ICS03.080.99CCSA203206Servicespecificationforpreventiveinterventionoffunctionalimpairementandcognitivedeclineintheelderlyp2025-06-23發布DB3206/T1115—2025 2規范性引用文件 3術語和定義 4基本原則 25服務要求 26服務內容 37服務流程 48服務評價 59服務反饋與改進 5附錄A老年人失能（失智）預防干預服務申請表 6附錄B老年人失能風險評估量表 7附錄C簡易精神狀態評價量表（MMSE） 8附錄D老年人身體機能測試表 10附錄E安全責任承諾書 11附錄F預防干預服務課程流程表 12附錄G預防干預服務課程實施情況記錄表 13DB3206/T1115—2025本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由南通市衛生健康委員會提出并歸口。本文件起草單位：江蘇省南通衛生高等職業技術學校、南通市衛生健康委員會、南通大學公共衛生學院、上海璟沐預防醫學科技有限公司、南通市康復醫院、南通市精神衛生中心、南通市第一老年病醫院、南通市北護理院。本文件主要起草人：陳玉華、馬月、羅慶華、李崢崢、高月霞、朱鳴宇、呂海云、曹欣、張澤宇、沙靜華、羅勇華、蔣杏茂、龔慧慧、蔣芙蓉、丁彩云、薛燕、陳建群、冒元宏。DB3206/T1115—20251老年人失能（失智）預防干預服務規范本文件規定了老年人失能（失智）預防干預服務的術語和定義、基本原則、服務要求、服務內容、服務流程、服務評價、服務反饋與改進。本文件適用于老年人失能（失智）預防干預服務。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1老年人失能elderlyfunctionalimpairement老年人因身體功能或認知功能受損，導致日常生活活動能力受限，無法獨立完成基本生活需求的狀態。3.2老年人失智elderlycognitivedecline老年人因為各種原因引起的進行性認知功能障礙和行為損害為特征的綜合征。3.3老年人失能（失智）預防干預preventiveinterventionoffunctionalimpairementandcognitive為老年人提供失能（失智）預防性干預服務，盡可能防止或延緩高風險群體陷入失能的狀態。3.4評估員assessor在老年人失能（失智）預防干預服務中對老年人進行失能（失智）風險篩查及身體機能檢測等評估工作的專業人員。3.5指導員instructor在老年人失能（失智）預防干預服務中進行現場活動組織與服務的專業人員。DB3206/T1115—202524基本原則4.1堅持規范引領、科學干預以統一的服務標準和操作規范為基礎，明確流程、技術及質量要求，確保服務科學合規。強化從業人員資質管理和檔案記錄制度，推動干預措施全程可追溯，保障服務專業性與合法性。4.2堅持風險可控、權益保障通過評估精準識別風險，制定干預方案，加強安全防護與設施規范，防范意外傷害。注重老年人隱私保護與知情同意權，維護老年人尊嚴與合法權益。4.3堅持長期跟蹤、動態優化建立長期預防干預服務機制，定期監測老年人身體狀況并調整干預計劃，確保服務長效性。完善資源保障體系，推動服務模式迭代升級，提升資源利用效率與干預效果可持續性。4.4堅持多方協同、社會共治整合政府、社區、家庭等多方資源，構建“預防-干預-支持”一體化社會支持網絡。