5Why問題分析法糾正與預防措施分析法則★糾正：為了消除已發生的不合格采取的措施，比如：隔離標示、返修、全檢等，具有時效性。★糾正措施：為了消除已發生的不合格原因采取的措施。雖然已經發生了錯誤，但是要防止同樣的事情再次發生采取的補救措施。★預防措施：為了消除潛在的不合格原因采取的措施。則是要考慮還沒有發生的問題，可能存在的風險點，做好事件發生的預防工作。-----兩者均是針對已發生的不合格---針對已潛在的不合格基本術語體系規范體系規范5WHY起源——

起源于日本豐田公司，當有人問豐田公司的總裁成功的秘訣，他就說了這么一句話：碰到問題至少問五個為什么。因此在日本流行開來，隨著豐田的成功，5WHY也流行到世界各地。豐田生產方式創始人大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發問。他反復地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個為什么”。

5WHY起源顧客需求大眾語言1、對已確定的問題根源做清晰的溝通2、對缺乏的能力作出說明以便發現問題3、重視潛在的系統性問題格式1、為什么-為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現出來2、因果會被概括成摘要而不需要技術細節1、不是所有人都“十分精通”6個西格馬術語2、使將來的參考書和問題指南更容3、既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發展5why分析方法的優點為什么要學習和使用5why一問：“為什么機器停了?”答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了。”二問：“為什么超負荷呢?”答：“因為軸承的潤滑不夠。”三問：“為什么潤滑不夠?”答：“因為潤滑泵吸不上油來。”四問：“為什么吸不上油來?”答：“因為油泵軸磨損、松動了。”五問：“為什么磨損了呢?”答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。”經過連續五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。

案例1為什么停機？五個為什么問五次為什么5原則：找到根本原因

美國華盛頓廣場的杰弗遜紀念館大廈年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔心，派專家調查原因。案例為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕3.）為什么會有那么多的燕糞呢？6.）為什么墻上會有這么多的飛蟲？解決問題的結論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。專家發現，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴重。因為大廈被大量的燕糞弄得很臟。因為燕子喜歡聚集到這里。因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛因為墻上有大量蜘蛛愛吃的飛蟲因為塵埃在從窗外射進來的強光作用下，形成了刺激飛蟲生長的1.）為什么大廈表面班駁陳舊？2.）為什么經常清洗呢？

4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？5.）為什么會有蜘蛛？案例為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢?1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內的昆蟲……案例為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕問題冰山模型現在看得到的,可感覺,可測量問題緊急處理一次因(近因)治標對策(糾正)n次因(遠因)治本對策(預防)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現象5Why表格：原因-對策次數為什么原因即時的解決方案1換鞋區臭氣醺天鞋子太臭把換鞋區隔離，鞋子放在排風櫥柜中，把臭氣排走2為什么鞋子臭因為襪子和腳臭宣傳讓員工勤換襪子、勤洗腳3為什么襪子和腳臭員工夏天習慣穿絲襪，絲襪不吸汗員工每天不洗腳鼓勵員工穿棉襪教育員工每天洗腳4為什么員工穿絲襪為什么員工每天不洗腳沒有理解棉襪的好處沒有良好的個人習慣教育員工，告之穿棉襪的好處培養員工良好的個人習慣5為什么員工沒有理解棉襪的好處為什么員工在公司里沒有養成良好的衛生習慣沒有實踐過，無切身體驗，棉襪比絲襪貴公司沒有強有力的機制監督指導員工

新入員工發6雙棉襪，收取半價每雙襪子顏色不同，每天統一穿一種顏色每天洗腳換襪子，宿監監督員工周日全體員工將工鞋帶回家清洗注意-避免不自然的推論千萬不能用類似借口的內容回答所提出的為什么作業方法沒有明確很少進行該作業WHY？要做的事情太多了沒有及時進行儀器矯正沒有修理設備設備全負荷運作生產量多接了很多定單公司要賺錢推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案×××5Why步驟掌握情況5W2H5M1E原因所在Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5糾正措施原因調查5Why1Howtofix問題點糾正5W2H根本原因原因點原因點原因點原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）問題點澄清4個步驟:1.掌握情況：說明問題并描述相關信息。2.原因調查：問“為什么”直到找出根本原因。3.糾正措施：制定對策并執行。4.預防措施：執行后，驗證有效性；如有效進行定置/標準化/經驗總結。問題點識別（大的、模糊的、復雜的）問題點澄清原因所在原因點Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）問題點澄清原因所在原因點Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點問題點識別（大的、模糊的、復雜的）問題點澄清原因所在原因點Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因糾正措施吸取教訓原因點原因點掌握情況

