下肢骨、關節損傷

大連醫科大學附屬二院骨科王鴻飛1第一頁，共五十三頁。第一節髖關節后脫位

脫位機理屈膝，髖關節屈曲內收，膝部前方受力〔汽車駕駛員撞車〕分類單純脫位無骨折臼后緣單骨折臼后緣粉碎骨折臼壁有骨折合并頭骨折2第二頁，共五十三頁。臨床表現與診斷

外傷史，局部明顯疼痛，不敢活動

典型畸形：患肢短縮，髖關節屈曲、內收、內旋畸形

臀部摸到股骨頭，大粗隆上移明顯

可有坐骨神經損傷表現

3第三頁，共五十三頁。治療〔單純髖脫位〕較好的麻醉〔髖部肌肉強壯〕盡快復位減少并發癥Allis〔提拉法〕對有骨折的髖脫位的治療？有爭論，主張切開復位內固定4第四頁，共五十三頁。第二節股骨頸骨折

解剖概要兩個角度頸干角：股骨頸的縱軸線與股骨干縱軸線間的角度，正常110°－140°，平均127°〔髖內翻，髖外翻〕前傾角：矢狀面上，股骨頸長軸與股骨干額狀面間的角度，正常12°－15°5第五頁，共五十三頁。三個血供股圓韌帶內的小凹動脈，少量供血股骨干的滋養動脈升支，少量供血旋股內、外側動脈的分支，主要供血。〔股骨頭壞死主要因素〕6第六頁，共五十三頁。分類

按骨折線部位股骨頭下經股骨頸基底

按×線

內收型：Pauwels角大于50°外展型：Pauwels角小于30°Pauwels角：遠端骨折線與髂嵴連線夾角發病機制：外旋暴力7第七頁，共五十三頁。臨床表現與診斷髖部著地絆倒史，但有時仍可行走典型畸形：患肢短縮、外旋，〔老年女性多見〕局部壓痛，功能受限大轉子上移Bryant三角Nelaton線8第八頁，共五十三頁。治療

非手術療法

無移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手術者

穿矯形鞋或皮牽引6－8周，3個月扶杖，6個月行走

利點：愈合較快，損傷小

弊點：臥床并發癥

9第九頁，共五十三頁。手術治療手術指征：不穩定骨折65歲以上頭下型骨折年輕人的骨折〔應該有較好復位〕不愈合、頭壞死、合并骨關節炎者10第十頁，共五十三頁。手術方法

不切開關節囊的手術

在C型臂X光機下，損傷小。螺紋針，滑槽加壓鋼板

11第十一頁，共五十三頁。切開關節囊的手術

內固定：加壓螺釘，螺紋針，帶血管蒂的植骨

人工關節置換術

術后處理

靜臥2－3周，然后床上活動，6周扶雙拐不負重行走

人工關節置換術后1周下地活動

12第十二頁，共五十三頁。第三節股骨干骨折

解剖概要

人體最長、最粗的管狀骨，密度大，愈合需要時間長，血管位于后側

病因與分類

直接暴力間接暴力上中下1／3骨折

13第十三頁，共五十三頁。臨床表現和診斷大腿的外形短縮、畸形、異常扭曲劇烈疼痛，髖、膝不能活動。下1／3骨折注意血管損傷，多處骨折失血性休克治療非手術治療適應于比較穩定的骨折，軟組織條件差的骨折用骨牽引加小夾板固定14第十四頁，共五十三頁。成人骨牽引兒童垂直懸吊牽引〔3歲以內〕傷肢綁縛于胸腹部〔新生兒〕牽引時間8－10周15第十五頁，共五十三頁。手術治療