鼓勵家庭、志愿者、專業機構協同參與，強化家庭照護者培訓，促進醫養康養服務無縫銜接，形成全社會共同參與的治理格局。5服務要求5.1組織5.1.1應為依法登記注冊的單位。5.1.2應具有穩定的預防干預隊伍和預防干預能力。5.1.3應建立健全預防干預管理的各項規章制度和組織管理流程。5.1.4應制定安全管理制度和應急預案，簽訂安全責任書。5.1.5應對老年人失能（失智）預防干預服務人員進行崗位培訓及安全培訓。5.2人員5.2.1應包括管理人員、評估員、指導員和其他服務人員。5.2.2宜具備養老相關行業管理經驗、社工經驗或醫療、護理、康復、運動、心理等相關專業背景。5.2.3應參加老年人失能（失智）預防干預相關培訓，考核合格后方可上崗。5.2.4應按服務規范提供服務，并掌握預防干預服務的應急預案。5.2.5應具備與老年人良好溝通的能力，用語規范文明。5.2.6應按規定佩戴證件、標牌。5.3場所DB3206/T1115—202535.3.1適合老年人身體活動的室內場所，通道無障礙。5.3.2室內環境應清潔、安全、寬敞、光線充足、通風良好、溫濕度適宜。5.3.3應配備多媒體設備、監控系統。5.3.4應設置主題宣傳內容，配備宣傳材料。5.4物資5.4.1包括但不限于：紙質調查表、握力器、卷尺、座椅、血壓計、血糖儀、秒表、沙袋、毛巾等。5.4.2應每位老年人配備一張座椅，座椅有扶手、椅背，座面穩當、有一定承受力。5.5安全5.5.1評估員、指導員應檢查預防干預服務現場的設備、工具及用品的安全性和完好性。5.5.2評估員、指導員預防干預服務前應了解服務對象身體狀況，必要時對服務對象的血壓、脈搏等生命體征進行測量并做好記錄。5.5.3評估員、指導員在預防干預服務中，應關注每位老年人的安全，及時對老年人進行安全提醒及安全保護。5.6信息管理5.6.1宜建立預防干預信息化平臺，平臺應具備互聯網技術要求的設備設施、技術人員及信息安全系統，符合服務對象使用需求。5.6.2平臺應端口齊全、功能完善，包括但不限于服務對象信息采集統計、課程預約開設、預防干預監管等。5.6.3應嚴格執行信息安全和數據保密的有關法律法規，妥善保管服務對象個人信息，不泄露服務對象的個人隱私。6服務內容6.1基本信息采集包括但不限于：社會人口學信息、慢性病患病情況、生命體征等。6.2風險評估6.2.1采用《老年人失能風險評估量表》進行失能風險評估，主要為身體、心理、社會活動三方面的狀況和潛在風險評估，共25個條目,總分大于8分，為失能高風險老人，評分標準見附錄B；6.2.2采用《簡易精神狀態評價量表（MMSE）》進行認知功能評估，包括定向力、即刻記憶、注意力和計算力、回憶、命名、重復、閱讀、3步指令、表達、繪圖等10個條目，評分標準見附錄C。6.3身體機能測試包括握力、兩步走、后背牽手、30秒坐起、站姿體前屈、單腳站立6個部分，見附錄D。6.4預防干預服務6.4.1干預項目DB3206/T1115—20254包含但不限于：運動器官功能（跌倒、尿失禁等）的訓練、口腔功能訓練、營養管理、認知功能訓練、抑郁癥和社會隔離的預防干預、健康素養宣教等方面。6.4.2服務頻次采取社區集中型，應每周組織2次干預服務，每次干預服務時長50～60分鐘為宜。6.4.3服務人數預防干預服務每班參與人數應不超過30人，應配備2名及以上指導員。7服務流程7.1填寫申請表對社區（村）老年人進行老年人失能（失智）預防相關知識的健康宣教，參加失能（失智）預防干預服務的老年人或其家屬簽署《老年人失能（失智）預防干預服務申請表》見附錄A。7.2風險評估評估員按照附錄B～附錄D對老年人進行風險評估，根據篩選標準，篩選出服務對象。