創(chuàng)傷性腦損傷的顱外并發(fā)癥2025情況更為復(fù)雜。了解腦損傷為何以及如何引味，又十分必要。本文綜述了由創(chuàng)傷性腦損傷引發(fā)的各種顱外并發(fā)癥，以及這些并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展過程中的病理生理學(xué)機制。對這些并發(fā)癥的治療不在本文的綜述范圍之內(nèi)。關(guān)于顱外并發(fā)癥(ECC)的最早的臨床研究之一是皮克(Piek)等人于1992年報道的。在他們對創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中734份患者病歷的分析中，發(fā)現(xiàn)了1709例顱外并發(fā)癥。在席爾默-米卡爾森(Schirmer-Mikalsen)等人進行的一項類似的回顧性研究中，對133份僅患有創(chuàng)傷性腦損傷患者的病歷進行了研究。71%的患者被診斷出患有肺炎，26%的患者患有急性肺損傷(ALI)/成人呼吸窘迫綜合征(ARDS其他并發(fā)癥，如嚴(yán)重膿毒癥(6%)、腎衰竭(1.5%)和凝血功能障礙(6%)監(jiān)護病房(ICU)的224例格拉斯哥昏迷評分(GCS)小于9分的患者(10%-75%)和感染性休克(6%-8%),其次是呼吸道感染，包括肺炎(28%-68%)、呼吸衰竭(41%)、急性肺損傷和成人呼吸窘迫綜合征(9%-28%)。心血管并發(fā)癥包括低血壓(20%-44%)、高血壓(12%)以及需要使用血管加壓藥(70%)。凝血功能障礙(6%-27%)、電解質(zhì)紊亂(21%-59%)和急性腎衰竭(1.5%-8%)是其他全身性并發(fā)癥。據(jù)報道，因成人呼吸窘迫綜合征(90%)、缺氧(69%)、感染性休克(85%)、出血并發(fā)癥(50%)、急性腎損傷(AKI)(76%)和非神經(jīng)外科手術(shù)(21%)導(dǎo)致的死亡率具有統(tǒng)計學(xué)意義。呼吸和心血管并發(fā)癥是最常見的早期并發(fā)癥，多發(fā)生在3至4天內(nèi)，而肺炎(40.6%)和敗血癥(10%)則發(fā)生在接下來的5至10天內(nèi)。胃腸道、腎臟和肝臟并發(fā)癥是發(fā)生在第二周之后的晚期并發(fā)癥。其他不白血癥(31%)、發(fā)熱(24%)和貧血(22%)。雖然格拉斯哥昏迷評分3至5分和顱內(nèi)高壓是與創(chuàng)傷性腦損傷直接相關(guān)的導(dǎo)致死亡的神經(jīng)學(xué)變量，的獨立預(yù)測因素。非神經(jīng)外科手術(shù)也會增加重癥監(jiān)護病房患者的死亡率。其他非神經(jīng)并發(fā)癥會增加患者在重癥監(jiān)護病會增加死亡率。與顱外器官功能障礙相關(guān)的總體死亡率在26%至35%之間。在一項前瞻性觀察隊列研究中，齊根(Zygun)等人將創(chuàng)傷科服務(wù)神經(jīng)器官功能障礙的發(fā)生率。最大修正多器官功能障礙(MOD)評分≥3分被認(rèn)為存在器官功能障礙。在創(chuàng)傷科服務(wù)數(shù)據(jù)中，近10%的重癥顱腦損傷患者被收治入重癥監(jiān)護病房，其中89%的患者出現(xiàn)了至少一個器官的顱外并發(fā)癥。呼吸功能障礙是最常見的并發(fā)癥(81%),其中呼吸衰竭占23%,其次是心血管功能障礙(52%),心力衰竭占18%。凝血異常(17%)伴凝血功能衰竭(4%)和腎功能障礙(8%)是較不常見的并發(fā)癥。他們研究中的總體死亡率為32%。死亡率與多器官功能障礙評分和最差的格拉斯哥昏迷評分獨立相關(guān)。簡略損傷評分(AIS)較高的顱外損傷也與重癥監(jiān)護病房較高的死亡率相關(guān)，這凸顯了顱外分系統(tǒng)被發(fā)現(xiàn)優(yōu)于多器官功能障礙評分。這些這些顱外全身性功能障礙可能發(fā)生在急性或(1)與初始撞擊直接相關(guān)的原發(fā)性腦損傷；(2)由于顱內(nèi)壓升高和腦灌注壓降低的繼發(fā)效應(yīng)所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。此外，創(chuàng)傷性腦損傷可能會引發(fā)許多顱外全及自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)元研究表明，腦損傷會導(dǎo)致全身免疫反應(yīng)受到抑這種免疫抑制現(xiàn)象。大腦對細胞損傷的免疫a、IL-18)等介質(zhì)，而抗炎細胞因子包括IL-10和TGF-β子-β)。