膽道疾病外科治療

膽道系統組成膽道系統起源于肝內毛細膽管，沿著肝臟的解剖分葉，逐步匯合為各級肝內分支，至肝門部成為左、右肝管,分別引流左、右半肝,最后在肝外匯總為肝總管。膽囊經膽囊管與肝總管相通,自膽囊管進入肝總管以下,即成為膽總管。通常，將左右肝管以上的膽管稱為肝內膽管，自肝總管以下稱為肝外膽管。

膽道系統組成膽總管下端開口于十二指腸降部。膽囊有收縮功能，肝外膽管則無蠕動功能，僅僅是引流膽汁的通道。膽總管下端在十二指腸壁內斜行部分擴大成為法特氏壺腹，約70%左右的人，其胰腺導管也開口于壺腹，壺腹下端呈乳頭狀突出于十二指腸腔內，稱為十二指腸乳頭。在壺腹部和乳頭內均有括約肌圍繞包括胰管開口在內的膽總管下端開口，稱為膽總管下端括約肌或奧狄氏括約肌。膽道系統生理正常人肝細胞每天分泌800ml左右的膽汁,平時奧狄氏括約肌處于收縮狀態，使膽汁能夠流入膽囊予以儲存并濃縮。進食后十二指腸粘膜受到刺激，分泌膽囊收縮素，后者能使膽囊收縮,并使膽總管下端括約肌舒張,膽囊內的膽汁得以通過膽總管排出至十二指腸參與消化過程。膽道結石

Case1女性，24歲，4416886右上腹痛2天伴發熱。持續性，進行性加重，向背部和右肩部放射，惡心嘔吐，38.60C。無黃疸。生命體征無異常，鞏膜無黃染，劍下和右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張。Murrphy征（＋），肝區叩擊痛（＋）WBC：12400/ul,Neut：86。2％ ALT：35U/L，T-Bil:19.9umol/L,ALP:112U/L AMY:30U/L尿膽紅素（－）BUS膽囊進行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔內可見多個強回聲伴聲影，最大的位于膽囊頸部，直徑1.9厘米，不隨體位改變而移動，肝內外膽管無擴張，膽總管0.6厘米。膽道結石成因一般與膽道感染（尤其是寄生蟲的感染）有關。膽汁的淤積及膽固醇代謝失調為結石的主要原因，且往往是多種原因綜合形成結石。膽道結石分類膽道結石按所含的成分可分為三類。（1）膽固醇結石（2）膽色素結石（3）混合性結石

膽固醇結石又稱代謝性結石，膽固醇含量占80％以上，多因膽汁中膽固醇增高、膽鹽及卵磷脂減少所致。質硬，多面形、圓形或橢圓形，呈白色、灰黃或黃色，表面光滑，剖面呈放射狀條紋。X射線檢查多不顯影。膽固醇結石約占各種結石的50％，約有80％在膽囊中。

膽色素結石又稱感染性結石，含膽紅素為主，主要因膽道感染引起。質軟易碎，形狀大小不一，有的為泥砂狀。呈棕黑或棕紅色，一般為多發，剖面呈層狀。X線檢查不顯影。膽色素結石占各種結石的37％。約75％分布在膽管中。

混合性結石由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成，根據所含的成分多寡呈現出不同的色澤和性狀。剖面呈層狀，有的中心常呈放射狀而外周呈層狀。因含鈣鹽較多，X射線檢查常可顯影。混合性結石約占全部結石的6％，有60％在膽囊內，40％在膽管中。另有一種黑結石，占全部結石的6％左右。從里到外都呈黑色，圓球形，剖面無特殊結構，質堅硬，它的形成與蛋白網絡沉積有關。膽道系統影像學（1）B型超聲（2）CT（3）經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)（4）口服膽囊造影(OCG)（5）經皮肝穿刺膽道造影(PTC)和PTCD（6）膽道鏡（7）磁共振胰膽管造影(MRCP)

