冠心病〔穩(wěn)定型心絞痛〕益陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科蔣澤華第一頁(yè)，共六十六頁(yè)。概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病〔coronaryatheroscleroticheartdisease)簡(jiǎn)稱冠心病〔coronaryheartdisease，CHD)，系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟疾病，因其與冠狀動(dòng)脈功能性改變〔冠狀動(dòng)脈痙攣〕常常合并存在，又稱為缺血性心臟病。冠心病是我國(guó)最常見的心臟疾病。第二頁(yè)，共六十六頁(yè)。冠心病的危險(xiǎn)因素冠心病的發(fā)病原因如同原發(fā)性高血壓，迄今仍不詳知，但對(duì)與之相關(guān)的發(fā)病危險(xiǎn)因素卻已大體達(dá)成共識(shí)。所謂危險(xiǎn)因素系指在群體中由于該因素的存在，使相關(guān)的發(fā)病率增高；而當(dāng)其被消除后，又可使發(fā)病率下降，這種與疾病發(fā)病率的上下有關(guān)的因素稱為危險(xiǎn)因素。對(duì)于冠心病和EH這類慢性原因不明的疾病來(lái)說(shuō)，危險(xiǎn)因素即可視為病因。第三頁(yè)，共六十六頁(yè)。冠心病的危險(xiǎn)因素目前能看出的冠心病危險(xiǎn)因素可能多達(dá)百余種，但比較公認(rèn)而重要的是以下幾種血脂異常吸煙肥胖高血壓其他因素：年齡、性別、家族史、促血凝危險(xiǎn)因素正在研究中的危險(xiǎn)因素：炎癥因子，病毒或細(xì)菌感染的標(biāo)記，肺炎衣原體、巨噬細(xì)胞病毒等第四頁(yè)，共六十六頁(yè)。冠心病等危癥冠心病的等危癥是指無(wú)冠心病者在10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件與已有冠心病患者等同的狀態(tài)。新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)＞15%有三種情況屬冠心病等危癥：有其他臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化:這包括周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤、缺血性腦卒中和病癥性頸動(dòng)脈病等。糖尿病。存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素且預(yù)計(jì)10年冠心病危險(xiǎn)性＞20%。第五頁(yè)，共六十六頁(yè)。冠心病等危癥1999年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)〔AHA〕提出“糖尿病是一種心血管疾病〞。AHA已正式將糖尿病列為冠心病的主要危險(xiǎn)因素，與血脂異常、高血壓、吸煙等并列。2001年ATPⅢ明確將無(wú)冠心病的糖尿病從冠心病的危險(xiǎn)因素提升為糖尿病是冠心病的等危癥，是指無(wú)冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿病患者有同樣的冠心病危險(xiǎn)性，即10年內(nèi)糖尿病患者和冠心病患者發(fā)生新的心血管事件〔如心肌梗死或冠心病死亡〕的危險(xiǎn)性相同。第六頁(yè)，共六十六頁(yè)。冠心病等危癥將糖尿病作為冠心病等危癥是因?yàn)椋涸?0年內(nèi)發(fā)生新冠脈事件的危險(xiǎn)性高；常與多項(xiàng)危險(xiǎn)因素相伴隨；這類病人發(fā)生心肌梗死后近期和遠(yuǎn)期的死亡率非常高。第七頁(yè)，共六十六頁(yè)。冠心病的發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病理根底，粥樣斑塊的穩(wěn)定性是決定冠心病嚴(yán)重程度和臨床特征的根本病理狀態(tài)。斑塊不穩(wěn)定以致破裂和相繼的出血、血栓形成與心肌壞死是危急重癥的冠心病即ACS的根本發(fā)病機(jī)制。對(duì)于正常心臟，心肌的需氧與冠狀動(dòng)脈的供氧保持動(dòng)態(tài)平衡。在冠狀動(dòng)脈病變的根底上，上述平衡被打破，致使心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。第八頁(yè)，共六十六頁(yè)。冠心病的分型1979年WHO將冠心病分為以下五型無(wú)病癥性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病：表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而引起。臨床表現(xiàn)與DCM類似。猝死第九頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛或稱穩(wěn)定性勞力型心絞痛，指勞力性心絞痛有固定的誘發(fā)因素，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解，其病程穩(wěn)定在1個(gè)月以上。心絞痛這一術(shù)語(yǔ)已不限于僅代表由心肌缺血所引起的疼痛表現(xiàn)，而是包括心肌缺血引起的諸多其他不適病癥，如極度疲乏和呼吸困難等被視為心絞痛的等同病癥。第十頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛

臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定勞力型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)仔細(xì)地詢問(wèn)病史是正確診斷的關(guān)鍵，特別在當(dāng)前只注重各種輔助檢查的醫(yī)學(xué)時(shí)代。病癥典型者，根據(jù)臨床病史即可診斷，可防止浪費(fèi)不必要的檢查費(fèi)用。穩(wěn)定勞力型心絞痛的典型描述為“走路快或上樓時(shí)出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，需停止活動(dòng)，休息或含化硝酸甘油數(shù)分鐘或很快緩解〞。第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定勞力型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)誘因性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間緩解方式第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定型心絞痛——誘因勞力最為常見，如走路快、上樓、爬坡、迎風(fēng)騎車等。亦可為情緒沖動(dòng)或精神打擊所誘發(fā)。第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定型心絞痛——性質(zhì)鉗夾樣、收縮樣、擠榨樣、燒灼感、喝辣椒水樣、沉重感、擠壓、令人窒息樣、憋氣樣或壓石樣等等。有些患者的感覺(jué)很難用言語(yǔ)說(shuō)清楚：如輕度壓迫樣不適，或不舒服的麻木樣感覺(jué)。等同病癥有呼吸困難、全身軟弱、疲乏、噯氣〔打嗝〕。老年患者尤其多見。不正常的勞力性呼吸苦難可能是冠心病的一種早期病癥，即使在還沒(méi)有心絞痛病癥或顯現(xiàn)心肌缺血證據(jù)的時(shí)侯。第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定型心絞痛——部位通常位于胸骨后，范圍常為手掌或拳頭大小。也可僅限于牙床、下頜骨或喉嚨。疼痛放射較常見：可放射至左臂內(nèi)側(cè)，右臂，雙臂的外側(cè)面，腕部或手指。放射至下頜以上及上腹部以下者較少見。第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定型心絞痛——持續(xù)時(shí)間多為3~5min。短者亦可為30s，長(zhǎng)者可達(dá)20min。心絞痛的病癥是逐漸加重的，需數(shù)分鐘達(dá)頂峰。心絞痛很少在數(shù)秒鐘其程度即達(dá)頂峰。第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定型心絞痛——緩解方式休息〔靜止〕或含化硝酸甘油。后者常為有用的診斷工具，對(duì)勞力型或自發(fā)型心絞痛均有良好的療效，特點(diǎn)為：作用迅速，一般在3~5min之內(nèi)或更短；緩解心絞痛的作用是完全的，而不是局部的；可預(yù)防發(fā)作，并能增加運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)于一些冠狀動(dòng)脈固定性狹窄＞90%的患者，假設(shè)自發(fā)型心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血壓明顯升高，這種心絞痛的持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，硝酸甘油的緩解作用較差，常需含硝苯地平粉使其血壓迅速下降才能心絞痛得以緩解。第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。非心絞痛的胸痛特點(diǎn)短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個(gè)小時(shí)甚至幾天的隱痛、悶痛；胸痛的部位不是一片，而是一點(diǎn)，可用一、二個(gè)手指指出疼痛的位置；疼痛多于勞力后出現(xiàn)，而不是勞力當(dāng)時(shí)；疼痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)；病癥可被其他因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛病癥好轉(zhuǎn)；口含硝酸甘油在10min以后才見緩解的發(fā)作。第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸痛的鑒別診斷〔一〕食管疾病：有痛性食管疾病，常見者為食管返流及食管動(dòng)力異常〔包括彌漫性痙攣等〕，這些疾病可刺激心絞痛發(fā)生，亦可與心絞痛并存。經(jīng)典的食管痛的特點(diǎn)是“燒心〞，與體位改變及用餐有關(guān)。食管痙攣可引起胸骨后持續(xù)疼痛。第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸痛的鑒別診斷〔二〕膽絞痛：慢性膽囊炎或膽石癥患者可由于膽囊或膽管的阻塞致膽囊壓力增高而產(chǎn)生膽絞痛，疼痛多表現(xiàn)在右上腹，局部可有壓痛，但亦可表現(xiàn)在上腹部或心前區(qū)。疼痛持續(xù)時(shí)間多在2~4h之間，常伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可伴有鞏膜黃染，發(fā)熱，白細(xì)胞增高。既往病史中常有消化不良，脹氣和厭油的情況。腹部B超可以明確診斷。第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸痛的鑒別診斷〔三〕頸、胸脊神經(jīng)根病變：所有累及頸、胸神經(jīng)根的疾病均可引起胸痛，其部位和放射范圍與心絞痛相似，疼痛的發(fā)生常與頸部和脊椎的動(dòng)作，平臥或提重物有關(guān)，有時(shí)可伴有感覺(jué)缺失。