趨化因子(如IL-8)具有趨化性，能夠吸引白細胞和單核細胞趨化蛋白。腦損傷可能導(dǎo)致細胞死亡，并且細式(DAMPs),如線粒體DNA(mDNA)、N-甲酰肽等，會通過受損的血腦屏障釋放到循環(huán)系統(tǒng)中。損傷相關(guān)分子模式(DAMP)分子可以啟動是一類具有強大免疫抑制活性的髓系細胞。髓源性抑制細胞(MDSC的釋放會抑制單核細胞反應(yīng)并導(dǎo)致淋巴細胞減少。除了髓源性抑制細胞(MDSC)的釋放，還會產(chǎn)生活性氧(ROS),活性氧會抑制T細胞、減釋放減少，淋巴細胞激活的殺傷細胞的細胞毒性敏反應(yīng)受損。所有這些機制都會導(dǎo)致嚴(yán)重的外周免疫抑制(圖核及線粒體相關(guān)分子模式；IL:白細胞介素；MDSC:髓源性抑制細胞；粒細胞生成，未成熟的中性粒細胞會釋放到循的中性粒細胞中存在CD10和CD25,它們會抑制T細胞的功能。活性氧 (ROS)會導(dǎo)致T細胞凋亡。這些釋放物質(zhì)相互作用的最終結(jié)果是淋巴細胞減少、超敏反應(yīng)受損以及外周免疫抑制。反應(yīng)做出響應(yīng)：(1)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸；(2)交感神經(jīng)系統(tǒng)；(3)副交感神經(jīng)系統(tǒng)。通過下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，糖皮質(zhì)激素會抑制促炎細胞因子，并促進抗炎性IL-4和IL-10的釋放。它們增強了T細胞抑制巨噬細胞的能力，抑制中性粒細胞的吞噬作用，誘導(dǎo)淋細胞因子的產(chǎn)生以及自然殺傷細胞(NK細胞)的活性。它們還會增強抗T1和T2細胞是免疫系統(tǒng)的一部分。T1細胞具有促炎作用，而T2細胞具有抗炎作用。當(dāng)面臨病原體攻擊時，身體會以T1反應(yīng)做出響應(yīng)，這種正常情況下，促炎性T1反應(yīng)與抗炎性T2反應(yīng)是平衡的。當(dāng)T1/T2細胞的平衡傾向于抗炎反應(yīng)時，會增加感染、膿毒癥和感染性休克的易感性。耗，并保護心血管穩(wěn)定性。除了交感神經(jīng)系已被證明可以通過減少促炎細胞因子(如TNF-a、IL-1、IL-6和IL-18)且具有局部性(圖2)。Stimulateanti-圖2大腦對外周免疫反應(yīng)的應(yīng)答機制。IL:白細胞介素；NK:自然殺傷(細胞);ROS:活性氧；TNF-a:腫瘤壞死因子-a。與上述三種機制相關(guān)的抗炎通路會導(dǎo)致外周免疫抑制增加以及對感染(尤其是肺炎和膿毒癥)的易感性增加。在存在低血壓、心血管衰竭、出血和凝血異常的情況下，感染性休克所導(dǎo)致的毒性是導(dǎo)致全身性器官衰竭(如急性腎衰竭、肝衰竭)和其他全身性并發(fā)癥發(fā)生的原因。呼吸并發(fā)癥呼吸并發(fā)癥是嚴(yán)重頭部損傷后最常見的顱外并發(fā)癥，其發(fā)生率在28%至65%之間。各種并發(fā)癥包括：(1)神經(jīng)源性肺水腫(NPE);(2)急肺不張和肺萎陷。盡管這些并發(fā)癥會伴隨明確的癥狀、體征以及典型的X是導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素，在因腦損傷死亡的患者中，超過50%的死因與這些呼吸并發(fā)癥有關(guān)。這些呼吸并發(fā)癥是由“二次打擊”機制引擊性損傷”;其次，腦部的“全身炎癥反應(yīng)”會將促炎和抗炎介質(zhì)釋放到肺水腫性肺水腫(NPE)的發(fā)生。這一病癥最早由沙哈南(Shahanan)在癲癇患者中描述，而西奧多(Theodore)和羅賓(Robin)則闡述了其在頭部損傷中的發(fā)病機制。神經(jīng)源性肺水腫與其他類血管流體靜力壓升高，而且毛細血管通透性聚(圖3)。神經(jīng)源性肺水腫通常在72小時內(nèi)發(fā)生，且死亡率較高(50%)。神經(jīng)源性肺水腫的嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷性腦損傷的的程度相關(guān)。不過，在神經(jīng)源性肺水腫中幸存下來的患者恢復(fù)得非常快。VenoconstrictionAcutehypertensionventricular圖3神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)病機制胞因子白細胞介素-8(IL-8)以及其他神經(jīng)激肽。這些炎癥介質(zhì)會穿過受和白細胞介素-6(IL-6)也會表達上調(diào)。