1居家老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范本規(guī)范規(guī)定了居家老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程及服務(wù)評價與改進等本規(guī)范適用于為居家老年人提供綜合評估、健康教育、居家醫(yī)療、生活照料、精神慰藉等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的各類機構(gòu)、組織及專業(yè)人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T42195老年人能力評估規(guī)范GB/T43153居家養(yǎng)老上門服務(wù)規(guī)范T/CARM005-2023醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)規(guī)范T/CAWAORG013-2024老年中期照護服務(wù)規(guī)范T/CAWAORG014-2024老年綜合評估及干預(yù)技術(shù)應(yīng)用規(guī)范T/CAWAORG049-2025醫(yī)療機構(gòu)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范T/CAWAORG050-2025康復(fù)護理機構(gòu)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范T/CAWAORG051-2025社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范T/CAWAORG052-2025養(yǎng)老機構(gòu)老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范WS/T803居家、社區(qū)老年醫(yī)療護理員服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2023護理分級標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1居家老年人home-dwellingelderly指達到法定年齡（通常指60歲以上長期居住在家庭環(huán)境中并依賴家庭、社區(qū)或社會支持的老年人群體。23.2老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合elderlyHealthandIntegratedMedical-elderlycare指通過系統(tǒng)性整合醫(yī)療、養(yǎng)老和社會資源，為老年人提供覆蓋全生命周期、多層次、連續(xù)性的健康管理與養(yǎng)老服務(wù)模式。4基本要求4.1服務(wù)機構(gòu)4.1.1機構(gòu)類型4.1.1.1醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、臨終關(guān)懷機構(gòu)、急救中心和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。4.1.1.2養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)包括養(yǎng)老院、敬老院、老年公寓、養(yǎng)護中心等。4.1.1.3其他社會服務(wù)機構(gòu)包括社會評估機構(gòu)、社區(qū)服務(wù)站、家政服務(wù)公司等。4.1.2機構(gòu)資質(zhì)4.1.2.1提供居家服務(wù)的機構(gòu)應(yīng)具備合法的經(jīng)營資質(zhì)，如醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（若涉及醫(yī)療服務(wù)提供）、營業(yè)執(zhí)照或登記證書，按照核準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍開展服務(wù)。4.1.2.2服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在相關(guān)管理部門進行登記注冊。4.1.2.3提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)應(yīng)取得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)，人員、設(shè)備設(shè)施、藥品配備、醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)符合衛(wèi)生健康部門要求。4.1.3機構(gòu)管理4.1.3.1應(yīng)公示服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程及收費標(biāo)準(zhǔn)，涉及醫(yī)保的應(yīng)參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定。4.1.3.2應(yīng)建立管理組織架構(gòu)，明確崗位職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)。4.1.3.3應(yīng)建立和完善規(guī)章制度，包括但不限于：醫(yī)療質(zhì)量管理、養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量管理、安全管理、應(yīng)急管理、感染控制、培訓(xùn)與考核、信息與檔案管理。