此類疾病有椎間盤病變，頸椎病和胸廓出口綜合征等。第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸痛的鑒別診斷〔四〕胸壁神經(jīng)、軟組織來(lái)源的疾病：包括扭傷，肋間神經(jīng)炎和肋軟骨炎等。其胸痛的共同特點(diǎn)是：1、疼痛固定于病變局部，并有明顯的壓痛；2、胸廓運(yùn)動(dòng)，如深呼吸，咳嗽和舉臂，可使疼痛加重。第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸痛的鑒別診斷〔五〕肺動(dòng)脈高壓性疼痛：疼痛可發(fā)生在所有能引起肺動(dòng)脈高壓疾病的情況下，如二尖瓣狹窄，存在左向右分流的艾森曼格綜合征，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈栓塞和由于慢性肺部疾病所致的肺源性心臟病。胸痛的產(chǎn)生與肺動(dòng)脈壓的上下無(wú)關(guān)，也不是由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致，主要是與右室肥厚使心肌需氧量增加而產(chǎn)生心肌相對(duì)供血缺乏有關(guān)。這種胸痛也多發(fā)生在活動(dòng)時(shí)，常伴有氣短，頭暈和暈厥病癥。物理檢查可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉性搏動(dòng)，第二心音亢進(jìn)以及心電圖顯示右心室肥厚的特點(diǎn)。第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸痛的鑒別診斷〔六〕急性心肌梗死：胸痛時(shí)間常＞30min，心電圖及心肌酶學(xué)檢查有利于鑒別診斷第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。心絞痛與急性心梗的鑒別〔一〕鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛部位胸骨中上段之后相同，較低或上腹性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈誘因勞力情緒受寒飽食不常有時(shí)限短1～5，15分內(nèi)長(zhǎng)數(shù)小時(shí)或1～2天頻率頻繁發(fā)作不頻繁硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少可有第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。心絞痛與急性心梗的鑒別〔二〕鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心梗血壓升高或無(wú)改變降低，甚至休克心包摩擦音無(wú)可有發(fā)熱無(wú)常有血白細(xì)胞增加無(wú)常有血沉增加無(wú)常有心肌壞死標(biāo)志無(wú)有心電圖變化無(wú)變化或一過(guò)性特征性和動(dòng)態(tài)變化第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸痛的鑒別診斷〔七〕肺栓塞：主要病癥為呼吸困難，但也可伴有胸痛。胸膜痛可能提示肺堵塞。吸氣時(shí)胸痛加重、可聞及胸膜摩擦音等特點(diǎn)可與心絞痛鑒別。第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。胸痛的鑒別診斷〔八〕急性心包炎：很多情況下很難與心絞痛鑒別。然而，心包炎多發(fā)生于年輕的患者，可聞及心包摩擦音，胸痛常突然發(fā)生，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，咳嗽、吞咽及吸氣可加重胸痛可與心絞痛鑒別。坐位及往前靠可減輕胸痛，心電圖上ST段改變較廣泛。有些心包疾病的患者僅主訴一種說(shuō)不清的不適，而無(wú)其他胸膜、心包炎癥的特異病癥，且與勞力無(wú)關(guān)。肝充血可能使臨床病史復(fù)雜化。第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。慢性穩(wěn)定勞力型心絞痛的分級(jí)1972年，加拿大心血管病學(xué)會(huì)對(duì)勞力型心絞痛制定了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。類似于紐約心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般日常活動(dòng)不引起心絞痛；Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制；Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)。CCS的心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒沖動(dòng)可致心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m或登一層以上樓梯受限。第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。CCS的心絞痛分級(jí)Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別心絞痛分級(jí)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)發(fā)作時(shí)心電圖低危組Ⅰ、ⅡⅢ級(jí)或6METS以上ST段壓低≤1mm中危組Ⅱ、Ⅲ低于Ⅲ級(jí)或6METS心率＞130ST段壓低＞1mm高危組Ⅲ、Ⅳ低于Ⅱ級(jí)或4METS心率＜130ST段壓低＞1mm第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛

