醫(yī)療質(zhì)量自查活動方案一、活動背景醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，直接關(guān)系到患者的安全與健康。為進一步加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特開展本次醫(yī)療質(zhì)量自查活動。二、活動目標1.全面排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，及時發(fā)現(xiàn)并整改存在的問題，確保醫(yī)療安全。2.完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。3.增強全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和責任意識，形成持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的良好氛圍。三、自查范圍本次自查涵蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門急診等醫(yī)療服務(wù)相關(guān)部門，包括醫(yī)療技術(shù)操作、醫(yī)療文書書寫、醫(yī)療安全管理、護理服務(wù)質(zhì)量、藥事管理、醫(yī)院感染控制等方面。四、自查內(nèi)容與方法（一）醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況1.檢查內(nèi)容各科室核心醫(yī)療技術(shù)的準入、授權(quán)與使用情況，是否嚴格按照技術(shù)操作規(guī)范進行操作。常見診療技術(shù)如手術(shù)、麻醉、重癥監(jiān)護、檢驗檢查等的操作流程執(zhí)行情況，有無違規(guī)操作行為。醫(yī)療設(shè)備的使用、維護與管理，是否定期進行校準和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運行。2.檢查方法查閱科室醫(yī)療技術(shù)檔案、設(shè)備維護記錄等相關(guān)資料。現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員的操作過程，進行實時記錄和評估。抽查醫(yī)療設(shè)備，檢查其運行狀態(tài)和維護情況。（二）醫(yī)療文書書寫質(zhì)量1.檢查內(nèi)容病歷、醫(yī)囑單、護理記錄、檢驗報告、影像檢查報告等醫(yī)療文書的書寫規(guī)范性、完整性和準確性。病歷內(nèi)涵質(zhì)量，包括診斷依據(jù)、治療方案的合理性、病情觀察與記錄等。醫(yī)療文書的時效性，是否及時書寫、審核與歸檔。2.檢查方法隨機抽取一定數(shù)量的在院病歷和出院病歷，按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標準進行檢查。對醫(yī)療文書的書寫格式、內(nèi)容完整性、邏輯連貫性等方面進行逐一核對和評分。檢查醫(yī)療文書的電子系統(tǒng)記錄，核實書寫時間和審核流程。（三）醫(yī)療安全管理1.檢查內(nèi)容醫(yī)療風險評估與防控措施的落實情況，對高風險科室、高風險環(huán)節(jié)是否進行重點監(jiān)控。醫(yī)療不良事件的報告、分析與整改情況，是否建立有效的不良事件監(jiān)測系統(tǒng)。患者身份識別、手術(shù)安全核查、輸血安全等核心制度的執(zhí)行情況。消防安全、醫(yī)療設(shè)施安全等醫(yī)院安全管理工作的落實情況。2.檢查方法查閱醫(yī)療風險評估報告、不良事件登記本等相關(guān)資料。現(xiàn)場詢問醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全核心制度的知曉情況和執(zhí)行情況。檢查醫(yī)院安全設(shè)施設(shè)備，如消防器材、應(yīng)急照明等的配備和運行情況。實地查看手術(shù)室、輸血科等重點科室的安全核查流程執(zhí)行情況。（四）護理服務(wù)質(zhì)量1.檢查內(nèi)容護理人員配備與資質(zhì)情況，是否滿足臨床護理工作需求。基礎(chǔ)護理、專科護理的落實情況，如患者生活護理、病情觀察、護理技術(shù)操作等。護理文書書寫質(zhì)量，與醫(yī)療文書的一致性和準確性。護理安全管理，包括患者跌倒、墜床、壓瘡等風險的評估與預防措施。2.檢查方法查閱護理人員排班表、資質(zhì)證書等資料。現(xiàn)場查看病房患者的護理情況，觀察護理人員的操作過程和服務(wù)態(tài)度。抽查護理文書，檢查書寫質(zhì)量和與醫(yī)療文書的相符性。檢查科室對護理安全風險的評估記錄和預防措施落實情況。（五）藥事管理1.檢查內(nèi)容藥品采購、儲存、養(yǎng)護與調(diào)配管理，確保藥品質(zhì)量安全。抗菌藥物的合理使用，是否嚴格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則進行用藥。處方點評工作的開展情況，對不合理處方進行及時干預和整改。臨床藥師參與臨床藥物治療的情況，提供藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)。2.檢查方法查閱藥品采購記錄、驗收報告、庫存盤點表等資料。抽查藥房藥品儲存條件和養(yǎng)護記錄，檢查藥品質(zhì)量。抽取一定數(shù)量的處方和病歷，進行抗菌藥物使用合理性和處方點評。查看臨床藥師參與臨床藥物治療的工作記錄和會診資料。（六）醫(yī)院感染控制1.檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理制度的建立與落實情況，包括消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生等。重點科室如手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房等的醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行情況。醫(yī)院感染監(jiān)測與報告，對醫(yī)院感染病例的及時發(fā)現(xiàn)、準確報告和有效處置。醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存與處置管理。2.檢查方法查閱醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)測報告記錄等相關(guān)資料。現(xiàn)場觀察科室的消毒隔離措施執(zhí)行情況，檢查醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。抽查重點科室的環(huán)境物表消毒效果監(jiān)測報告。查看醫(yī)療廢物暫存點，檢查醫(yī)療廢物的分類收集和處置情況。五、自查步驟（一）準備階段（[具體時間區(qū)間1]）1.成立醫(yī)療質(zhì)量自查工作領(lǐng)導小組，明確職責分工。2.制定自查活動方案，確定自查內(nèi)容、方法、步驟和時間安排。3.組織相關(guān)人員進行培訓，使其熟悉自查標準和方法。4.準備自查所需的各類表格、資料和工具。（二）自查階段（[具體時間區(qū)間2]）1.各科室按照自查方案要求，對本科室醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作進行全面自查，認真填寫自查表格，梳理存在的問題，形成自查報告。2.醫(yī)院自查工作領(lǐng)導小組對各科室自查情況進行現(xiàn)場抽查和核實，確保自查工作的真實性和準確性。（三）整改階段（[具體時間區(qū)間3]）1.各科室針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，進行深入分析，制定切實可行的整改措施，明確整改責任人，限期整改。2.醫(yī)院自查工作領(lǐng)導小組對各科室整改情況進行跟蹤檢查，對整改不力的科室進行督促和指導，確保整改工作落實到位。（四）總結(jié)階段（[具體時間區(qū)間4]）1.各科室對本次醫(yī)療質(zhì)量自查活動進行總結(jié)，分析存在問題的原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出持續(xù)改進的建議。2.醫(yī)院自查工作領(lǐng)導小組對全院醫(yī)療質(zhì)量自查活動進行全面總結(jié)，形成總結(jié)報告，向上級主管部門匯報自查情況和整改成果。3.針對自查活動中發(fā)現(xiàn)的共性問題和突出問題，完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度和流程，建立長效機制，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。六、結(jié)果運用1.將本次醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤，對自查工作認真、整改措施得力、醫(yī)療質(zhì)量提升明顯的科室和個人給予表彰和獎勵。2.對自查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改。對因醫(yī)療質(zhì)量問題導致嚴重后果的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。3.定期對醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果進行分析和反饋，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。七、工作要求1.提高認識，加強領(lǐng)導。各科室要充分認識本次醫(yī)療質(zhì)量自查活動的重要性，科室負責人要親自抓，確保自查工作順利開展。2.認真自查，如實上報。各科室要嚴格按照自查方案要求，認真