4.1.3.4養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)按照GB38600、GB/T29353、GB/T35796的規(guī)范執(zhí)行。4.2服務(wù)人員4.2.1包括但不限于專兼職的醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師、養(yǎng)老護理員、家政服務(wù)人員、社會服務(wù)機構(gòu)人員、社會工作者和志愿者。4.2.2應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識與技能，持有相應(yīng)的職業(yè)資格證或?qū)I(yè)的培訓(xùn)證書。4.2.3提供醫(yī)療服務(wù)的人員應(yīng)在相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行依法注冊，具備醫(yī)療、護理等相關(guān)工作經(jīng)驗。居家醫(yī)療護理員應(yīng)按WS/T803執(zhí)行。4.2.4提供居家安寧療護服務(wù)的人員應(yīng)經(jīng)過安寧療護服務(wù)相關(guān)知識與技能培訓(xùn)，考核合格后上崗，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于基礎(chǔ)護理、對癥治療、溝通技巧、生命教育、心理疏導(dǎo)等。4.2.5提供上門養(yǎng)老服務(wù)的人員應(yīng)按照GB/T43153的規(guī)范執(zhí)行。4.2.6應(yīng)對服務(wù)過程中的突發(fā)事件或服務(wù)對象的身體變化，能采取有效的應(yīng)對措施。4.2.7應(yīng)文明禮貌、衣帽整潔、舉止大方；按規(guī)定著裝工作服，佩戴工牌；用語規(guī)范文明，服務(wù)周到3熱情。4.2.8應(yīng)尊重服務(wù)對象的民族習(xí)俗和宗教信仰，保護其隱私與信息安全。4.3設(shè)施設(shè)備4.3.1提供居家醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)應(yīng)配備基本的醫(yī)療設(shè)備，包括但不限于血壓計、血糖儀、急救箱、康復(fù)器具等，并應(yīng)定期校準(zhǔn)維護。4.3.2提供居家養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)應(yīng)配備生活照料設(shè)備，包括但不限于適老輔具、助浴設(shè)備等；應(yīng)提供無障礙設(shè)施改造指導(dǎo)，保障老年人居家生活安全舒適。4.3.3提供居家服務(wù)的機構(gòu)宜為服務(wù)對象配備涵蓋生命體征監(jiān)測、家庭安全預(yù)警及關(guān)鍵健康指標(biāo)連續(xù)采集的適老化設(shè)備，并與家庭數(shù)據(jù)平臺聯(lián)網(wǎng)。4.4信息化管理平臺4.4.1信息管理機構(gòu)辦公場所應(yīng)整潔有序，信息記錄與檔案管理規(guī)范，有完善的信息化系統(tǒng)用于服務(wù)調(diào)度、跟蹤與質(zhì)量監(jiān)控。4.4.2信息化管理平臺內(nèi)容，包含但不限于值班排班管理、日常行政管理、健康檔案管理、活動管理（活動發(fā)布、活動物料人員管理、活動執(zhí)行過程管理、活動總結(jié)）、活動參與者簽到與長期運營管理、活動評價管理等信息化管理模塊或系統(tǒng)。5服務(wù)內(nèi)容5.1老年評估5.1.1老年綜合評估5.1.1.1應(yīng)主要由提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護人員來提供此服務(wù)。5.1.1.2老年綜合評估的內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）基本情況評估：包括個人信息（姓名、年齡、性別、民族、籍貫、文化程度等）、經(jīng)濟和社會狀況（經(jīng)濟來源、醫(yī)療保險、社會支持、家庭功能等）。（2）一般醫(yī)學(xué)評估：包括病史采集（了解居家老年人的既往病史、家族史及個人生活習(xí)慣）、體格檢查（包括居家老年人的一般情況、生命體征、各系統(tǒng)檢查）、輔助檢查（為居家老年人提供三大常規(guī)、血生化、心電圖等檢查，血壓、血糖、血氣指標(biāo)檢測、皮膚、毛發(fā)、肌肉情況、體重變化的營養(yǎng)狀況篩查）和風(fēng)險評估（如慢性病評估、癌癥篩查、老年綜合征風(fēng)險評估）等。（3）軀體功能評估：包括基本生活活動能力（如穿衣、移動、洗漱、沐浴、如廁和進食等）、工具性日常生活活動能力、平衡功能、運動功能等的評估。（3）認知功能和精神心理評估：包括認知功能評估和焦慮、抑郁等情緒情感的評估。（4）社會健康評估：包括社會參與、社會支持、居家環(huán)境等的評估。5.1.1.3老年綜合評估的方法應(yīng)按照T/CAWAORG014-2024執(zhí)行。5.1.2老年人能力評估5.1.2.1應(yīng)主要由提供居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)護人員、老年人能力評估師來提供此服務(wù)。45.1.2.2老年人能力評估應(yīng)按照GB/T42195的規(guī)范執(zhí)行。