進行風險評估的評估員需培訓附錄B～附錄D使用方法并進行考核。評估結果上傳信息化平臺，并按照一人一檔建檔。7.3簽署安全責任承諾書向服務對象及其家屬說明預防干預服務的有關內容和風險，同意參加者簽署《安全責任承諾書》見附錄E，承諾書需由服務對象本人或其家屬簽字確認。7.4制定干預方案方案包括但不限于：預防干預服務計劃、指導員培訓方案、課程安排、宣傳材料、緊急狀況處理預案等。7.5指導員培訓考核培訓內容包括但不限于：預防干預服務知識和技能、課堂組織及管理、信息化平臺系統的使用、突發狀況應對等。培訓結束后進行考核，考核通過的指導員參與預防干預服務。7.6確定班級、場所和時間根據服務對象居住區域采取“就近原則”分班，與所居住社區對接，確定預防干預服務場所、時間，并做好服務對象的通知。7.7指導員備課每班分配2～3名指導員，組成指導員團隊。指導員使用信息化平臺進行備課，針對負責班級的服務對象制定活動方案和班級管理方案。7.8開展預防干預服務DB3206/T1115—20255指導員根據《預防干預服務課程流程》見附錄F開展預防干預服務。預防干預服務課程中影音記錄人員全程錄制上課視頻并留存，視頻記錄應囊括所有老人。7.9記錄匯總實施情況預防干預服務課程結束記錄《預防干預服務課程實施情況記錄表》見附錄G。預防干預服務實施1月后應對實施情況進行匯總，包括但不限于：老人參與的頻次、流失率等。7.10預防干預分析歸檔預防干預服務以6個月為一個階段，開展6個月后進行預防干預服務效果監測，按照附錄B～附錄D再次評估，與預防干預服務之前對比，對比結果以數字化、圖文的形式呈現，形成分析報告。評估結果按照一人一檔進行歸檔。8服務評價8.1建立健全督查體系成立督查小組對老年人失能（失智）預防干預服務質量進行督查，并及時將督查情況進行反饋。8.2開展滿意度調查對服務對象或其監護人以及服務人員開展滿意度調查，開展方式包括但不限于以下方面：a)智能評價平臺；b)電話訪問；c)管理者走訪；d)社會監督。9服務反饋與改進服務團隊應定期分析問題存在原因，制定相應整改措施，并跟蹤整改措施的落實情況，不斷改進服務質量。DB3206/T1115—20256（規范性）老年人失能（失智）預防干預服務申請表表A老年人失能（失智）預防干預服務申請表①管理者（如局長、公司經理、部門主任）②專業技術人員（如教師、醫生、工程動者（如種地、養殖）⑥商業服務業人員（如銷售員、服務員）⑦個體/自由職業①城鎮居民基本醫療保險②城鎮職工基本醫療保險③全公費④貧困□失能（失智）預防知識普及活動□失能（失智）預防干預服務DB3206/T1115—20257（規范性）老年人失能風險評估量表表B老年人失能風險評估量表1您平時一人搭乘公交車、出租車或火車外出嗎？是否2您平時自己出門購物嗎？是否3您平時自己去銀行存款或提款嗎？是否4您平時會到朋友家串門嗎？是否5家人或朋友平時會找您商量事情嗎？是否6您上樓梯時是否不抓樓梯扶手或不扶墻壁?是否7您是否從座椅上站起來時不抓扶任何東西？是否8您是否可以持續走路15分鐘以上？是否9過去一年內，您是否曾經跌倒過？是否您是否非常擔心自己會跌倒？是否您是否有6個月內體重減輕2-3公斤以上？是否BMI是否未滿18.5？BMI=體重（kg）/身高（cm）2無需選擇和半年前相比，您是否覺得越來越無法吃硬的東西？是否您喝茶或喝湯時會嗆到嗎？是否您是否經常覺得口干？是否您每周出門一次以上嗎？是否和去年相比，您外出的次數減少了嗎？是否您有被周圍的人說“怎么老是問同樣的事”等健忘現象嗎？是否您會自己查電話號碼，自己撥打電話嗎？