2025膿毒癥診斷與治療規(guī)范1范圍2規(guī)范性引用文件件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。·GBZ41一2019職業(yè)中暑的診斷·GBZ77一2019職業(yè)性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。(1)膿毒癥(sepsis):因感染引起(2)膿毒性休克(septicshock):膿毒癥經充分的液體復蘇，仍需使用血管活性藥物以維持平均動脈壓≥65mmHg,且血乳酸濃·ARDS:急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistressgalactomannandetectio·mNGS:宏基因組測序技術(metagenomicnext-generation·qSOFA:快速序貫器官衰竭評分(quicksequentialorgan·RT-PCR:熒光逆轉錄聚合酶鏈反應(reversetranscriptionVTE:靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism)5診斷b)SOFA評分(見附錄A)較基線增加≥2分。b)充分液體復蘇后仍需使用血管活性藥物以維持平均動脈壓≥65qSOFA(見附錄B)≥2分可用于疑似膿毒癥患者的快速床旁篩痛提示泌尿系統(tǒng)感染等。留置中心靜脈導管超過48h的患者，懷疑使用X線、CT、MRI、超聲等影像學檢查協(xié)助明確毒癥常見影像學特征見表1。影像學特征感染部位肺部感染顱內感染5.2.1.3微生物學檢查某些致病微生物可提示特定部位感染可能。注：如念珠菌血癥患者需進行眼科檢查，明確是否存在眼內炎可能。5.2.2明確致病微生物類型膿毒癥的致病微生物主要為細菌、病毒和真菌等，常見微生物與檢測方法見表2。一旦懷疑或確診，應盡快取得臨床標本進行微生物檢測，按照WS/T640一2018的規(guī)定執(zhí)行。表2膿毒癥常見致病微生物與其常用檢測方法致病微生物常用檢測方法染色及涂片、細菌培養(yǎng)、抗原檢查(如肺炎鏈球菌抗原檢測、軍團菌尿抗原檢測)抗體檢測、RT-PCR、PCR染色及涂片、病理學診斷、真菌培養(yǎng)、G試驗、GM試驗、抗甘露聚糖抗體試驗細菌、真菌、病毒等mNGS5.3鑒別診斷5.3.1概述膿毒癥需與非感染因素導致的器官功能障礙5.3.2非感染因素導致器官功能障礙5.3.2.1嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術后多臟器功能障礙。彌漫性出血、低體溫(尤其是體溫≤34℃)和酸中毒5.3.2.2噬血細胞綜合征指標中5條及以上可診斷：a)體溫38.5℃以上>7d;c)血細胞減少(累及外周血兩系或三系):血紅蛋白<90g/L,血小板<100×10?/L,中性粒細胞<1.0×10?/L且非骨髓造血功能d)纖維蛋白原減少或甘油三酯增高：甘油三酯>3mmol/L或高于同年齡的3個標準差，纖維蛋白原<1.5g/L或低于同年齡的3個e)血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500μg/L;f)血漿可溶性CD25升高；抗雙鏈DNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性)可診斷。患者在高溫和通風不良環(huán)境中維持數(shù)日(非勞力性),機體熱應激機制2019的規(guī)定執(zhí)行。c)脈搏>100次/min或不能觸及；d)四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽性(再充盈時間>2s);皮膚g)原有高血壓者收縮壓較基礎水平下降30%以上。劇減少，導致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。其他原因引起休克的特點見表3。心輸出量下降，心室充盈壓大量失血、失液(劇烈腹瀉、嘔吐、燒傷等)或有效循環(huán)血量轉移至第三間室下降，全身血管阻力增加性梗阻引起的休克其他類型刺激，恐懼驚嚇，顱腦損傷，高位脊髓麻醉，脊髓損傷等心輸出量正常或增加，心室充盈壓下降，全身血管阻力刺激，恐懼驚嚇，顱腦損傷，高位脊髓麻醉，脊髓損傷等心輸出量正常或增加，心室充盈壓下降，全身血管阻力c)膿腫或感染性積液應充分引流等。6.3抗感染治療6.3.1確診膿毒癥后，應根據(jù)當?shù)匚⑸锪餍胁W特點及感染部位，盡早啟動經驗性治療，使用覆蓋可能病原菌的抗菌藥物。使用抗菌藥物前，留取相應部位的病原學標本。獲取微生物學檢查結果后應轉為目標治療。6.3.2對可能為膿毒性休克的患者，建議盡早使用抗菌藥物。6.3.3對可能為膿毒癥而無休克的患者，應快速評估患者的病史和臨床檢查，確診后盡早使用抗菌藥物。6.3.4對膿毒癥可能性較低的患者，應反復評估病史和臨床檢查，確診后使用抗菌藥物。6.3.5抗菌藥物療程根據(jù)病情進行個體化制定，對感染源已控制的膿毒癥患者，應短療程使用抗菌藥物，一般7d~10d。對于免疫缺陷、感染源難以控制、真菌感染、臨床癥狀改善緩慢的患者，抗菌藥物療程可大于10d。6.4液體復蘇6.4.1對于膿毒癥所致的低灌注或膿毒性休克患者，應立即開始液體復蘇。建議動態(tài)評估膿毒癥患者的前負荷狀態(tài)(中心靜脈壓、每搏量變異率、脈壓變異率、下腔靜脈寬度及變異率、被動抬腿試驗、容量負荷試驗等),指導液體復蘇。建議根據(jù)膿毒癥患者的乳酸水平或乳酸清除率、毛細血管充盈時間來指導液體復蘇。蘇的患者聯(lián)合使用白蛋白，不推薦使用人工膠體液(如明膠、羥乙基淀粉)進行液體復蘇。用去甲腎上腺素劑量達到0.25~0.5μg/(kg·min)后平均動脈壓仍毒性休克伴心功能不全的患者，在容量狀態(tài)和動脈血壓足夠的情況下，6.6.1器官功能支持根據(jù)器官功能障礙嚴重程度進行機械通氣、腎臟替代治療、肝臟替代治療、ECMO等器官支持治療。6.6.1.1機械通氣6.6.1.1.1對膿毒癥所致的ARDS需要機械通氣的患者，建議使用小潮氣量6~8ml/kg(IBW)保護性通氣策略，平臺壓不超過30cmH?O,以減少肺損傷。6.6.1.1.2對膿毒癥所致的ARDS對膿毒性休克存在AKI、高炎癥狀態(tài)、難治性酸中毒、用VV-ECMO。b)呼吸頻率>35次/min時，平臺壓>30cmH?O,動脈血膿毒癥患者血糖≥10mmol/L時，建議啟動胰島素治療。啟動胰島素治療后目標血糖控制在8~10mmol/L,避免出現(xiàn)低血糖。注：可使用氫化可的松靜脈持續(xù)泵入200mg/d或每6h靜脈輸膿毒癥的診斷應符合附錄A表A.1的評分標準。表A.1