在急性創(chuàng)傷性腦損傷后的24小激肽會導(dǎo)致支氣管收縮、血管通透性增加、黏膜和副交感神經(jīng)系統(tǒng)在肺部具有保護性抗炎作介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)以及其他炎癥介質(zhì)的釋放。延髓損傷可能會引發(fā)抗副交感神經(jīng)活動，從而加劇肺損傷。無論涉及何種免疫機制，腦損傷都會引發(fā)急性肺損傷(ALI)和2)與吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO?)的比值小于300是預(yù)測急性呼吸窘迫綜合征20%至25%之間，它是死亡率、神經(jīng)功能預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素，并且與患者在重癥監(jiān)護病房(ICU)和醫(yī)院的住院時間延長相關(guān)。格拉斯哥昏迷評分(GCS)低、首次掃描時存在伴有中線移位的占位性病變、誘發(fā)性阻塞性肺疾病(COPD)、膿毒癥、心血管、腎臟和血液系統(tǒng)功能障礙對于急性呼吸窘迫綜合征患者，使用高潮氣量、高呼氣末正壓(PEEP)的機械通氣、肺復(fù)張手法以及允許性高通氣本身都其他全身器官。大多數(shù)急性呼吸窘迫綜合征非肺功能障礙。急性肺損傷會使創(chuàng)傷性腦損傷患者的神經(jīng)功能預(yù)后惡化。肺炎肺炎通常在創(chuàng)傷性腦損傷后的5到7天左右出現(xiàn)。肺炎的發(fā)生率在45%到70%之間。醫(yī)院感染是頭部損傷患者發(fā)生肺炎的最常見原因。意識狀態(tài)慢性肺部疾病的老年患者，尤其是使用巴比容易患上肺炎。氣管插管并接受機械通氣的患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP)的風(fēng)險會增加。微量誤吸、鎮(zhèn)靜、使用肌肉松弛劑、氣道定植、加發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。早期開始經(jīng)護理可能會降低發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)免疫抑制會進一步促進感染的發(fā)生。在這些入住重癥監(jiān)護病房(ICU)的染會使肺炎的病情更加復(fù)雜。發(fā)熱、膿性分泌物以及胸部X線檢浸潤影提示可能存在呼吸機相關(guān)性肺炎。然而嚴(yán)重頭部損傷后的心血管并發(fā)癥很常見，但傷(TBI)引起的。其發(fā)生率在45%到65%之間。各種并發(fā)癥包括：(1)低血壓；(2)高血壓；(3)心律失常；(4)休克；(5)神經(jīng)源性心肌頓抑。心臟損傷的發(fā)病機制與創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)的交感神經(jīng)風(fēng)暴有關(guān)，這是由于中樞神經(jīng)內(nèi)分泌軸的作用、腎上腺感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，從而導(dǎo)致心肌細傷程度卻與心臟交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺的釋放進而導(dǎo)致心肌損傷，而再灌注可能會使這種損傷加粒體功能障礙，進而引發(fā)收縮帶壞死(CBN),其特征為局灶性心肌溶解和肌原纖維變性。這些變化在心內(nèi)膜處更為嚴(yán)重，并向心外膜逐漸減輕。心肌功能障礙的嚴(yán)重程度與收縮帶壞死(CBN)的程度直接相關(guān)，而收縮律失常、心室功能障礙以及缺血性心電圖(ECG)改變。超聲心動圖可能會顯示局部室壁運動異常以及收縮和舒張功能障的心臟功能障礙通常被稱為“神經(jīng)源性心肌頓抑或應(yīng)激性心肌病”pressureSympatheticstimulcatecholaminerendingscatecholamMitochondrialdysmyofibrilardegeneratNourogenicstunnedmy業(yè)圖4神經(jīng)源性心肌頓抑或應(yīng)激性心肌病(Takotsubo心肌病或心碎綜合交感神經(jīng)反應(yīng)(以及副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙)可能會持續(xù)48至72小應(yīng)，也常常會出現(xiàn)心動過緩和高血壓。