平片表現約20%的膽道結石是不透X線的，因此在腹平片或右上腹片X線中相當膽道區（膽囊區）見到單個或多個密度高的陰影，可大可小，形態亦多種多樣，可以是同心分層的圓形，亦可以是聚集成堆的不規則形，又可以是數個多面體的形狀，見到這些征象則一般可作出膽道結石的診斷。B型超聲膽道感染如急、慢性膽囊炎（膽囊萎縮、膽囊積液）。膽道結石、膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。膽道腫瘤：膽囊良性腫瘤、膽囊癌、膽管癌（高位膽管癌、膽總管下段膽道口壺腹癌）及十二指腸乳頭癌。黃疸原因不明，對梗阻性與非梗阻性黃疸的鑒別。膽道寄生蟲病，如膽道蛔蟲癥。先天性膽道疾病的膽囊畸形，膽總管囊腫、膽管閉鎖和膽囊憩室。其它需排除膽道疾患者。膽囊結石的B超團塊狀強回聲在強回聲體后方出現聲影常隨體位的改變而發生移動。膽道系統CT的適應癥膽道腫瘤：膽囊良性腫瘤、膽囊癌、膽管癌（高位膽管癌、膽總管下段膽道口壺腹癌）及十二指腸乳頭癌。黃疸原因不明，對梗阻性與非梗阻性黃疸的鑒別。膽道結石、膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。先天性膽道疾病的膽囊畸形，膽總管囊腫、膽管閉鎖和膽囊憩室。

MRCP的適應癥膽道腫瘤：膽囊良性腫瘤、膽囊癌、膽管癌（高位膽管癌、膽總管下段膽道口壺腹癌）及十二指腸乳頭癌。黃疸原因不明，對梗阻性與非梗阻性黃疸的鑒別。肝外膽管結石和肝內膽管結石。先天性膽道疾病的膽囊畸形，膽總管囊腫、膽管閉鎖和膽囊憩室。

ERCP可顯示可透X線的負性結石、了解結石的位置是在肝內抑或是在肝外膽管，結石有否完全阻塞膽管，肝內外膽管有否擴張及擴張的程度。

ERCP操作方法通常靜脈全麻。麻醉成功后從嘴巴插入十二指腸鏡，鏡子一直到達十二指腸中段的位置（肝膽胰系統的總開口膽總管，開口于此部位的十二指腸）。在此部位找到膽總管的開口，并從十二指腸鏡的頭端往膽總管的開口插入特制的各種導絲及工具（十二指腸鏡本身含有各種相關的工作通道，專門用于各種相關器械的操作）。通過這些工具，就可以完成肝膽管系統/胰管的造影，同時進行相關的手術治療。如發現有腫瘤可以取標本送病理檢查或是放置膽道支架，如有結石則可以通過相關工具把石頭取出來。ERCP+EST①清除肝外膽管異物,如結石、蛔蟲壞死癌栓等；②解除膽管末端梗阻：縮窄性乳頭炎、Oddi括約肌運動功能障礙(SOD)等；④急性梗阻性化膿性膽管炎的減壓引流；⑤急性膽源性胰腺炎；⑥醫源性或外傷性膽漏的治療；⑦膽腸吻合術后盲端綜合征；⑧壺腹周圍腫瘤致梗阻性黃疸；⑨用于其他診療前的必要步驟，如大口徑支架、多支架引流及子母鏡等。EST禁忌證

①一般情況差，全身衰竭，估計不能耐受內鏡治療；②食管、幽門或十二指腸球部狹窄，內鏡通過困難；③嚴重凝血機制障礙；④膽總管長段狹窄，經ERCP診斷其范圍超出十二指腸壁段；⑤已行全胃切除術；⑥肝內膽管狹窄合并結石者。

經皮經肝膽道引流術PTCD

percutaneoustranshepaticcholangiographyanddrainage,

【適應癥】不明原因的黃疸和B超檢查示肝內膽管擴張者。梗阻性黃疸術前膽道減壓和改善肝腎功能，以利手術。急性梗阻性化膿性膽管炎而行膽道引流，控制感染。晚期膽胰腫瘤而無大量腹水，不能或不愿手術者。PTCD禁忌癥有明顯出血傾向或雖經注入維生素K治療后，凝血酶原時間仍較正常對照延長3秒以上者。血小板計數<4×10/L。肝腎功能衰竭伴大量腹水者。