是否您是否曾有過不知道今天是幾月幾號的情形？是否近兩周內，您是否覺得日子過得很不充實？是否近兩周內，您是否覺得以前感興趣的事，現在沒興趣了？是否近兩周內，您是否覺得以前做起來很輕松和容易的事，現在覺得很麻煩，不想做了？是否近兩周內，您是否覺得自己是個沒有用的人了？是否近兩周內，您是否有不明原因的疲倦感是否8分及以上為衰弱（代表為失能高風險）。DB3206/T1115—20258（規范性）簡易精神狀態評價量表（MMSE）表C簡易精神狀態評價量表（MMSE）6)這是什么城市(城市名)？7)這是什么區(城區名)？(如能回答出就診醫院在本地的哪個方位也可。如為外地患者，8)這是什么街道？(如為外地患者，則可問患者家在當地的哪個街道)要求)。1)回答出“皮球”2)回答出“國旗”3)回答出“樹木”1)回答出“皮球”2)回答出“國旗”3)回答出“樹木”DB3206/T1115—202591)回答出“手表”(回答出“表”就算對)2)回答出“鉛筆”(回答出“筆”就算對)說出“大家齊心協力拉緊繩”評分標準：每1項正確為1分，錯誤為0分?？偡址秶鸀?～30分，正常與不正常的分界值與教育程度有關；文盲(未受教育)組≤17分，小學(受教育年限≤6年)組≤20分，中學或以上(受教育年限＞6年)組≤24分。分界值以下為有認知功能缺陷，以上為正常。備注：評價項目6.重復：必須完全相同才算正確；評價項目7．閱讀：有閉眼睛的動作才給分；DB3206/T1115—2025（規范性）老年人身體機能測試表表D老年人身體機能測試表序號項目結果1背后牽手兩個方向測試中，中指都超過一個拳頭只有一個方中指接近至一個拳頭的距離兩個方向的測近至一個拳頭的距離有一個方向的測試，能使中指接觸兩個方向中指都能接觸2站立體前屈雙手僅能到達膝蓋雙手僅能達到雙腿雙手手指觸碰地面雙手能在掌握的狀態下觸碰地面雙手手掌能觸碰地面3睜眼單腳站立秒數讀寫填空_______秒430秒坐姿起立次數讀寫填空_______次5握力握力器讀寫填空______Kg6兩步走距離讀寫填空________米評定標準：6個項目對應老人不同部位的身體機能情況。用于干預前后身體機能情況的對比。1、2項的評估結果均為五種情況：非常差、較差、一般、好、非常好；3-6項統計數值用于對比。DB3206/T1115—2025（規范性）安全責任承諾書表E安全責任承諾書尊敬的老年朋友：您好！社區老年人失能（失智）預防干預服務為非盈利公益性活動。您現被邀請參加社區老年人失能（失智）預防干預服務活動，一切本著自愿參加的原則，請您在參加活動之前認真閱讀以下告知內容，并做出安全責任承諾！一、安全責任內容1.為避免不必要的糾紛,首次進行失能（失智）預防干預服務活動前，服務人員宣讀安全責任承諾書后參加者本人須親自簽字。2.參加者有向本人家庭其他成員告知安全責任承諾書的義務,服務人員在后續的失能（失智）預防干預服務活動中不再重復向參加者和家屬宣讀。3.失能（失智）預防干預服務活動的各個環節需記錄參加者的個人信息，簽署安全責任承諾書后視為同意。我們會遵循隱私保護原則。4.參加失能（失智）預防干預服務活動期間，參加者自行負責路途中安全，途中發生意5.參加失能（失智）預防干預服務活動期間，參加者須保管好隨身攜帶的物品，并聽從服務人員的服務協調，避免產生不必要的糾紛。如因不配合導致的財產損失、服務糾紛及其它不可預計的風險等，自行負責。6.參加者均為60歲及以上老年人，可能會出現失能（失智）預防干預服務活動限制的情況，在預防干預服務活動過程中可能出現意外；可能存在不同程度的心腦血管疾病等高危因素，在預防干預服務活動過程中有可能突