實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的全病程管理改善患者就醫(yī)體驗(yàn)01

醫(yī)院簡(jiǎn)介02

全病程管理的實(shí)施背景03

全病程管理的實(shí)施方法04

全病程管理的實(shí)踐成效CONTENTS醫(yī)院簡(jiǎn)介PARTO1護(hù)師(士),36.0%護(hù)理團(tuán)隊(duì)概況·

護(hù)理單元：125個(gè)·

全院護(hù)士總數(shù)2592人·

臨床一線護(hù)士：2353人，占護(hù)士總數(shù)的95.38%·

全院總床護(hù)比：1:0.77碩士，2.0%研究生54人■本科2378人■

專科82人■

主任護(hù)師76人■

副主任護(hù)師684人

主管護(hù)師901人護(hù)師(士)853人職稱結(jié)構(gòu)專科，3.2%_本科，94.8%學(xué)歷結(jié)構(gòu)主任護(hù)師，2.9%副主任護(hù)師，26.4主管護(hù)師，34.7%2013腫瘤護(hù)理專業(yè)2012

急診護(hù)理專業(yè)產(chǎn)科護(hù)理專業(yè)手術(shù)室護(hù)理專業(yè)血液凈化護(hù)理專業(yè)消毒供應(yīng)護(hù)理專業(yè)糖尿病護(hù)理專業(yè)20182015

老年護(hù)理專業(yè)康復(fù)護(hù)理專業(yè)2020呼吸護(hù)理專業(yè)

兒科護(hù)理專業(yè)

骨科護(hù)理專業(yè)神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理專業(yè)傷口造口護(hù)理專業(yè)心內(nèi)科護(hù)理專業(yè)2019心血管病專科護(hù)理及技術(shù)培訓(xùn)基地2007重癥護(hù)理專業(yè)全病程管理實(shí)施背景PARTO2“全病程個(gè)案管理”以跨區(qū)域，跨團(tuán)隊(duì)(醫(yī)生、護(hù)士、個(gè)案管理師、社工、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師、管理人員)全程協(xié)作管理方式，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)構(gòu)建全病程管理系統(tǒng)，通

過“線上+線下”、“院內(nèi)+院外”的模式，從院前準(zhǔn)備，住院診療、出院準(zhǔn)備、雙向轉(zhuǎn)診、出院追蹤隨訪到遠(yuǎn)程健康管理

等環(huán)節(jié)，建立貫穿院前、院中、院后為患者提供連續(xù)性整合照

護(hù)的全程閉環(huán)管理模式全病程管理服務(wù)理念：看好病、好看病1、國(guó)家政策一高度關(guān)注慢病管理◆提出全人全生命周期《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》國(guó)辦發(fā)[2018]26號(hào)健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系：發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)；允許開展常見病、慢性病在線復(fù)診進(jìn)一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)積極作用，提高醫(yī)療服務(wù)效率，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全健康中國(guó)2030的機(jī)遇與挑戰(zhàn)醫(yī)保支付政策改變分級(jí)診療

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療行為全人全生命周期2.醫(yī)保預(yù)付制-DRGS在當(dāng)前DRGS的運(yùn)行模式下，患者住院周期縮短，床位周轉(zhuǎn)加快，患者出院后……◆如何管理◆誰去管理◆以什么方式管理◆如何穩(wěn)固病源3.《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》◆創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式。結(jié)合分級(jí)診療要求和群眾實(shí)際需求，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展多元化的護(hù)理服務(wù)。◆圍繞人民健康需求，構(gòu)建全面全程、優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)體系，不斷滿足群眾差異化的護(hù)理服務(wù)需求。◆利用信息化手段，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，為患者提供便建立一套科學(xué)化、流程化、信息化的“全病程管理體系”,幫助患者學(xué)會(huì)自我管理，提高生命質(zhì)量，是值得我們思考的問題!全病程管理實(shí)施方法PARTO3出院計(jì)劃項(xiàng)目以個(gè)案管理師為主導(dǎo)，全院開展住院患者出院計(jì)劃，打造鏈接項(xiàng)目實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家照護(hù)三位一體的“分級(jí)協(xié)同全鏈條服務(wù)模式”全病程管理“線上+線下”,“院內(nèi)院外”建立患者健康檔案，優(yōu)化復(fù)診流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)個(gè)案管理選擇試點(diǎn)病房，培養(yǎng)個(gè)案管理師，