PTCD手術步驟

1.先用22號細針作PTC造影，以確定病變部位和性質。2.根據造影結果，選擇一較粗、直、水平方向的膽管，備作內引流插管用。3.另從右側腋中線第8肋間作穿刺點，局麻后用尖刀在皮膚上戳一小口。囑病人暫停呼吸，在電視監視下將粗針迅速刺入預先選好的膽管，有進入膽管的突破感后，拔出針芯，待膽汁順利流出后插入導絲，不斷旋轉和變換方向，使導絲通過梗阻端或狹窄段進入遠端膽管或十二指腸，退出穿刺針，用擴張管擴張通道后，將多側孔導管隨導絲通過梗阻端或狹窄段，使導管的側孔位于梗阻端或狹窄段之上、下方，固定導管，膽汁從導管內順利流出后，注入造影劑拍片。5.引流一周后，再造影，以觀察導管位置和引流效果。PTCD并發癥膽漏、膽汁性腹膜炎腹腔內出血、肝損傷膽道出血膽道感染、敗血癥、休克引流管斷裂、導管脫落氣胸PTCD臨床意義1.PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進行擇期手術，增加手術安全性，減少并發癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。2.可經引流管沖洗，滴注抗生素，可進行多次造影。3.通過留置導管，可以灌注復方桔油乳劑等進行溶石治療，亦可進行化療、放療、進行細胞學檢查，經竇道纖膽鏡取石。

膽總管結石的手術治療

膽總管結石外科治療原則和目的主要是取凈結石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。開腹膽總管探查取石目前仍然是治療膽總管結石的主要手段。采用右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應常規觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關臟器。

膽總管結石的手術治療

切開膽總管取出結石后，最好常規用纖維膽道鏡放入肝內外膽管檢查和取石。直視下觀察肝膽管系統有無遺留結石、狹窄等病變并盡可能取凈結石。然后用F10～12號導尿管，若能順利通過乳頭進入十二指腸并從導尿管注入10ml左右的生理鹽水試驗無誤，表明乳頭無明顯狹窄。

膽總管結石的手術治療

切開膽總管取出結石后，最好常規用纖維膽道鏡放入肝內外膽管檢查和取石。直視下觀察肝膽管系統有無遺留結石、狹窄等病變并盡可能取凈結石。然后用F10～12號導尿管，若能順利通過乳頭進入十二指腸并從導尿管注入10ml左右的生理鹽水試驗無誤，表明乳頭無明顯狹窄。某醫院手術治療1589例原發性肝膽管結石病例，單純外科手術未使用膽道鏡檢查取石的683例中，殘留結石達42.8%(292/683)。術中術后聯合使用膽道鏡檢查碎石取石的906例中，殘留結石僅2.1%(19/906)。因此擇期膽道探查手術，常規進行膽道鏡檢查取石具有重要意義T管引流膽總管切開探查后，是否放置膽管引流意見不一致。目前認為不放置膽管引流，僅適于單純性膽總管內結石(主要是繼發結石)，膽管系統基本正常。確切證明無殘留結石、無膽管狹窄(特別是無膽總管下段或乳頭狹窄)、無明顯膽管炎等少數情況.T管引流膽總管探查取石放置“T”形管引流，是多年來傳統的方法。可以有效防止膽汁外滲，避免術后膽汁性腹膜炎和局部淤膽感染，安全可靠，并可在術后通過“T”管了解和處理膽道殘留結石等復雜問題。特別是我國原發性膽管結石發病率高，并存肝內膽管結石和肝內外膽管擴張狹窄等復雜病變者較多，很難保證膽總管探查術中都能完善處理。因此大多數情況下仍應放置“T”形管引流為妥。腹腔鏡膽總管探查取石主要適于單純性膽總管結石，并經術前或術中膽道造影證明確無膽管系統狹窄和肝內膽管多發結石者。多數為繼發性膽總管結石行腹腔鏡膽囊切除術時探查膽總管。切開膽總管后多數需要經腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網籃套取結石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術基礎。取出結石后可根據具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。膽總管十二指腸吻合術手術比較簡單、方便、易行，早期效果較好，過去常被采用。這一術式不可避免發生膽道反流或反流性膽管炎，反復炎癥容易導致吻合口狹窄，復發結石，遠期效果欠佳。特別是吻合口上端膽管存在狹窄或肝內膽管殘留結石未取凈者，往往反復發生嚴重膽管炎或膽源性肝膿腫。因此，膽總管十二指腸吻合術今已少用。目前多主張僅用于年老、體弱、難以耐受較復雜的手術并已明確吻合口以上膽管無殘留結石、無狹窄梗阻者。吻合口徑應在2～3cm以上，防止日后回縮狹窄。膽總管空腸Roux-en-Y吻合術利用空腸與膽總管吻合，容易實現3～5cm以上的寬大吻合口，有利于防止吻合口狹窄。空腸的游離度大、操作方便、靈活，尤其并存肝總管、肝門以上肝膽管狹窄或肝內膽管結石者，可以連續切開狹窄的肝門及左右肝管乃至Ⅲ級肝膽管，解除狹窄，取出肝內結石，建立寬暢的大口吻合。適應范圍廣、引流效果好。輔以各種形式的防反流措施，防止膽道反流和反流性膽管炎，是目前最常用的膽腸內引流術式。急性結石性膽囊炎