加壓鋼板：堅強的內固定，早期活動

帶鎖髓內釘：損傷較小

16第十六頁，共五十三頁。第四節髕骨骨折

解剖概要

人體最大的籽骨股四頭肌伸膝作用的主要支點

病因與分類

肌肉拉力橫骨折

直接暴力粉碎性骨折

17第十七頁，共五十三頁。臨床表現和診斷橫骨折有明顯的橫形凹陷，兩骨塊可上下推動局部壓痛、腫脹、血腫、皮下瘀血，膝不能完全伸直18第十八頁，共五十三頁。治療無移位骨折：膝伸直位，抽血腫，加壓包扎，4－6周橫骨折：移位超過0.5cm，手術〔張力帶鋼絲、鋼絲〕粉碎骨折：移位不重、關節面根本完整，環扎術〔荷包〕，嚴重移位年齡大者髕骨切除19第十九頁，共五十三頁。第五節膝關節韌帶損傷

解剖概要兩側的穩定結構內側副韌帶〔股骨內上髁――脛骨內髁〕外側副韌帶〔股骨外上髁――腓骨小頭〕前后的穩定結構前交叉韌帶〔股骨髁間凹外側――脛骨髁間嵴前〕后交叉韌帶〔股骨髁間凹內側――脛骨髁間嵴后〕20第二十頁，共五十三頁。損傷機制及病理內側副韌帶損傷：膝外翻暴力外側副韌帶損傷：膝內翻暴力前交叉韌帶損傷：運發動常見，伸膝內翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力后交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端向后受力21第二十一頁，共五十三頁。臨床表現

外傷史，傷時有響聲，疼痛影響活動

局部腫脹，壓痛，積血，膝關節強迫體位

側副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到蜷縮的韌帶斷端

22第二十二頁，共五十三頁。主要查體

側方應力試驗檢查側副韌帶損傷，伸膝及屈膝兩種體位檢查

23第二十三頁，共五十三頁。抽屜試驗：屈膝90°牽拉小腿

前抽屜試驗陽性――前交叉韌帶損傷

后抽屜試驗陽性――后交叉韌帶損傷

軸移試驗：側臥，屈膝90°，外翻應力24第二十四頁，共五十三頁。主要輔助檢查

應力位平片：大于4mm有意義

關節鏡檢查是一項重要措施

MRI無損性檢查

25第二十五頁，共五十三頁。治療內側副韌帶損傷：扭傷或局部斷裂無須手術，外固定4－6周完全斷裂手術外側副韌帶損傷：手術前交叉韌帶損傷：手術局部斷裂者縫合完全斷裂者縫合加髕韌帶移植后交叉韌帶損傷手術與否有爭論26第二十六頁，共五十三頁。第六節膝關節半月板損傷

解剖概要股骨與脛骨關節間隙內有兩個半月板，中部無血液供給內側“C〞形，中部與內側副韌帶相連活動受限外側“O〞形，活動度大，常為盤狀，中國人損傷多見27第二十七頁，共五十三頁。半月板功能

保持膝關節的穩定性

有彈性，緩解振蕩

協同膝關節運動28第二十八頁，共五十三頁。發病機制與病理：研磨力量是產生半月板破裂的主要原因。四個因素：〔踢球動作〕半屈內收外展擠壓旋轉29第二十九頁，共五十三頁。臨床表現

大多有膝關節扭傷史

膝關節劇痛、腫脹、不敢活動

急性期過后關節不穩，關節交鎖

膝關節間隙壓痛是重要體征

30第三十頁，共五十三頁。檢查半月板損傷的幾個特殊試驗膝關節過伸試驗過屈試驗研磨試驗蹲走試驗盤旋擠壓試驗〔McMurray-Fouche〕沒有一個試驗可單獨診斷半月板損傷31第三十一頁，共五十三頁。關節鏡檢查