5.1.3評估工具5.1.3.1體檢基礎(chǔ)工具，包括但不限于聽診器、血壓計、血糖儀等。5.1.3.2評估量表，采用GB/T42195中的評估量表執(zhí)行。5.1.4評估方法及流程5.1.4.1采集信息：采集老年人基本情況及健康狀況信息，見5.1.1.2中的（1）和（2）。5.1.4.2建立健康檔案：上門初診的醫(yī)護人員應(yīng)為居家老年人建立健康檔案。5.1.4.3首次老年綜合評估或老年人能力評估：確定健康問題，出具評估報告。5.1.4.4連續(xù)性評估：至少每6個月進行一次，重新確定老年人健康狀況。5.1.4.5動態(tài)評估：在老年人身體出現(xiàn)異常情況時及時開展。5.1.5評估方式5.1.5.1線下評估：現(xiàn)場由專業(yè)技術(shù)人員為老人進行一對一評估。5.1.5.2遠程評估：使用信息設(shè)備由專業(yè)技術(shù)人員為老人在線上進行一對一遠程評估。5.1.5.3穿戴設(shè)備評估：對于需要動態(tài)監(jiān)測的評估項目，由專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)老人正確穿戴相關(guān)設(shè)備，進行實時評估。5.1.6評估結(jié)果應(yīng)用5.1.6.1評估人員應(yīng)根據(jù)受評者的評估結(jié)果，為其制定個性化的健康管理計劃。5.1.6.2評估資料應(yīng)真實、完整、有效、規(guī)范，納入老年人健康檔案，并及時更新，為后續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供依據(jù)。5.2健康教育5.2.1居家服務(wù)人員應(yīng)通過上門或遠程方式為居家老年人開展健康教育活動，或通過健康講座進行健康知識宣傳，提升老年人主動健康能力。5.2.2服務(wù)機構(gòu)可開通健康教育服務(wù)熱線，為居家老年人提供健康咨詢服務(wù)。5.2.3健康知識內(nèi)容包括但不限于合理膳食、控制體重、科學(xué)居家活動、改善睡眠、科學(xué)就醫(yī)、合理用藥、老年人常見疾病的預(yù)防以及急危重癥的識別與應(yīng)對。5.2.4宜提供志愿者服務(wù)，通過提供陪伴、關(guān)懷和基礎(chǔ)健康服務(wù)，提升居家老年人的健康素養(yǎng)。5.3健康管理5.3.1應(yīng)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公衛(wèi)人員提供其服務(wù)。5.3.2應(yīng)為居家老年人建立電子健康檔案，其內(nèi)容應(yīng)涵蓋居家老人的基本信息、既往病史、過敏史、家族病史、體檢報告等，并應(yīng)實時更新。5.3.3應(yīng)為居家老年人做好高血壓、糖尿病、腦血管疾病和心血管疾病等的健康管理，健康管理率應(yīng)不低于當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生服務(wù)要求。55.3.4應(yīng)按公共衛(wèi)生服務(wù)要求定期為轄區(qū)老年人檢測體溫、血壓、心率等生命體征和進行血糖等的測定，并實時上傳其檢測數(shù)據(jù)。5.3.5可通過智能穿戴設(shè)備、移動醫(yī)療APP等實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳與預(yù)警，及時通報危急值管理相關(guān)人員，并跟蹤異常情況，提供干預(yù)方案。5.4居家醫(yī)療5.4.1巡診服務(wù)5.4.1.1應(yīng)主要由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員提供其服務(wù)。5.4.1.2應(yīng)根據(jù)居家老年人的健康需求，上門提供病史采集、體格檢查及必要的輔助檢查及治療，為有需要的老年人提供常見病、多發(fā)病的診療及用藥指導(dǎo)。5.4.1.3應(yīng)為居家老年人提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為慢性病老年患者提供長處方服務(wù)。5.4.1.4應(yīng)嚴(yán)格落實老年人用藥管理制度，加強家庭常備藥品的管理，開展用藥監(jiān)測指導(dǎo)，確保老年人用藥安全。5.4.2慢病管理5.4.2.1應(yīng)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)護人員提供其服務(wù)。5.4.2.2應(yīng)為居家老年人開展慢病篩查服務(wù)，做到慢病早發(fā)現(xiàn)、早管理。5.4.2.3為居家老年人開展高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、阿爾茨海默病等慢性病的健康管理服務(wù)，積極預(yù)防相關(guān)急、慢性并發(fā)癥。5.4.2.4應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)及中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢，做好慢病管理工作。5.4.3非急救醫(yī)療轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)診服務(wù)5.4.3.1應(yīng)主要由999和120急救中心（站）和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供其服務(wù)。