置圖16三、應用舉例圖5-7

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