控制性降壓ControlledHypotension

福建醫科大學附屬第二醫院麻醉科何荷番第一頁，共二十三頁?？刂菩越祲焊拍睿涸诼樽砗褪中g期間，有意識地降低患者的血壓，并能主動調整降壓程度和持續時間，成為控制性降壓。

目的：改善手術條件有利于手術操作減少或控制輸血時間：≤30min第二頁，共二十三頁。一控制性降壓的理論根底一、理論根底1、理論依據：〔π×平均動脈壓×血管內徑4〕組織血液灌流量=〔8×血液粘度×血管長度〕4、控制性降壓：動脈壓↓，血管阻力↓，組織血液灌注不變休克：心排出量↓，周圍血管阻力↑，組織血液灌注缺乏第三頁，共二十三頁。二控制性降壓對重要臟器的影響

一、腦：1、對腦血管和CBF的影響〔1〕腦血管自身調節功能：平均動脈壓〔MAP〕=50~150mmHg，CBF無明顯變化〔2〕MAP<50mmHg→自身調節功能消失→CBF隨BP↓而↓〔3〕高血壓患者的自動調節機制受損〔4〕腦灌注壓〔CPP〕=MAP-顱內壓〔ICP〕腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力ICP↑者，在切開硬脊膜前不宜控制性降壓，否那么可致CBF↓↓↓，產生腦缺血。第四頁，共二十三頁。第五頁，共二十三頁。二、心：1、控制性降壓→CO↓→冠脈灌注↓2、冠狀動脈自身調節能力：〔1〕冠狀血管阻力可根據代謝需要改變〔2〕周圍血管擴張→心臟前后負荷↓→心肌耗氧↓〔3〕MAP>50mmHg，保證有效肺通氣3、冠心病病人使用控制性降壓應極為慎重〔動脈壓↓→反射性心動過速→冠脈血流↓〕4、ECG：P波低電壓、ST段升高/降低、T波低平/雙向/倒置第六頁，共二十三頁。三、腎：1、腎血流自身調節功能：收縮壓80~180mmHg→腎血流量維持恒定2、MAP在75mmHg以上時→維持腎小球濾過率MAP↓至75mmHg→GFR↓→無尿，但血流灌注量仍能滿足腎代謝四、肝：1、肝血流自身調節能力有限，收縮壓低于60mmHg可能誘發肝損傷2、肝功根本正常如降壓得當，不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝細胞損害五、胃腸道：血管自身調節能力差：嚴重低血壓→血管收縮→低灌流狀態六、眼：眼壓=眼內血壓+房水壓力血壓↓→眼內壓↓→視力模糊even失明第七頁，共二十三頁。三適應證與禁忌證一、適應證1、預計出血較多、止血困難的手術,如巨大腦膜瘤、盆腔手術2、血管手術，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內血管畸形3、顯微外科手術、區域狹小而要求術野清晰的精細手術4、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者；因宗教信仰而拒絕輸血者5、麻醉期間血壓、顱內壓和眼內壓過度升高，可能導致嚴重不良后果者第八頁，共二十三頁。二、禁忌證麻醉科醫師對控制性降壓技術缺乏認識和經驗缺乏→絕對禁忌證，以下情況應禁用或慎用：〔1〕重要臟器實質性病變：腦血管疾病、心功能不全、肝腎功能不全〔2〕血管病變者：嚴重高血壓，動脈硬化，外周血管疾病，器官灌注不良〔3〕低血容量或嚴重貧血〔4〕顱內壓增高患者，在手術開顱前禁忌降壓〔5〕對有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者，應衡量利弊后酌情使用第九頁，共二十三頁。四控制性降壓的實施

