孕產(chǎn)婦健康管理檔案表格填寫規(guī)范演講人：日期:目錄CONTENTS01產(chǎn)前隨訪登記表基本信息填寫02醫(yī)療信息記錄規(guī)范03體格檢查數(shù)據(jù)記錄04婦科檢查與評(píng)估05檔案管理與后續(xù)跟進(jìn)06常見(jiàn)填寫錯(cuò)誤與糾正01產(chǎn)前隨訪登記表基本信息填寫姓名填寫孕婦實(shí)際年齡，以便評(píng)估孕育風(fēng)險(xiǎn)和制定個(gè)性化的產(chǎn)前檢查計(jì)劃。年齡編號(hào)為孕婦分配唯一的識(shí)別號(hào)碼，便于管理和追蹤。準(zhǔn)確無(wú)誤填寫孕婦全名，避免使用錯(cuò)別字或同音字。孕婦個(gè)人信息填寫要點(diǎn)（姓名、年齡、編號(hào)）丈夫信息填寫規(guī)范（姓名、年齡、聯(lián)系方式）姓名準(zhǔn)確無(wú)誤填寫丈夫全名，與孕婦信息對(duì)應(yīng)。年齡填寫丈夫?qū)嶋H年齡，有助于了解夫妻雙方年齡差異，評(píng)估孕育風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)系方式填寫丈夫的聯(lián)系電話或地址，確保在緊急情況下能夠及時(shí)聯(lián)系到丈夫。孕產(chǎn)史填寫要求（孕次、產(chǎn)次、分娩方式）孕次指孕婦懷孕的次數(shù)，包括本次在內(nèi)，以了解孕婦的孕育經(jīng)歷。產(chǎn)次分娩方式指孕婦分娩的次數(shù)，包括正常分娩和流產(chǎn)，以便評(píng)估孕婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)。詳細(xì)記錄孕婦的分娩方式，包括順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等，以便在孕期和分娩時(shí)提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。12302醫(yī)療信息記錄規(guī)范末次月經(jīng)按公歷日期填寫，用于推算預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計(jì)算方法通常按末次月經(jīng)第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。末次月經(jīng)與預(yù)產(chǎn)期計(jì)算方法心臟病需勾選是否有高血壓病史，并填寫最高血壓值和治療情況。高血壓其他疾病如有糖尿病、肝炎、腎炎等疾病，也需詳細(xì)填寫相關(guān)信息。需勾選是否有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等，并填寫具體類型和程度。既往病史勾選注意事項(xiàng)（心臟病/高血壓等）家族史指直系親屬（父母、兄弟姐妹等）中是否患有遺傳性疾病或慢性病，如腫瘤、糖尿病等。家族史和個(gè)人史填寫標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人史包括個(gè)人患病史、過(guò)敏史、手術(shù)史、輸血史等，需詳細(xì)填寫并注明時(shí)間、診斷、治療情況等信息。婚育史填寫婚姻狀況、生育史、節(jié)育措施等信息，對(duì)孕產(chǎn)婦健康管理有重要意義。03體格檢查數(shù)據(jù)記錄身高體重測(cè)量與體質(zhì)指數(shù)計(jì)算身高測(cè)量使用標(biāo)準(zhǔn)身高計(jì)，確保測(cè)量準(zhǔn)確，單位記錄為厘米（cm）。030201體重測(cè)量使用標(biāo)準(zhǔn)體重秤，確保測(cè)量準(zhǔn)確，單位記錄為千克（kg）。體質(zhì)指數(shù)計(jì)算根據(jù)身高和體重計(jì)算BMI值，BMI=體重（kg）/身高（m）的平方，記錄結(jié)果并評(píng)估孕婦的體重狀況。血壓測(cè)量使用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)，測(cè)量孕婦的收縮壓和舒張壓，記錄格式為“收縮壓/舒張壓mmHg”。