內科學：肺栓塞診療進展與臨床實踐演講人：日期:目錄CATALOGUE02病理生理機制03臨床表現與評估04診斷方法與流程05治療策略與進展06預防與長期管理01疾病概述01疾病概述PART定義與流行病學特征01定義肺栓塞是由于體循環的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支，引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合征。02流行病學特征肺栓塞的發病率和死亡率都較高，特別是在住院患者中更為常見，且年齡越大發病率越高。危險因素與高危人群血液高凝狀態、血管內皮損傷、血流緩慢和血液瘀滯等是肺栓塞的主要危險因素。危險因素長期臥床、肥胖、妊娠、靜脈曲張、腫瘤、手術、創傷等患者是肺栓塞的高危人群。高危人群0102臨床分類與疾病分級根據栓子來源可分為肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等，其中以肺血栓栓塞最為常見。臨床分類根據臨床表現和肺動脈阻塞程度，可將肺栓塞分為高危、中危、低危三個等級。高危患者病情兇險，需及時救治；中危患者病情較為嚴重，需積極治療；低危患者癥狀較輕，預后較好。疾病分級02病理生理機制PART血栓形成與栓塞機制下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓脫落，或上腔靜脈系統血栓脫落。血栓來源栓塞途徑栓塞影響血栓通過體循環到達肺動脈，造成肺動脈栓塞。造成肺動脈高壓，影響氣體交換，導致低氧血癥和呼吸衰竭。血流動力學代償反應神經調節交感神經興奮，使心率加快，心肌收縮力增強，血管收縮，以提高心輸出量和血壓。01體液調節激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使血管收縮，增加外周阻力，以維持血壓。02呼吸調節呼吸加深加快，以增加肺泡通氣量，提高氧分壓，促進氣體交換。03右心功能不全進展靜脈回流受阻右心室排血功能受損，導致體循環靜脈回流受阻，出現下肢水腫、肝腫大、腹水等右心衰竭癥狀。03右心室壁張力增高，心室肌纖維伸長，心室壁肥厚，心室腔擴大，心室功能受損。02右心室擴大右心室衰竭肺動脈高壓導致右心室負荷增加，心肌細胞變性、壞死，右心室擴大，最終導致右心衰竭。0103臨床表現與評估PART呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，表現為突發不明原因的呼吸困難，活動后加重。胸痛胸痛是肺栓塞的常見癥狀，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。咯血咯血是肺栓塞的又一重要癥狀，多為小量咯血，鮮紅色。其他癥狀如咳嗽、心悸、昏厥等，部分患者可出現腿部或盆腔疼痛。典型癥狀與體征識別臨床評分工具（Wells評分、Geneva評分）根據臨床癥狀、體征及患者患肺栓塞的危險因素進行評分，將患者分為低、中、高三個危險度級別。Wells評分結合了臨床、影像學及實驗室檢查等多項指標，對肺栓塞進行更為準確的危險度分層，指導臨床治療。Geneva評分血流動力學狀態分層高危患者出現休克、低血壓等嚴重血流動力學障礙，需緊急處理。01中危患者血流動力學穩定，但存在右心功能不全或心肌損傷等表現。02低危患者血流動力學穩定，無右心功能不全或心肌損傷等表現，但存在深靜脈血栓等危險因素。0304診斷方法與流程PART影像學檢查（CTPA、V/Q顯像）能夠準確發現肺動脈內的栓子，是確診肺栓塞的重要手段。具有無創、快速、準確等優點。CTPA（CT肺動脈造影）通過比較肺通氣和血流的變化，判斷是否存在肺栓塞。其中，V代表通氣，Q代表血流。V/Q顯像（通氣/血流顯像）0102D-二聚體檢測D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，肺栓塞時，因血栓的纖溶過程，D-二聚體含量會升高。解讀D-二聚體升高并不一定意味著肺栓塞，還可能是其他疾病如深靜脈血栓、腫瘤等引起的，需結合其他檢查綜合判斷。D-二聚體檢測與解讀鑒別診斷要點急性心肌梗塞也會出現胸痛、呼吸困難等癥狀，但常有高血壓、冠心病史，心電圖有特征性改變。與急性心肌梗塞鑒別與肺炎鑒別與支氣管哮喘鑒別肺炎也可出現胸痛、呼吸困難等癥狀，但多伴有發熱、咳嗽、咳痰等，胸部CT有肺部炎癥改變。支氣管哮喘多表現為發作性呼氣性呼吸困難，聽診有廣泛的哮鳴音，多有過敏史，使用支氣管擴張劑后癥狀可緩解。05治療策略與進展PART預防血栓栓塞、降低死亡率、減輕癥狀及預防復發。肝素、華法林、低分子量肝素、利伐沙班等。常規劑量下，肝素需持續靜脈滴注，根據活化部分凝血活酶時間調整劑量。起始劑量需根據患者情況調整，需定期監測國際標準化比值（INR），維持INR在2.5左右。抗凝治療規范與藥物選擇抗凝治療的目的藥物選擇肝素的應用華法林的使用溶栓治療適應證與禁忌證6px6px6px溶解肺動脈內的血栓，恢復肺組織血流灌注，降低肺動脈壓，改善右心功能。溶栓治療的目的近期有活動性出血、凝血功能障礙、嚴重肝腎功能不全、妊娠期婦女等。禁忌證中危及以上肺栓塞患者，尤其是血流動力學不穩定者。適應證010302尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。常用溶栓藥物04介入治療的指征有溶栓禁忌證或溶栓治療無效的患者，以及高危肺栓塞患者。介入治療方法導管碎栓術、導管吸栓術、經皮肺動脈內支架置入術等。外科治療的指征介入治療無法實施或效果不佳的患者，以及需同時處理其他心臟疾病的患者。外科手術方法肺動脈血栓摘除術、肺葉切除術等。介入與外科干預指征06預防與長期管理PART靜脈血栓預防方案使用抗凝藥物如肝素、華法林等，以降低血液凝固性，預防血栓形成。藥物預防使用彈力襪、氣囊壓迫裝置等機械性裝置，促進下肢血液回流，防止血栓形成。機械預防鼓勵患者早期下床活動，促進血液循環，降低血栓形成風險。早期活動復發風險評估體系病史評估評估患者是否有靜脈血栓病史、家族遺傳史等，以確定復發風險。01血液學檢查監測血液凝固功能、血小板計數等指標，及時發現異常情況。02影像學檢查定期進行超聲、CT等影像學檢查，評估血管狀況及血栓情況