控制性降壓的方法現趨于以快速、短效的血管活性藥〔硝普鈉、硝酸甘油〕作為首選，同時輔以吸人麻醉藥和〔或〕?受體阻滯藥的聯合用藥的方法；聯合用藥的優點；不同情況不同的控制降壓方法第十頁，共二十三頁。(一〕常用的控制性降壓藥與方法1、吸入麻醉藥各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉〔通過擴張外周血管和抑制心肌收縮力〕時均可引起不同程度的血壓下降。擴張血管能力悠閑，多用于輔助降壓。高濃度吸入麻醉藥→心排出量↓→器官灌注缺乏2、靜脈麻醉藥降壓丙泊酚復合瑞芬太尼第十一頁，共二十三頁。3、血管擴張藥降壓：最常用〔1〕硝普鈉：首選機理：主要作用于小動脈，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影響心肌收縮力。作用：迅速短暫，易于調節方法：100~200ug/ml溶液0.5~8.0μg/kg/min注意：血壓反跳、氰化物中毒配置后的硝普鈉溶液及輸液管路需避光3小時未用完應棄去重新配置不可用于腦動脈瘤者第十二頁，共二十三頁?！?〕硝酸甘油：①機理：松弛容量血管平滑肌→擴張V②作用：降低SBP，對DBP影響較?、鄯椒ǎ?.01%溶液、10μg/min開始④優點：擴張冠脈、改善心肌供血無反跳現象⑤注意：劑量過大→顱內壓↑減少腎血流量第十三頁，共二十三頁。(3)腎上腺素能受體拮抗藥:1、酚妥拉明α腎上腺素能受體拮抗藥、較強的直接血管舒張作用主要用于：控制圍術期高血壓，特別適用于嗜鉻細胞瘤手術探查及別離腫瘤時控制血壓2、烏拉地爾外周α受體及5-HT受體拮抗藥擴血管且無交感活性，不影響顱內壓、顱內順應性及腦血流3、艾司洛爾短效選擇性β1受體拮抗藥限于需要輕度降壓患者或并用其他降壓藥物者第十四頁，共二十三頁。(4)鈣通道阻滯藥擴張周圍血管、冠狀動脈及腦血管降壓同時不引起心動過速多用于短時降壓患者

第十五頁，共二十三頁。(二〕控制性降壓的平安限度1、盡可能維持較高的血壓水平2、防止降壓過快→有一個調節適應的過程3、平安界限：〔1〕收縮壓或者MAP允許降至根底血壓的2/3〔2〕青年人收縮壓可降至60~70mmHg〔3〕老年人收縮壓≥80mmHg〔4〕MAP低于50mmHg是，持續時間不應超過30分鐘〔5〕手術時間長者，每次降壓時間最長不宜超過1.5h第十六頁，共二十三頁。〔三〕控制性降壓的監測與管理1、監測〔1〕血壓：有創或無創持續監測〔2〕ECG：有無心肌缺血〔3〕SPO2、PETCO2〔4〕尿量：維持1ml/kg/h〔5〕定期進行血氣分析，測定Hb、Hct第十七頁，共二十三頁。2、降壓期間的管理〔1〕氣管內插管全麻下進行，以便呼吸管理〔2〕降壓及升壓過程應緩慢〔3〕利用體位調節血壓〔4〕降壓效果不明顯時應及時更換降壓措施，或聯合應用其他降壓藥物〔5〕及時補充血容量〔6〕盡量減少降壓幅度和縮短降壓時間〔7〕俯臥位時注意眼部保護3、降壓停止后的管理加強對患者呼吸和循環系統的監測第十八頁，共二十三頁。五并發癥1、腦栓塞、腦缺氧2、冠狀動脈供血缺乏，心肌梗死、心力衰竭、心臟停搏3、急性腎損傷4、血管栓塞5、降壓后反跳性出血6、持續性低血壓7、嗜睡、蘇醒延遲或蘇醒后精神障礙8、呼吸功能障礙9、失明第十九頁，共二十三頁。〔一〕原因：降壓→灌注壓↓→血流減慢→血栓形成、血管栓塞↑〔二〕相關因素：1、適應證掌握不嚴2、血壓過低、持續時間過長3、技術管理失誤4、輸血輸液缺乏，造成血容量減少5、呼吸管理欠妥6、對患者術前潛在危險性因素缺乏應有的了解7、術后監護