血壓評(píng)估根據(jù)測(cè)量結(jié)果，評(píng)估孕婦的血壓是否在正常范圍內(nèi)，如有異常，需及時(shí)關(guān)注并采取措施。血壓測(cè)量記錄格式（如118/68mmHg）心臟聽(tīng)診記錄心臟雜音、心率、心律等，如有異常，需進(jìn)一步進(jìn)行心電圖等檢查。肺部聽(tīng)診記錄肺部呼吸音、啰音等，如有異常，需進(jìn)一步進(jìn)行肺部X光等檢查。聽(tīng)診結(jié)果記錄規(guī)范（心臟/肺部檢查）04婦科檢查與評(píng)估婦科手術(shù)史記錄要求手術(shù)名稱填寫具體手術(shù)名稱，如剖宮產(chǎn)、卵巢囊腫切除等。手術(shù)時(shí)間填寫手術(shù)具體時(shí)間，需精確到月份。手術(shù)情況包括手術(shù)過(guò)程、術(shù)后恢復(fù)及復(fù)查情況，如有特殊情況需詳細(xì)說(shuō)明。手術(shù)醫(yī)生記錄手術(shù)醫(yī)生姓名及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。清潔度記錄陰道清潔度，用“I度”、“II度”、“III度”或“IV度”表示。分泌物記錄分泌物的顏色、性狀及量，如白色豆腐渣樣、黃色膿性等。宮頸記錄宮頸大小、顏色、有無(wú)出血及贅生物等。子宮及附件記錄子宮大小、形態(tài)、位置及有無(wú)壓痛等，附件區(qū)有無(wú)腫塊及壓痛。陰道檢查結(jié)果填寫標(biāo)準(zhǔn)采用統(tǒng)一符號(hào)進(jìn)行標(biāo)注，如“*”表示異常，“？”表示可疑等。在異常項(xiàng)目或數(shù)據(jù)旁進(jìn)行標(biāo)注，確保與正常數(shù)據(jù)區(qū)分開(kāi)。具體描述異常情況，如異常癥狀、體征及處理措施等。如有關(guān)聯(lián)檢查或歷史數(shù)據(jù)，需在備注欄中注明，以便參考。異常情況特殊標(biāo)注方法標(biāo)注符號(hào)標(biāo)注位置標(biāo)注內(nèi)容關(guān)聯(lián)信息05檔案管理與后續(xù)跟進(jìn)填表日期與孕周核對(duì)要點(diǎn)填表日期應(yīng)與孕產(chǎn)婦實(shí)際檢查日期一致，確保信息的準(zhǔn)確性。核對(duì)孕周，確保各項(xiàng)檢查在合適的時(shí)間進(jìn)行，以便準(zhǔn)確評(píng)估孕產(chǎn)婦和胎兒的健康狀況。醫(yī)生簽名與機(jī)構(gòu)蓋章規(guī)范醫(yī)生簽名應(yīng)清晰易辨，確保責(zé)任可以追溯到具體個(gè)人。機(jī)構(gòu)蓋章應(yīng)選用公章或?qū)Ｓ谜拢_保檔案的合法性和權(quán)威性。孕產(chǎn)婦信息發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)更新檔案，確保信息的時(shí)效性。制定隨訪計(jì)劃，定期關(guān)注孕產(chǎn)婦健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。檔案更新與隨訪計(jì)劃制定06常見(jiàn)填寫錯(cuò)誤與糾正日期格式常見(jiàn)錯(cuò)誤日期格式不統(tǒng)一同時(shí)存在多種日期格式，如“日期:”、“2023年1月1日”等。填寫非標(biāo)準(zhǔn)日期漏填日期填寫了錯(cuò)誤的日期，如“2月份31日”等。應(yīng)當(dāng)填寫日期的位置為空。123選項(xiàng)勾選不規(guī)范案例勾選不完整只勾選了部分選項(xiàng)，未涵蓋所有應(yīng)選內(nèi)容。030201勾選錯(cuò)誤選項(xiàng)將不相關(guān)或錯(cuò)誤的選項(xiàng)勾選。漏勾選項(xiàng)應(yīng)勾選但漏勾了某選項(xiàng)。盡快從原始資料或系統(tǒng)中查找漏填的數(shù)據(jù)。詢問(wèn)負(fù)責(zé)填寫的醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)人員，獲取漏填的數(shù)據(jù)。若無(wú)法獲取原始數(shù)據(jù)，可