AcuteCalculous

Cholecystitis病因常見的致病因素是膽囊管梗阻，大部分患者是由膽囊結石引起的，當膽囊管梗阻后，膽汁濃縮，濃度高的膽汁酸鹽會損害膽囊黏膜上皮，引起炎癥的變化。還有部分患者是致病細菌入侵，大多通過膽道逆行而入侵膽囊。致病細菌主要是大腸桿菌，其他有克雷伯氏、糞腸球菌及綠膿桿菌等。病理生理學Cysticductobstruction：gallstone膽囊管梗阻Gallbladderdistension&edema膽囊擴張水腫Venousandlymphaticobstruction 靜脈和淋巴管梗阻Celluarinfiltration細胞浸潤 Ischemia,gangreneandperforation缺血，壞死和穿孔

Pathology病理simple單純性Suppurative化膿性Gangrenous壞疽性MirriziSyndromFistula內瘺

與胃,十二指腸,結腸形成內瘺

臨床表現女性多見既往有發作史誘因：飽餐，進食油膩，勞累，生氣，夜間發作腹痛：突發右上腹陣發性絞痛，惡心嘔吐。放射到右肩部，背部，肩胛。轉變為持續性疼痛陣發性加劇。發熱體格檢查壓痛Murphy’sSign（＋）反跳痛肌緊張包塊黃疸彌漫性腹膜炎實驗室檢查WBCALT，ASTAMY(1/3)T-BIL(1/2)ALPBUS：Gallbladderenlargement

Thickeningofgallbladderwall

Gallbladderstone鑒別診斷消化性潰瘍穿孔急性闌尾炎心絞痛和急性心肌梗死肺炎（右）尿路非結石（右）PepticUlcerperforation既往有潰瘍病史，穿孔前數日癥狀加重劍下和上腹部劇烈疼痛，撕裂樣，刀割樣。難忍，面色蒼白出冷汗，惡心嘔吐，疼痛迅速波及全腹。彌漫性腹膜炎，板狀腹，肝濁音界消失，腸鳴音消失。膈下游離氣體。膈下游離氣體AcuteAppendicitis轉移性右下腹痛，惡心嘔吐，發熱。右下腹麥氏點壓痛，反跳痛，肌緊張。血WBC升高高位闌尾心絞痛既往病史心前區壓榨樣疼痛，肩背部放射，大汗。硝酸甘油有效ECG：ST段下降。AcuteMyocardialInfarction既往病史心前區壓榨樣疼痛硝酸甘油無效持續時間長大于30分鐘ECG動態變化CKMB,LDH,TNT冠脈造影Pneumonia(right)咳嗽，咳痰，呼吸困難伴發熱聽診：干濕羅音，管狀呼吸音ChestPlainFilmUrinaryTractCalculous(right)活動后上，中腹部，腰部劇烈疼痛，陣發性，輾轉不安，大汗，惡心嘔吐。放射痛：腰部，會陰部和大腿內側肉眼或鏡下血尿發熱，尿路刺激癥狀Ureteralcalculusandhydronephrosis(IVP)KUBIVPCTScanning治療非手術治療：禁食，補液，維持水電平衡，抗生素觀察病情對癥，解痙，止痛▲