5.4.3.2非緊急情況下，為老年人就醫(yī)、轉(zhuǎn)院、出院等提供安全便捷的醫(yī)療轉(zhuǎn)運服務(wù)。5.4.3.3社區(qū)機構(gòu)與區(qū)域內(nèi)綜合醫(yī)院間應(yīng)構(gòu)建簽約合作關(guān)系，互建雙向轉(zhuǎn)診機制，暢通轉(zhuǎn)診通道。5.4.3.4轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)診過程中，應(yīng)密切觀察老年人的健康狀況，保證轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)診安全。5.4.3.5其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)按照T/CAWAORG049-2025和T/CAWAORG051-2025執(zhí)行。5.4.4遠程醫(yī)療5.4.4.1應(yīng)主要由具有互聯(lián)網(wǎng)診療或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提供此服務(wù)。5.4.4.2應(yīng)通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺，開展在線問診、遠程會診、慢病管理、康復(fù)護理指導(dǎo)、安寧療護服務(wù)指導(dǎo)、遠程復(fù)診送藥等服務(wù)，推進醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)信息互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，提高服務(wù)效率與水平。5.4.4.3互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺管理機構(gòu)應(yīng)與二級以上醫(yī)院建立簽約合作關(guān)系，設(shè)立遠程會診系統(tǒng)，為有需要的居家老年人提供遠程醫(yī)療指導(dǎo)。5.4.4.4宜發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的作用，探索人工智能在居家老年人醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)方面的應(yīng)用。5.4.5康復(fù)服務(wù)65.4.5.1應(yīng)主要由具有康復(fù)醫(yī)學(xué)資質(zhì)的綜合醫(yī)院、老年醫(yī)院、康復(fù)護理機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等的康復(fù)醫(yī)師和/或康復(fù)治療師提供此服務(wù)。5.4.5.2提供居家康復(fù)服務(wù)者應(yīng)根據(jù)居家老人的健康需求，提供康復(fù)評估、康復(fù)計劃制定、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和康復(fù)治療等服務(wù)。5.4.5.3提供居家康復(fù)服務(wù)者應(yīng)指導(dǎo)老年人正確使用康復(fù)輔助器具，如輪椅、拐杖、助行器等。5.4.5.4康復(fù)服務(wù)的其他內(nèi)容和要求宜按照T/CAWAORG013-2024和T/CAWAORG050-20255.1、5.2和5.3執(zhí)行。5.4.6護理服務(wù)5.4.6.1應(yīng)主要由醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、護理中心、護理院的護理人員提供此服務(wù)。5.4.6.2提供上門護理服務(wù)的人員應(yīng)符合WS/T803的要求，應(yīng)根據(jù)老年人的護理需求，進行護理評估、護理計劃的制定、護理技術(shù)指導(dǎo)。5.4.6.3上門護理服務(wù)項目包括但不限于基礎(chǔ)護理（如生命體征的檢測等）、傷口護理（如換藥等）、管路護理（如導(dǎo)尿管、鼻胃管、引流管、造瘺管、PICC等的護理）、康復(fù)護理、術(shù)后護理、心理護理、特殊護理（如呼吸機護理、長期臥床患者壓瘡護理等）。5.4.6.4居家護理服務(wù)的其他內(nèi)容和要求宜按照WS/T431-2023和T/CAWAORG050-20255.4和5.5執(zhí)行。5.4.7中醫(yī)服務(wù)5.4.7.1應(yīng)主要由醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等中醫(yī)科的醫(yī)護人員提供此服務(wù)。5.4.7.2應(yīng)根據(jù)居家老年人的中醫(yī)保健服務(wù)需求，提供中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。5.4.7.3應(yīng)為居家老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療服務(wù)。5.4.7.4宜為居家老年人提供個性化起居養(yǎng)生、膳食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)攝、健康干預(yù)服務(wù)。5.4.7.5可應(yīng)用針刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中醫(yī)藥適宜技術(shù)為居家老年人提供中醫(yī)特色治療服務(wù)。