輔助檢查第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。

無(wú)創(chuàng)檢查心電圖：靜態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)心電圖〔心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)〕核素檢查：運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像，藥物同位素負(fù)荷試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖，藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖有創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影冠脈內(nèi)超聲左心室造影第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛

治療第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。治療原那么確定并治療誘發(fā)因素開始治療危險(xiǎn)因素，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及改善生活方式開始阿司匹林治療單藥治療聯(lián)用兩種藥物多藥合用血運(yùn)重建第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。一般處理戒煙，不提倡過(guò)量飲酒控制伴隨的危險(xiǎn)因素，如高血壓病、DM合理膳食，控制過(guò)于油膩食物的攝入緩解生活及工作中的壓力適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不宜過(guò)勞幫助患者認(rèn)清病情，提高患者改變生活方式及服藥的順應(yīng)性第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。ABCDE方案Aaspirin抗血小板聚集〔阿司匹林或氯比格雷〕anti-anginals抗心絞痛，硝酸酯Bbeta-blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等bloodpressurecontrol控制好血壓Ccholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒煙Ddietcontrol控制飲食diabetestreatment治療糖尿病Eeducation普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬exercise鼓勵(lì)有方案的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑他汀ACEI第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)。減輕病癥、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物CCB其他治療藥物：代謝性藥物：曲美他嗪尼可地爾第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。

-受體阻滯劑第一代非選擇性代表藥物：普萘洛爾〔心得安10mg〕第二代1-受體阻滯劑美托洛爾〔倍他樂(lè)克25mg〕阿替洛爾比索洛爾〔康可5mg〕第三代1-受體、α-受體阻滯劑卡維地洛〔金絡(luò)5mg〕第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。

-受體阻滯劑適應(yīng)癥高血壓勞力性心絞痛心肌梗死慢性心力衰竭心律失常第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。

-受體阻滯劑禁忌癥支氣管哮喘高度房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)起搏器保護(hù)心率低于50bpm第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑丙丁酚第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物——他汀類洛伐他汀：美降之10mg、血脂康300mg辛伐他汀：舒降之20/40mg、辛可20mg普伐他汀：普拉固10/20mg、美百樂(lè)鎮(zhèn)20mg氟伐他汀：來(lái)適可40mg阿托伐他汀：立普妥10/20mg、阿樂(lè)10mg瑞舒伐他汀：可定10mg第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物——他汀類機(jī)理抑制肝臟膽固醇合成的限速酶〔HMG—CoA〕，降低總膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇保護(hù)內(nèi)皮、降低血小板粘滯度、抗氧化適應(yīng)癥高膽固醇血癥冠心病的二級(jí)預(yù)防第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物——他汀類副作用肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高1/100肌肉：肌酶升高1/1000

橫紋肌溶解1/1000000第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物——貝特類吉非貝齊300mgBid/Tid非諾貝特0.2Qd苯扎貝特250mgBid/Tid第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物——貝特類機(jī)理激活過(guò)氧化酶體激活型增殖體受體〔PPAR〕增強(qiáng)脂蛋白酶的作用，使血中富含TG的乳麋微粒〔CM〕、VLDL加速降解，降低血中TG水平適應(yīng)癥高甘油三酯血癥代謝綜合征第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物——貝特類常見副作用肝臟：轉(zhuǎn)氨酶升高肌肉：肌酶升高第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物——煙酸類普通煙酸片緩釋煙酸片本悅500mgBid

益平0.25Bid第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物——煙酸類機(jī)理抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸；減少肝臟中VLDL合成合分泌；增加肝糖原合成，具有降糖作用；升高HDL；抗氧化適應(yīng)癥高甘油三酯血癥HDL水平地下常見副作用消化道反響、肝臟損害第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物膽汁酸螯合劑消膽胺、依折麥布8—16降低膽固醇的腸肝循環(huán)第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。調(diào)節(jié)血脂的藥物——丙丁酚丙丁酚〔暢泰〕250—500mgBid機(jī)理降低總膽固醇明顯降低HDL-C，顆粒變小、活性增加、有利于膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)抗氧化、抗泡沫細(xì)胞保護(hù)肝酶第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕巰基類：卡托普利〔開搏通25mg〕磷酸基類：福辛普利〔蒙諾10mg〕羧基類：依那普利〔依蘇10mg〕培朵普利〔雅施達(dá)4mg〕貝那普利〔洛丁新10mg〕雷米普利〔瑞泰5mg〕米達(dá)普利〔達(dá)爽10mg〕咳嗽副作用最小第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕適應(yīng)癥高血壓冠心病慢性心力衰竭慢性腎臟疾病第五十七頁(yè)，共六十