研發(fā)個(gè)案管理系統(tǒng)，探索個(gè)案管理模式我

院

全

病

程

管

理

歷

程“全面升級(jí)”

階段“起步”階段“逐步完善”階段分管院長(zhǎng)護(hù)理部主任護(hù)理部副主任全病程管理中心主任專職個(gè)案管理師

兼職個(gè)案管理師建立組織架構(gòu)定制度，立標(biāo)準(zhǔn)，明職責(zé)崗位職責(zé)

工作流程

個(gè)案管理師考核標(biāo)準(zhǔn)人員管理--個(gè)案管理師(核心成員)個(gè)案管理師培養(yǎng)院

外：院內(nèi)

：納入標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合各病種特點(diǎn)進(jìn)行制定

，主要管理慢性病患者、反復(fù)住院患者團(tuán)隊(duì)制定院中個(gè)體化診療方案，明確院后管理重點(diǎn)及復(fù)診計(jì)劃

并監(jiān)測(cè)計(jì)劃完成狀況根據(jù)疾病特點(diǎn)制定管理周期，總結(jié)評(píng)價(jià)。腦血管病管理周期一年制定標(biāo)準(zhǔn)化工作流程管案結(jié)案收案搭建全病程個(gè)案管理平臺(tái)院內(nèi)個(gè)案管理系統(tǒng)

院外平臺(tái)電腦端

院外平臺(tái)醫(yī)護(hù)端腦血管病全病程管理組建醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)學(xué)科組成的全病程個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，制定標(biāo)準(zhǔn)，明確流程，實(shí)施院前-院中-院后全病程管理收案標(biāo)準(zhǔn)：支架植入、動(dòng)脈瘤栓塞、取栓患者院前一縮短綠道救治時(shí)間卒中中心院外院內(nèi)緊密聯(lián)動(dòng)，個(gè)案管理師協(xié)助急診綠道救治團(tuán)隊(duì)對(duì)急性腦血管病患者救治1.120接診一綠道群內(nèi)通知，個(gè)案管理師協(xié)調(diào)急診綠道值班醫(yī)生做好接診準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)患者入急診后血液檢查、CT

檢查，協(xié)助急診護(hù)士用溶栓藥物。2.患者自行入院一分診護(hù)士快速識(shí)別卒中一個(gè)案管理師協(xié)調(diào)綠道醫(yī)生做好接診準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)患者入急診后血液檢查、CT檢查，協(xié)助急診護(hù)士用溶栓藥物。院

中

一實(shí)施精細(xì)化管理●個(gè)案管理師跟隨醫(yī)生晨間查房，聯(lián)合康復(fù)科、藥學(xué)部、營(yíng)養(yǎng)科等團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者進(jìn)行制定個(gè)體

化診療計(jì)劃，降低院內(nèi)患者并發(fā)癥的發(fā)生率；●對(duì)患者各項(xiàng)治療完成情況進(jìn)行查看，確保主要診療工作、護(hù)理工作按時(shí)完成●通過全病程個(gè)案管理信息系統(tǒng)，對(duì)患者的指標(biāo)進(jìn)行可視化管理院中

-標(biāo)準(zhǔn)化健康教育全病程管理中心聯(lián)合康復(fù)科、藥學(xué)部、營(yíng)養(yǎng)科對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化健康教育。讓患者掌握如何做好飲食管理，居家康復(fù)護(hù)理，長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高患者自我管理能力。同時(shí)將視頻推送到床頭PAD,

健康教育二維碼、便于患者隨時(shí)查看學(xué)習(xí)檢驗(yàn)異常指標(biāo)，及時(shí)由專業(yè)團(tuán)隊(duì)組織多學(xué)科會(huì)診和診療服務(wù)，保證患者治療的及時(shí)

性

。依

托“健康聊城”線上平臺(tái)為患者制定個(gè)性化服務(wù)包，形成服務(wù)套餐·

復(fù)診管理(單次、季度、半年、全年

)·

健康教育推送·

隨訪頻次·

專家咨詢(患者提出問題一系統(tǒng)智能推送，精準(zhǔn)分層線上解答)院后一對(duì)患者實(shí)施分層精準(zhǔn)管理，優(yōu)化患者復(fù)診流程為患者建立一對(duì)一的溝通平臺(tái)，實(shí)施精準(zhǔn)、分層解答依托平臺(tái)制定復(fù)診計(jì)劃