5.4.8安寧療護服務(wù)5.4.8.1應(yīng)主要由醫(yī)院、社區(qū)機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中具有安寧療護資質(zhì)的人員提供此服務(wù)。5.4.8.2應(yīng)為臨終老人照護者提供基礎(chǔ)生活照護（基礎(chǔ)護理、飲食支持、體位調(diào)整）、對癥護理（疼痛管理、生命體征監(jiān)測、導(dǎo)管護理、癥狀緩解）、心理支持（情緒疏導(dǎo)、生命回顧、文化宗教信仰關(guān)懷）等適宜技術(shù)的指導(dǎo)。5.4.8.3應(yīng)為臨終老人的家屬提供情緒宣泄、認知調(diào)整、生活重建等哀傷輔導(dǎo)。5.4.8.4宜為臨終老人照護者提供喘息服務(wù)。5.4.8.5應(yīng)為臨終老人家屬或其監(jiān)護人提供后事指導(dǎo)，包括但不限于臨終階段指導(dǎo)（如識別臨終征兆，提供臨終陪伴建議和宗教/習(xí)俗支持）、親人離世后事項處理（如確認死亡、協(xié)助開具《死亡證明》、遺體初步護理）、殯葬事務(wù)指導(dǎo)（如對接殯葬服務(wù)機構(gòu)、喪事流程指導(dǎo)）。5.4.8.6提供其他特殊事項指導(dǎo)，如眼角膜捐贈、遺體捐獻、社保/保險結(jié)算等。75.4.9緊急救援服務(wù)5.4.9.1應(yīng)主要由社區(qū)中心、999和120急救中心（站）等醫(yī)護人員提供此服務(wù)。5.4.9.2社區(qū)機構(gòu)醫(yī)護人員當(dāng)?shù)弥蛹依先瞬l(fā)急危重癥時，應(yīng)立即指導(dǎo)老年人或其家屬撥打急救電話（如120），并提供必要的急救指導(dǎo)。5.4.9.3社區(qū)機構(gòu)醫(yī)護人員應(yīng)迅速趕往居家老人家中，在等待救護車到來的過程中，根據(jù)情況采取初步急救措施，如心肺復(fù)蘇（CPR）、止血、固定等。5.4.9.4120或999急救中心（站）應(yīng)及時趕往現(xiàn)場實施救助，并根據(jù)患者情況及時轉(zhuǎn)運到附近有條件實施救助的三級或二級醫(yī)療機構(gòu)。5.5生活照料服務(wù)5.5.1應(yīng)主要由老人自己、家屬、保姆、護工或家政服務(wù)公司人員等提供此服務(wù)。5.5.2服務(wù)內(nèi)容包括但不限于日常生活照料（如飲食照料、起居照料等）、運動鍛煉、心理慰藉指導(dǎo)等，應(yīng)為老人做好防跌倒/墜床、防走失、防燙傷、防噎食等安全防范措施。5.5.3應(yīng)為居家行動不便的老人提供代辦服務(wù),包括但不限于代購生活用品、代取藥品、代繳水電費等,方便老年人居家生活。5.5.4應(yīng)做好居家老人的陪同就醫(yī)服務(wù)，其服務(wù)內(nèi)容包括但不限于預(yù)約或現(xiàn)場掛號、往返醫(yī)院、陪同就診、協(xié)助化驗和影像學(xué)檢查及結(jié)果領(lǐng)取、交費取藥等醫(yī)療輔助服務(wù)。5.5.5宜做好老年人戶外活動、出行、參與社會活動等的安全保障。5.5.6其他居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)按照GB/T43153執(zhí)行。5.6精神慰藉服務(wù)5.6.1提供居家服務(wù)的人員均可為老人提供精神心理慰藉服務(wù)。5.6.2服務(wù)人員應(yīng)和居家老人保持密切聯(lián)系，在提供服務(wù)的同時與老人交流溝通，了解其心理需求，做好心理咨詢與疏導(dǎo)工作，緩解老人的孤獨、焦慮、抑郁等不良情緒，鼓勵其參與社交活動。5.6.3宜定期組織適合老人的文化娛樂活動，如書法繪畫、手工制作、音樂欣賞、讀書看報等，豐富老人精神文化生活。5.6.4可借助線上平臺推送文化娛樂內(nèi)容。5.7社會支持服務(wù)5.7.1應(yīng)主要由政府管理部門、社會團體、企事業(yè)單位、志愿者協(xié)會等提供其服務(wù)。5.7.2政府管理部門應(yīng)通過政策設(shè)計、制度保障、老年人權(quán)益保護等措施為居家老人提供政策保障和資金支持，包括但不限于老年優(yōu)待、醫(yī)保覆蓋、長期護理保險實施、適老化環(huán)境改造、緊急救援等。5.7.3社會團體應(yīng)通過設(shè)施改造、促進鄰里互助、設(shè)立老年大學(xué)、提供老年就業(yè)咨詢、婚姻介紹、推廣智能設(shè)備應(yīng)用、開展送餐服務(wù)、提供法律咨詢等措施，整合社會資源，提升老年人參與社會活動的積極性。5.7.4企事業(yè)單位應(yīng)致力于老年適宜技術(shù)的應(yīng)用和服務(wù)模式的創(chuàng)新，方便老人獲得方便、快捷的服務(wù)，包括但不限于開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、康復(fù)、護理”評估和“互聯(lián)網(wǎng)+生活服務(wù)”平臺等。6服務(wù)流程6.1服務(wù)流程圖居家老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程見圖1所示。9圖1居家老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程6.2需求受理6.2.1應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、急救機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)等設(shè)立需求受理服務(wù)平臺。