治療★非手術治療：術前準備1禁食2抗感染：桿菌、厭氧菌3補液（防治水電酸堿失衡）4解痙止痛：654-2、VitK15利膽：50%硫酸鎂6密切觀察、如加重手術★

手術方法及選擇1方法：膽囊切除術：OC、LClaparoscopiccholecystectomyoperativecholecystectomy2時間：起病＜72hr，OCorLC

起病＞72hr，膽囊造口術6周后行膽囊滅活術有下列情況時，應經短時的對癥治療準備后，施行緊急手術：（1）發病在48～72小時內者。（2）臨床癥狀重，經非手術治療無效或者病情惡化者。（3）化膿性結石性膽囊炎有寒戰、高熱、白細胞計數明顯增多者，有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、合并急性化膿性膽囊炎、急性重癥胰腺炎等并發癥者。（4）老年或者合并糖尿病患者，膽囊容易發生壞疽及穿孔、結石，癥狀較重者應及早手術。①膽囊切除術包括開腹或腹腔鏡膽囊切除，目前以腹腔鏡膽囊切除為首選。在急性期，膽囊周圍組織水腫，解剖關系常不清楚，操作必須細心，此免誤傷膽管和鄰近重要組織，手術力求簡單、安全、有效；②部分膽囊切除術對于膽囊炎癥重，膽囊床分離困難或可能出血多，患者不能耐受較大創傷或較長手術時間者，可選擇膽囊部分切除；③膽囊造口術對于一些老年患者，一般情況較差或伴有嚴重的心肺疾病，估計不能耐受膽囊切除手術者，有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術操作困難者，也可先作膽囊造口術。膽囊造口手術可在局麻下進行，其目的是采用簡單的方法引流膽囊炎癥，使患者渡過危險期，待其情況穩定后，一般于膽囊造口術后3個月，再作膽囊切除以根治病灶。手術方法選擇：慢性膽囊炎Chroniccholecystitis

病理1急性膽囊炎反復發作（結石刺激）↓膽囊壁炎癥細胞浸潤膽囊積水纖維組織增生→白膽汁囊壁增厚、周圍粘連膽囊積膿囊腔變小膿膽汁↑2單純性慢性膽囊炎

臨床表現1病史慢性癥狀:非特異性3右上腹壓痛

4Murrphy征陽性★B-ultrasonic：膽囊小、壁厚、收縮功能↓、結石影★OCG：不顯影、收縮功能↓結石負影 (Oralcholecystography)★肝區平片：結石影

治療膽囊切除手術急性梗阻性化膿性膽管炎AcuteObstructiveSuppurativeCholangitisAOSCAcuteCholangitisofSevereTypeACST發病機制和病理生理肝內外膽管結石膽道蛔蟲病膽道狹窄腫瘤

梗阻＋細菌→急性重癥膽管炎→肝炎→肝膿腫││││││││└┌──────────┬────────┐

炎癥消退膽血屏急性彌←→肝周膿腫膽管瘢痕狹窄障破壞漫性腹↓肝臟表面瘢痕菌血癥膜炎胸腔心包積液周圍粘連敗血癥破入胸腔心包肝硬化膽道出血膽管支氣管瘺門脈高壓肺A膽砂栓塞膽汁酸入腸↓→腸粘膜受損→細菌移位菌群失調（休克）(MSOF)臨床表現History：膽道疾病發作史、手術史Charcot三聯癥：

