醫療核心制度18條病歷書寫制度病歷是醫療過程中非常重要的一環，對于醫院、醫生和患者來說都是至關重要的。因此，建立規范的病歷書寫制度對于提高醫療質量和保障醫患雙方的權益具有重要意義。本文將介紹醫療核心制度中的18條病歷書寫制度，并對其進行詳細解析和說明。第一條，病歷書寫應遵循“七個準確”原則。即準確記錄患者基本信息、主訴、病史、既往史、體格檢查、輔助檢查和診斷。第二條，病歷書寫應遵循“三個及時”原則。即及時記錄患者就診時間、就診診斷和治療計劃，并在診療過程中隨時更新病歷。第三條，病歷書寫應遵循“兩個實際”原則。即實際反映患者主述癥狀和實際經過，不得夸大或縮小病情。第四條，病歷書寫應遵循“明確診斷、治療方案和預后”原則。即在病歷中明確患者的診斷結果、治療方案和預后，為后續的治療提供參考。第五條，病歷書寫應遵循“提交審核、簽署和蓋章”原則。即醫生應將病歷提交醫院專門的審核部門進行審核，并在病歷上簽署和蓋章。第六條，病歷書寫應遵循“保密性”原則。即醫生應妥善保管患者病歷，不得泄露患者隱私信息。第七條，病歷書寫應遵循“杜絕錯別字、記錄齊全”原則。即醫生應認真書寫病歷，避免錯別字和漏寫關鍵信息。第八條，病歷書寫應遵循“規范術語、清晰表達”原則。即醫生應使用規范的醫學術語，避免使用口頭或不規范的描述方式。第九條，病歷書寫應遵循“多學科協作、合理安排”原則。即醫生應在病歷中明確多學科協作的內容和工作安排。第十條，病歷書寫應遵循“標示醫師身份、病歷完整”原則。即醫生應在病歷上標明自己的醫師身份，并確保病歷內容完整，不得隨意刪除或修改。第十一條，病歷書寫應遵循“保存電子病歷備份、定期文件歸檔”原則。即醫院應對電子病歷進行定期備份，并按照規定對紙質病歷進行歸檔。第十二條，病歷書寫應遵循“提高病歷質量、加強病歷教育”原則。即醫院應加強對醫生的病歷培訓和教育，提高病歷書寫質量。第十三條，病歷書寫應遵循“病歷查房制度、病歷聯合評審”原則。即醫院應建立病歷查房制度，定期對病歷進行評審，以提高病歷質量和準確性。第十四條，病歷書寫應遵循“病歷整改、加強內部審核”原則。即醫院應對發現的病歷問題及時整改，并加強內部審核，避免類似問題的再次發生。第十五條，病歷書寫應遵循“加強醫患溝通、提高患者滿意度”原則。即醫生應與患者進行充分的溝通，盡可能解答患者的疑問，提高患者對病歷的理解和接受度。第十六條，病歷書寫應遵循“提高病歷應用價值、科學利用病歷數據”原則。即醫院應加強對病歷的管理和應用，充分利用病歷數據進行醫療質量評價和臨床研究。第十七條，病歷書寫應遵循“加強病歷審核、控制醫療糾紛”原則。即醫院應加強對病歷的審核，確保病歷的準確性和完整性，降低醫療糾紛的發生概率。第十八條，病歷書寫應遵循“提高醫生責任心、加強職業道德建設”原則。即醫生應提高自己的責任心，積極履行專業職責，并加強對醫療倫理和職業道德的建設，提高醫生的整體素質。病歷是醫療工作中不可或缺的一環，規范的病歷書寫制度對于提高醫療質量和保障醫患雙方的權益具有重要意義。我們應當重視病歷的書寫，不斷加強相關的管理和教育，提高病歷的質量和準確性，為患者提供更好的醫