6.2.2受理服務(wù)平臺應(yīng)有專人管理，配備專用電話，有專人提供受理服務(wù)。6.2.3受理服務(wù)的工作人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識和技能。6.2.4受理服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：了解老年人的服務(wù)需求、登記其基本信息、介紹相關(guān)服務(wù)項目、說明服務(wù)內(nèi)容以及收費標(biāo)準(zhǔn)。6.2.5服務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄服務(wù)情況，并及時向服務(wù)對象反饋相關(guān)信息。6.3評估6.3.1應(yīng)由機構(gòu)選派的老年人能力評估師或醫(yī)護人員提供上門評估和服務(wù)機構(gòu)場所評估。6.3.2對需要提供醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的老人，應(yīng)按照GB/T42195進行其健康狀況、日常生活能力、自理能力、認知能力、感知覺與溝通能力的評估。6.3.3應(yīng)根據(jù)對老年人的評估結(jié)果及具體服務(wù)需求，明確居家健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體內(nèi)容和提供方式。6.3.4評估應(yīng)貫穿于整個服務(wù)過程，并根據(jù)最新的評估結(jié)果及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。6.4服務(wù)派單6.4.1服務(wù)機構(gòu)應(yīng)依據(jù)后臺需求信息，并結(jié)合服務(wù)人員的技能和地理位置等因素，智能匹配最適合的服務(wù)人員。6.4.2服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成派單，服務(wù)人員接單后需及時與老年人或其家屬聯(lián)系，確認服務(wù)細節(jié)。6.5簽訂服務(wù)協(xié)議6.5.1機構(gòu)應(yīng)派出工作人員，與需要接受服務(wù)的老年人及其家屬或代理人簽訂書面服務(wù)協(xié)議。6.5.2協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括但不限于代理事項、責(zé)任條款、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)時限、經(jīng)費支付方式、辦理程序及送達方式等。6.5.3服務(wù)協(xié)議應(yīng)在服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員以及居家老年人或其監(jiān)護人知情同意的前提下簽署。6.6服務(wù)前準(zhǔn)備6.6.1開展居家老年健康與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)前，為保證服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)充分做好服務(wù)前準(zhǔn)備工作。6.6.2準(zhǔn)備工作包括但不限于人員準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備和環(huán)境準(zhǔn)備。6.7服務(wù)執(zhí)行6.7.1按照服務(wù)協(xié)議要求，由機構(gòu)選派的服務(wù)人員開展相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，并做好服務(wù)記錄。6.7.2服務(wù)過程中，應(yīng)注意人文關(guān)懷，并適時給予老人心理支持與安撫。6.7.3在服務(wù)過程中，應(yīng)密切關(guān)注老年人的健康狀況。如遇不適或突發(fā)病情，應(yīng)及時中止服務(wù)，并在必要時撥打急救電話或協(xié)助就近送往醫(yī)院診治。6.8服務(wù)完成6.8.1服務(wù)完成后應(yīng)及時告知服務(wù)后注意事項。6.8.2及時完成物品及環(huán)境的清潔與消毒。7服務(wù)評價與改進7.1評價指標(biāo)7.1.1服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)療護理服務(wù)的準(zhǔn)確率（如用藥準(zhǔn)確率、康復(fù)訓(xùn)練計劃執(zhí)行率）、生活照料服務(wù)的及時性（如按時上門率）、精神慰藉服務(wù)的有效率（如心理問題改善情況）等。各項指標(biāo)的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及機構(gòu)實際情況進行設(shè)定。7.1.27.1.3率。7.1.47.1.5老年人滿意度指標(biāo)應(yīng)包括老年人對整體服務(wù)、服務(wù)人員態(tài)度以及服務(wù)效果等方面的滿意度評分。安全管理指標(biāo)應(yīng)包括意外事件發(fā)生率，如服務(wù)過程中發(fā)生跌倒、燙傷、醫(yī)療差錯等情況的發(fā)生應(yīng)設(shè)立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管部門，定期開展服務(wù)質(zhì)量評價和考