盡管高壓和改善預(yù)后方面是有用的。一旦交感神經(jīng)的復(fù)極化異常，表現(xiàn)為QT間期延長、ST段壓低以及T波改變，這些變化出現(xiàn)在50%至100%的患者中。患者可能會出現(xiàn)多形性室性心動過速發(fā)作、室性期前收縮以及寬QRS波群。心電圖的改變可能會類似于急性冠狀動脈缺血，并且可能難以與心肌梗死相區(qū)分發(fā)生心臟驟停。心律失常并不是非常常見，大約發(fā)生在25%的患者中。數(shù)神經(jīng)源性心律失常是良性的，并且會隨著神經(jīng)功能狀況的改善而消失。急性創(chuàng)傷性凝血病(ATC)是嚴(yán)重創(chuàng)傷或擠壓傷后一種廣為人知的病癥。而有所差異。許多作者使用了不同的參數(shù)來際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血小板計數(shù)、凝血改良凝血病評分以及α2-纖溶酶抑制物值。在愛潑斯坦(Epstein)等人的一項薈萃分析中，根據(jù)不同的定義，其發(fā)生率在7%至83%之間。然而，綜合發(fā)生率為35.2%。在不同的研究中，急性創(chuàng)傷性凝血病患者的死亡率在17%至86%之間。創(chuàng)傷性腦損傷會引發(fā)急性創(chuàng)傷性凝血病，原因在于大腦中組織因子(TF)或組織凝血活酶的濃度在人體中是最高的。因此，態(tài)。纖維蛋白溶解活性也可能引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。凝物質(zhì)和抗凝物質(zhì)之間失衡的結(jié)果。隨著腦組織來，從而啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)。隨著內(nèi)皮細胞外源性途徑形成凝血酶。受損內(nèi)皮細胞中存在的血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)會與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，之后就沒有凝血酶可用于裂解纖維蛋白原了。這種復(fù)合物會激活蛋白C,蛋白C會抑制因子V和因子VIII,進而抑制凝原激活物(tPA),它會分解纖溶酶原并激活纖維蛋白溶解。活化的蛋白C會消耗纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1),這會導(dǎo)致組織型纖溶酶原激也與腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。戴維斯(Davis)等人通過血小板功能分析血栓彈力圖(TEG-PM)評估了單純性頭部損傷患者的血小板功能。該研究表明，通過血小板功能分析血栓彈力圖(TEG-PM)分析發(fā)現(xiàn)，血小板計數(shù)與血小板功能障礙之間沒有相關(guān)性。因此低、創(chuàng)傷性腦損傷的嚴(yán)重程度以及死亡率直接相應(yīng)會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和膿毒癥。對輸血的免在阿卜杜勒馬利克(Abdelmalik)等人針對單純性頭部損傷中急性創(chuàng)傷性凝血病(ATC)的一項研究中發(fā)現(xiàn)，無論是輕度還是重度頭部損傷，急性創(chuàng)傷性凝血病在受傷后第2天的發(fā)生率最高。然而，與輕度損傷相比，重度創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)患者的急性創(chuàng)傷與急性創(chuàng)傷性凝血病相關(guān)的因素包括：(1)體溫高于38.5°C的發(fā)熱；(2)體溫低于35°C的低體溫；(3)收縮壓低于90mmHg的低血壓；(4)氧分壓(PO?)低于60mmHg;(5)格拉斯哥昏迷評分(GCS)低于8分；(6)乳酸水平高于4.0mmol/L。所有患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比者的住院時間更長，深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生率和死亡率也更高。在那些出院的患者中，急性創(chuàng)傷性凝血病患者的長期功能預(yù)后并不樂觀，等人在他們的薈萃分析中所報告的那樣，在傷后最初24小時內(nèi)發(fā)生急性記系統(tǒng)的研究中，瓦法伊薩德(Wafaisade)等人分析了單純性鈍性創(chuàng)傷性腦損傷的成年患者，這些患者的顱內(nèi)簡略損傷評分(AIS)≥3分且顱外簡略損傷評分(AIS)<3分，研究他們在到達急診室(ER)時發(fā)生急為22.7%。