記錄復(fù)查結(jié)果優(yōu)化復(fù)診流程--線下服務(wù)線下服務(wù)：口個(gè)案管理師評(píng)估患者情況口醫(yī)生提前開具檢查單口第三方人員完成門診預(yù)約及檢查預(yù)約口告知患者復(fù)診注意事項(xiàng)口陪同患者完成檢查警

繳費(fèi)

檢查優(yōu)化后復(fù)診流程預(yù)約掛號(hào)專家解讀報(bào)告檢驗(yàn)/檢查預(yù)約掛號(hào)報(bào)告契合住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目個(gè)案管理師其他學(xué)科

分管醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)

責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院計(jì)劃項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)

以個(gè)案管理師為主導(dǎo)，組建病區(qū)出院計(jì)劃項(xiàng)目小組45個(gè)，實(shí)施出院計(jì)劃項(xiàng)目將出院計(jì)劃表單嵌入醫(yī)院HIS

系統(tǒng)根據(jù)《山東省住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目工作指引》,將《出院計(jì)劃服務(wù)需求評(píng)估表》、《住院患者轉(zhuǎn)介單》嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，并與移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，可以直接提取患者的日常生活活動(dòng)能力、VTE、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等五項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)估情況，可以查詢?nèi)魏螘r(shí)間段全院納入出院計(jì)劃患者人次出院計(jì)劃服務(wù)需求評(píng)估表

住院患者轉(zhuǎn)介單

查詢統(tǒng)計(jì)出

院

后

一對(duì)患者實(shí)施分層精準(zhǔn)管理，優(yōu)化患者復(fù)診流程需要轉(zhuǎn)介社區(qū)的，由個(gè)案管理師與社區(qū)聯(lián)系，向承接出院患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者相關(guān)資料；有居家護(hù)理服務(wù)需求的患者，由網(wǎng)約護(hù)士提供上門服務(wù)；需要居家的患者，依托全病程管理進(jìn)行院后管理。A

B

C

D醫(yī)護(hù)隨訪

微信群

全病程管理

網(wǎng)約護(hù)士建立科室醫(yī)護(hù)隨訪微信群，隨時(shí)為出院患者提供健康指導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)工作以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，精準(zhǔn)對(duì)接出院患者的服務(wù)需求，截止目前，共接單1900例，其中以留置胃管、留置尿管最多，解決了患者的剛性需求。有居家護(hù)理需求的患者，由網(wǎng)約護(hù)士提供上門服務(wù)社區(qū)轉(zhuǎn)介：個(gè)案管理師協(xié)助完成，向承接出院患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者相關(guān)資料全病程管理實(shí)施成效PARTO4患者獲益減少門診無效等待時(shí)間：常規(guī)復(fù)診流程“預(yù)約掛號(hào)—門診候診-專家看診-繳費(fèi)一檢查-再次就診-再繳費(fèi)-取藥-離院”降低了非計(jì)劃再入院率，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨時(shí)找到醫(yī)護(hù)人員解決問題，增加了病人院外的安全性實(shí)現(xiàn)了“好看病”目標(biāo)看好病，有圈子，有價(jià)值提高醫(yī)生、護(hù)士個(gè)人口碑，增加認(rèn)可度簡(jiǎn)化復(fù)診流程、提高診療效率設(shè)置個(gè)案管理師崗位，拓展了護(hù)士的職業(yè)方向醫(yī)生、護(hù)士獲益臨床科研數(shù)據(jù)服務(wù)數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)管理患者服務(wù)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)使用醫(yī)患服務(wù)平臺(tái)患者隨訪科研轉(zhuǎn)化服務(wù)課題研究服務(wù)方案設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)挖磁臨床應(yīng)用分析數(shù)據(jù)分析科研成果年渠學(xué)科獲益增加醫(yī)護(hù)間的默契程度，讓醫(yī)生更多的精力去開展新技術(shù)拓寬病員渠道，增加門診量隨時(shí)抽取數(shù)據(jù)，以臨床促科研患者疾病服務(wù)疾房管理應(yīng)用開發(fā)科研轉(zhuǎn)化應(yīng)用開發(fā)科研和應(yīng)用優(yōu)化醫(yī)院獲益現(xiàn)行DRG下

，減少醫(yī)保支出降低平均住院日增加了患者對(duì)醫(yī)院的黏度改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)院內(nèi)廣覆蓋有效性影響力影響力成

果個(gè)案管理可視化管理

病患管理標(biāo)準(zhǔn)化

信息系統(tǒng)更規(guī)范化提高患者依從性，

真正實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)使疾病指標(biāo)持續(xù)