腹痛寒戰高熱黃疸3.Reynolds五聯癥：

Charcottriad+休克

精神神經癥狀

常見病原菌引起膽道感染的常見細菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌，以大腸埃希桿菌為多見，更常是混合性感染。★急性重癥膽管炎：Charcot三聯癥＋BP＜70mmHg＋1精神癥狀（1~6中2P＞120次/min

任何2項）3T＞39oCor＜36oC4WBC＞20×109/L5BloodCulture:Positive6膽汁膿性、膽管內壓高★肝外梗阻型膽管炎1Charcot三聯癥2右上腹和劍下壓痛、反跳痛肌緊張3WBC↑、ALT↑、Bili↑4尿Bili（＋）5急性膽囊炎、急性胰腺炎★肝內梗阻型膽管炎1上腹痛、寒戰高熱2無黃疸或Bili＜34umol/L,2mg/dl3左肝：劍下痛、左肩痛右肝：右肝區痛、右肩痛4WBC↑5術中：肝膿腫、肝周膿性纖維素附著、肝瘢痕、粘連、肝結石★肝內、外聯合梗阻型膽管炎1既有肝內膽管梗阻，又有肝外膽管梗阻2癥狀、體征多較重3術前難以確診Diagnosis★癥狀、體征★WBC、Bili、ALT↑、尿Bili（＋）★B-ultrasonic:首選梗阻部位、病變性質、肝內外膽管擴張、肝膿腫★CT:病情允許時可作，對肝膿腫的診斷更準確★MRCP：清楚地顯示肝內外、梗阻上下端膽管★PTCD：穿刺肝內膽管引流膿膽汁

膽總管結石肝內膽管結石膽道蛔蟲病

Treatment★非手術 同acutecholecystitis

另加VitaminK

為盡早手術做準備★手術 簡單有效引流梗阻上游的膽管條件允許去除病灶具體方法1膽總管梗阻型：膽總管引流膽囊引流不可靠

2肝內梗阻型：引流梗阻上方

PTCD3肝內外聯合梗阻型：膽總管引流＋引流肝內梗阻上方

病例

男性48歲，因急性重癥膽管炎在三院急診行剖腹探查，膽總管切開取石、T管引流術。術中見結石堵塞膽總管下端，膽道內有膿。術后病人仍有急性重癥膽管炎，保守治療3天病情不見好轉，反而加重，并出現感染中毒性休克。試問此病人應如何進一步診斷和治療？★仍有嚴重感染★感染部位：肝內★CT：左肝可疑膿腫★B-ultrasonic：（－）★結果：左肝內膽管結石并膿腫病情危重不得不再手術左肝膿腫如癰，無法引流行左肝外葉切除。術后

MSOF→Died膽總管探查指征1現有或既往有黃疸2現有或既往有胰腺炎3膽囊內有膽色素結石4膽囊內有多發小結石且＜膽囊管直徑5膽總管增粗外徑＞10mm6膽總管壁增厚、顏色發白7膽總管內觸及stone、tumor、or蛔蟲8膽總管內穿刺出膿、血9肝臟有急、慢性炎癥（粘連、萎縮）10肝內觸及結石等11BUS、CT、MRCP等影像學檢查有陽性發現★

手術治療2膽總管結石：◆基本術式：膽總管切開取石＋術中膽道鏡＋術中造影＋T管引流＋膽囊切除◆氣囊擴張乳頭膽道取石術◆EPT：endoscopicpapillotomy(內窺鏡十二指腸乳頭切開術)◆EST：endoscopicsphincterotomy

(內窺鏡括約肌切開術)◆膽腸吻合術★手術治療3肝內膽管結石：原則：去除病灶、解除狹窄、取盡結石、通暢引流◆CBD切開探查取石術：急救手術◆肝部分切除術：局限于一葉、段◆肝膽管狹窄切開成形術：

R-Y

利用游離空腸作皮下通道利用膽囊作皮下通道：目的保留Oddi功能，防返流手術治療4殘余結石的處理◆膽道鏡取石◆爆破碎石：PSWL(壓電沖擊波碎石術)Laser(激光碎石)ESWL(體外沖擊波碎石術)Plasmashockwavelithotripsy(等離子體沖擊波碎石術)