原因調查

問題點糾正

預防措施

系統解決問題5WHY為什么會發生

（失效鏈/技術層面）為什么體系允許(過程/流程/職責/資源)三個層面為什么會流出（檢驗/試驗/探測）角度——人、機、料為什么該特定問題會發生？角度——環境為什么管理體系會允題發生？角度——方法、測量為什么該問題沒有被檢測到？通俗的表述：三個層面提問若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因原因細分與魚骨圖結合儀器故障率高未按SOP進行培訓總的指導方針要天真一些；--找出所有可能發生的原因。要絕對的客觀，確認所描述的狀態為事實，而非推斷、猜測，可以的話，使用數據進行說明；--找原因，并非找借口不要認為答案是顯而；如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的小組來完成分析；原因能夠被“因為我們能行”所代替嗎？（當決定糾正措施時這個很有用）原因容解嗎？在邏輯和信任方面有什么飛躍嗎？（豁然開朗的感覺）愚公移山的精神。（深挖“冰山”）5Why應用指導原則5why的應用步驟準確的認識問題，是解決問題的前提我們失敗的原因多半是因為嘗試用正確的方法解決錯誤的問題。5why的應用步驟第一步至關重要：

要向關鍵人員清晰陳述所發生的問題和相關信息，做到讓所有人員都了解要分析的問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。第一步部分：掌握現狀抓住問題的特征，需要調查的問題有很多的要點，焦點要集中在問題的實際要點上。需要從5M1E等不同角度考慮進行調查。遵循“三現原則”，即，現場、現實、現物。5M1E分析法:通過對人、機、料、法、環、測等方面綜合分析，找到問題的方法。第二部分：原因調查識別和確認異常事件的直接原因：如果原因明顯，驗證它。如果原因不明確，考慮潛在的原因和檢查類似的事故，以事實為基礎確認原因。（問題為什么會發生？我能看到問題的直接原因嗎？如果不能，發生的潛在原因是什么？怎樣才能核實？）使用5Why建立關系鏈：處理直接原因會防止再發嗎？如果不能，能發現下一級的原因嗎？如果不能，我懷疑下一級的原因是什么？怎樣核實和確認？處理這一級的原因就能防止發生嗎？如果不能，繼續問“為什么”直到找到根本原因。確認你已經使用“5why”的調查方法來回答這些問題。第三部分：問題糾正采取明確的措施來處理問題

糾正措施是否可以遏止異常再發？措施可以進行驗證嗎？SMART原則：

Specific：措施必須是具體的Attainable：措施必須是可達到的

Measurable：措施必須是可以衡量的、

Relevant：措施必須是與問題根源及目標相關Time-bound：措施必須有完成的時間第四部分：預防措施為了不使同一原因引起的問題再次發生，針對工作方式、工藝、組織等系統防所采取的的對策，例如：修訂技術標準、管理制度，SOP，SIP等防止系統再發生對策生產出不合格品后，返修的再好也只能是應急對策，不能防止不合格品的再次出現。解決不合格品的出現的永久對策是消除產生問題的根本原因，防止再次產生不合格品，因此一定要嚴格區分這兩種不同性質的對策。5Why的精髓通過反復的提問，使解決問題的人避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱，從結果著手，沿著因果關系鏈條，順藤摸瓜穿越不同抽象層面，直至找出原有問題的根本原因。

就是針對現象或問題提問至少5個問題，什么是5W1H5WWhat-------我們做的事情是什么？

（任務的目標是什么？）Why-------我們為什么要做這件事？

（任務的目的是什么？）When-------這件事什么時間開始？什么時間完成？

（任務要求的時間是什么？）Who-------這件事由誰來負責？有那些人來完成？

（任務參與人員有誰？）Where-------這件事在什么地