凝血病患者的總體住院死亡率為50%。格拉斯哥昏迷評分(GCS)低于8分、在事故現(xiàn)場或急診室存在低血壓、液體復(fù)蘇量大于2升以及年齡大于75歲，這些都是導(dǎo)致死亡的獨立因素。急性創(chuàng)傷性凝血病(ATC)患者和非急性創(chuàng)傷性凝血病患者之間的其他顯著差異包括：單器官功能衰竭(60.7%對比38.7%)、多器官功能衰竭(35.7%對比19.4%)、無氣管插管天數(shù)(11±13天對比20±12天)、住院時長 (15±22天對比18±20天)、出院率(31.8%對比62.3%)、24小時死亡率(26.1%對比4.4%)以及總體住院死亡率(50.4%對比17.3%)。這表明急性創(chuàng)傷性凝血病患者會出現(xiàn)更多并發(fā)癥，從而導(dǎo)致更據(jù)報道，中重度頭部損傷患者在受傷后的第一周會出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙。垂體前葉和垂體后葉的急性功能障礙發(fā)生率約為4%至8%。然而，其表細胞因子炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的垂體血腫，已被發(fā)腦損傷后的遲發(fā)性內(nèi)分泌功能障礙可能會在創(chuàng)傷性腦損傷恢復(fù)后的6個月至5年內(nèi)出現(xiàn)。這種內(nèi)分泌功能障礙發(fā)生在中重度頭部損傷之后；然而，在急性期通常不易被察覺，而在6個月后的慢性期才會變得明顯。在楊 (Yang)等人的一項研究中，在傷后1年的隨訪中，內(nèi)分泌功能障礙的發(fā)生率在創(chuàng)傷性腦損傷患者中為0.4%,而在非創(chuàng)傷性腦損傷患者中為0.3%;在長達5年的隨訪中，該發(fā)生率上升至2%。創(chuàng)傷性腦損傷早期常見的內(nèi)分泌功能障礙包括：(1)垂體前葉和垂體后葉功能障礙，發(fā)生率約為4%至8%;(2)腎上腺功能障礙；(3)甲狀腺功能障礙；(4)對31389名頭部損傷患者進行了為期5年的隨訪，在傷后1年的隨訪中，內(nèi)分泌功能障礙的發(fā)生率在創(chuàng)傷性腦損傷患者中為0.4%,而在非創(chuàng)傷性腦損傷患者中為0.3%;在長達5年的隨訪中，該發(fā)生率上升至2%。由起的血液供應(yīng)中斷，可能會導(dǎo)致垂體出血或發(fā)垂體功能減退。早期的腎上腺功能不全可能表現(xiàn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定，盡管血容量充足，但由于全身血管阻力低而括對血管加壓藥反應(yīng)不佳、低血糖和低鈉血癥為常見。據(jù)報道，17%至24%的患者在創(chuàng)傷性腦損傷后的第1天和第2天會因垂體原因出現(xiàn)甲狀腺功能減退。甲狀腺素(T4)向三碘甲狀酸(T3)的外周轉(zhuǎn)化受損，且已發(fā)現(xiàn)一種被稱為反T3(rT3)的異常形式謝產(chǎn)物。由于促甲狀腺激素反饋控制失調(diào)，這種情況被稱為“正常甲狀腺病態(tài)綜合征”,即T3和/或T4水平異常，但甲狀腺本身似乎并無功能障礙。甲狀腺功能減退的臨床特征可能并不明顯。促甲狀腺激素(TSH)水平較低(由于垂體病變)以及促甲狀腺激素釋放因子的缺乏可能會導(dǎo)致題等。這些患者需要進行血清皮質(zhì)醇水平、甲電解質(zhì)紊亂較為常見，通常在創(chuàng)傷性腦損傷后的第2天開始出現(xiàn)。皮克(Piek)等人以及其他學(xué)者的研究表明，超過59%的創(chuàng)傷性腦損傷患者會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥是最常被報道的異素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)和腦性鹽耗綜合征(CSWS)所致。這兩種情況都會導(dǎo)致低鈉血癥。然而，由于治療方過多，導(dǎo)致水分過度潴留、低鈉血癥，由于嚴(yán)重病例中，血容量可能會增加。因此，抗進行容量補充。垂體后葉或下丘腦損傷可能會導(dǎo)致抗引發(fā)高鈉血癥和尿崩癥(DI)。尿崩癥的發(fā)生率約為14.7%至25%。尿崩癥的危險因素包括格拉斯哥昏迷評分(GCS)低的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷和腦水腫。輕度尿崩癥可通過補液治療，但嚴(yán)重的通常是暫時的，會在