★非手術治療1溶石治療：溶醇膽固結石

雄去氧膽酸、鵝去氧膽酸2排石治療：中醫中藥耳針排石3ESWL：不用ExtracoporealshockwaveLithotripsy(體外沖擊波碎石術)膽道蛔蟲癥Biliaryascariasis▲病因蛔蟲習性：喜堿厭酸喜鉆孔腸道環境：胃酸減低功能紊亂驅蟲不當▲病理───────────────────疾病分期痙攣期早期并發癥期晚期并發癥期───────────────────臨床膽絞痛各并發癥征膽結石征表現診斷癥狀重并發癥征膽結石診斷體征輕吐蟲、膽道蛔鉆頂痛蟲線索B超、ERCP治療解痙止痛治療并發癥治療結石抗感染驅蟲───────────────────并發癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性重癥膽管炎、肝膿腫、腹膜炎、敗血癥、膽結石等▲臨床表現★膽絞痛：突發劇烈右上腹鉆頂樣痛間歇期如常人★惡心、嘔吐、吐蛔蟲、十二指腸引流液中有蛔蟲卵★無黃疸、無發熱★上腹深壓痛、無肌緊張★各早期并發癥的表現★膽管結石的表現▲診斷★癥狀體征★B-ultrasonic：蛔蟲在膽道內蠕動膽管內平行強光團★ERCP：偶可見十二指腸乳頭口有蛔蟲▲治療★非手術治療1解痙止痛：阿托品、硝酸甘油

VitK、杜冷丁2利膽驅蟲：驅蛔靈、驅蟲凈食醋、烏梅湯、O23抗感染：氨芐青霉素4ERCP取蟲：★手術治療◆指征：1積極治療＞3天，不緩解或加重2進入膽道的蛔蟲多、難排凈3蛔蟲殘體排不出4膽囊蛔蟲癥5合并嚴重并發癥◆膽總管切開探查取蟲、T管引流

病例3男性，82歲，因膽總管結石、膽管炎行內窺鏡十二指腸乳頭切開術治療，取出了膽總管內的結石。術后一個月突然出現右上腹劇烈的鉆頂樣絞痛，發作時疼痛難忍，持續3分鐘后緩解，緩解后如常人。每隔2小時發作一次。◆B-ultrasonic：蛔蟲在膽管內蠕動膽管內有平行強光團3hr后復查：蛔蟲進入膽囊內3hr后再復查：蛔蟲有進入膽管內◆ERCP：可見蛔蟲，但取不出來◆一天后再復查B-ultrasonic：蛔蟲進入右肝管三天后復查：蛔蟲仍在右肝管◆膽總管切開探查取蟲、T管引流

膽囊癌

Carcinomaofgallbladder發病機制膽囊結石70～98％合并膽囊結石膽囊腺瘤樣息肉膽囊腺肌性增生黃色肉芽腫性膽囊炎瓷化膽囊病理腺癌80％硬性腺癌 乳頭狀腺癌 粘液癌未分化癌鱗狀細胞癌混合性癌轉移途徑淋巴轉移：膽囊淋巴結、膽總管周圍淋巴結、胰上淋巴結、胰頭后淋巴結、腸系膜上動脈淋巴結、腹主動脈旁淋巴結直接侵犯：肝臟，膽管血行轉移腹腔種植Nevin分期I期：粘膜內原位癌II期：侵犯粘膜和肌層III期：侵犯膽囊壁全層IV期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移V期：侵犯肝和其它器官ClinicalPresentations早期表現不特異：慢性膽囊炎急性膽囊炎：膽囊頸或膽囊管梗阻晚期：黃疸，腹水，包塊，惡液質

CEA,CA199,CA125BUSCTTreatment單純性膽囊切除術：I期膽囊癌根治術：膽囊＋楔形肝＋淋巴結清掃姑息手術：減黃手術 膽腸吻合 PTCD預防－－OCorLC萎縮膽囊瓷化膽囊膽囊大結石膽囊息肉樣病變：直徑