MRI：無損性，但準確性不如關節鏡治療

急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定

確診后：手術治療，不主張完全切除

關節鏡下手術，修補、成形、切除

32第三十二頁，共五十三頁。第七節脛骨平臺骨折

解剖概要脛骨上端兩個微凹面稱平臺主要是松質骨，易塌陷病因與分類暴力撞擊，六種類型〔略〕33第三十三頁，共五十三頁。治療

目的：恢復關節面的完整性，保持關節活動度

單純劈裂骨折：無明顯移位者，石膏托固定復位

移位明顯者，切開復位內固定

凹陷骨折：＜1cm手法復位石膏外固定＞1cm撬骨內固定34第三十四頁，共五十三頁。第八節脛腓骨干骨折

解剖概要

脛骨是主要承重骨，脛骨上段三棱形，下段四方形，交界處易骨折

前內側位于皮下易形成開放性骨折，膝踝兩關節是平行的

上1／3易損傷蟈動脈

中1／3骨折易形成骨筋膜室綜合癥

下1／3骨折易發生骨折的不愈合

腓骨上端骨折易損傷腓總神經

35第三十五頁，共五十三頁。病因與分類直接暴力：兩骨折在同一水平〔橫、粉碎〕間接暴力：腓骨骨折面高于脛骨骨折面〔長斜、螺旋〕36第三十六頁，共五十三頁。臨床表現和診斷畸形顯著〔成角、重疊〕，局部疼痛、腫脹腓總神經損傷骨筋膜室綜合癥37第三十七頁，共五十三頁。治療主要目的是恢復小腿的長度恢復脛骨上下關節面的平行關系對線矯正成角和旋轉畸形穩定骨折〔橫、短斜〕手法復位，小夾板或石膏固定不穩定骨折〔長斜、螺旋〕：骨牽引＋小夾板，6周后改支架或石膏手術治療38第三十八頁，共五十三頁。第九節踝部骨折

解剖概要

踝關節構成由脛骨遠端腓骨遠端距骨體距骨體前寬后窄，跖屈位容易損傷

39第三十九頁，共五十三頁。病因與分類間接暴力引起〔分類略〕40第四十頁，共五十三頁。臨床表現和診斷局部腫脹明顯，瘀斑內翻或外翻畸形，壓痛治療保持踝關節的完整性，糾正下脛腓關節別離單踝骨折無移位和無脛腓下關節別離者，矯正位石膏外固定有移位和有脛腓下關節別離者，手術41第四十一頁，共五十三頁。雙踝骨折〔Ⅰ型〕：切開復位內固定〔螺釘〕三踝骨折〔Ⅱ型〕：切開復位內固定〔螺釘+鋼板〕后踝骨片＞1／3或1／442第四十二頁，共五十三頁。第十節踝部扭傷

解剖概要維持穩定的三組韌帶下脛腓韌帶〔踝穴穩定〕內側副韌帶〔三角韌帶〕最堅強的韌帶外側副韌帶〔較薄弱，踝關節內翻受損〕距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶43第四十三頁，共五十三頁。病因：路不平行走，跖屈、內翻位受傷

44第四十四頁，共五十三頁。臨床表現與診斷扭傷史，跛行，外踝前下方疼痛、腫脹、淤斑，內翻時痛加重局部撕裂：內翻角度不增加但劇痛完全撕裂：內翻角度明顯增加45第四十五頁，共五十三頁。治療急性損傷后立即冷敷，減輕腫脹及出血韌帶局部損傷：矯正位橡皮膏粘貼固定或石膏固定韌帶完全斷裂：矯正位石膏固定關節內有骨片：手術反復扭傷：高幫鞋、矯形鞋、注射藥物或手術46第四十六頁，共五十三頁。第十一節跟腱斷裂

解剖概要跟腱由腓腸肌、比目魚肌、跖肌合并而成病因與分類直接暴力：跟腱挫傷〔切割傷、鐵屑、鐵锨〕間接暴力：〔小腿突然收縮〕肌肉與肌腱交界處和肌腱中央為撕裂亂麻狀，跟骨附著處呈橫形斷裂47第四十七頁，共五十三頁。臨床表現與診斷聽到響聲后疼痛無力，斷裂處可摸到空隙不一定喪失跖屈功能〔趾肌腱、脛后肌腱代償〕治療局部斷裂：小腿管形石膏踝跖屈位4－6周完全斷裂：早期縫合〔十字交叉〕，管形石膏膝屈位和踝跖屈位4－6周48第四十八頁，共五十三頁。第十二節跟骨骨折

解剖概要跟骨結節關節角40°〔跟骨結節與后關節突連線－前后關節突的連線〕49第四十九頁，共五十三頁。