導管室消毒管理制度一、總則1.目的為加強導管室醫院感染管理，規范消毒工作流程，預防和控制醫院感染的發生，保障醫療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院導管室內所有診療活動及相關環境、設備、物品的消毒管理。3.基本原則導管室消毒管理應遵循預防為主、全面規范、科學有效、持續改進的原則，嚴格執行國家有關消毒技術規范和醫院感染管理的各項規定。二、消毒管理組織與職責1.導管室醫院感染管理小組成立由導管室負責人、護士長、感控護士及相關醫務人員組成的醫院感染管理小組。負責制定導管室消毒管理制度、監督制度執行情況、定期組織消毒知識培訓及考核、對消毒效果進行監測與評估等工作。2.各成員職責導管室負責人：全面負責導管室消毒管理工作，協調解決消毒管理工作中出現的問題，確保消毒管理措施的有效落實。護士長：負責組織實施導管室的日常消毒工作，指導護理人員正確執行消毒技術規范，監督消毒物品的使用及保管情況。感控護士：協助護士長開展消毒管理工作，對消毒工作進行實時監測，及時發現并糾正消毒過程中的不規范行為，定期向醫院感染管理部門匯報導管室消毒管理情況。醫務人員：嚴格遵守導管室消毒管理制度，按照操作規程進行診療操作，做好個人防護，積極配合消毒管理工作。三、消毒設施與用品管理1.消毒設備配備導管室內應配備空氣消毒機、紫外線燈、等離子體空氣消毒器等空氣消毒設備，確保空氣消毒效果。空氣消毒機應定期進行維護保養，保證其正常運行。紫外線燈應按照規定的數量和布局安裝，定期監測其輻照強度，強度低于規定要求時應及時更換燈管。配備合適的洗手設施，包括非手觸式水龍頭、洗手液、干手設施等，確保醫務人員手衛生的落實。配備壓力蒸汽滅菌器、過氧化氫低溫等離子體滅菌器等滅菌設備，用于對可重復使用的醫療器械進行滅菌處理。滅菌設備應定期進行性能監測和維護，確保滅菌效果可靠。2.消毒用品管理采購合格的消毒用品，包括消毒劑、消毒器械、一次性使用無菌醫療用品等。消毒用品應從具有資質的生產企業或經營企業采購，并索取相關證件。建立消毒用品出入庫登記制度，詳細記錄消毒用品的名稱、規格、數量、生產日期、有效期、采購日期、領用日期等信息。消毒用品應按照有效期先后順序使用，避免過期使用。消毒用品應存放在干燥、通風、清潔的專用庫房內，分類存放，并有明顯的標識。消毒劑應嚴格按照說明書要求進行配制和使用，避免濃度過高或過低影響消毒效果。四、環境與物體表面消毒1.日常清潔消毒每天對導管室地面、墻壁、天花板等表面進行濕式清潔，采用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭，作用30分鐘后用清水擦拭干凈。地面有血跡、分泌物等污染時，應及時采用含有效氯1000mg/L的消毒劑進行消毒處理。對診療設備、儀器、操作臺等物體表面，每天使用含有效氯500mg/L的消毒劑進行擦拭消毒。對頻繁接觸的物體表面，如手術床、無影燈、心電圖機等，應增加消毒次數。每天對導管室的門窗、門把手、水龍頭等進行清潔消毒，可采用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭或浸泡消毒。2.手術前后消毒手術前，應對手術區域皮膚進行嚴格消毒，采用2%碘酊和75%乙醇脫碘的方法，消毒范圍應符合手術要求。手術后，應對手術切口周圍皮膚進行清潔消毒，更換切口敷料時，應嚴格遵守無菌操作原則。對手術器械、設備等進行徹底清潔和消毒處理，按照消毒滅菌流程進行操作。3.特殊感染患者手術消毒對感染朊病毒患者，應按照《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范》的要求進行處理。手術結束后，對手術間進行終末消毒，可采用過氧乙酸熏蒸消毒或過氧化氫等離子體滅菌器進行消毒。對氣性壞疽、突發不明原因傳染病病原體污染的手術器械、物品等，應先采用含有效氯2000mg/L的消毒劑浸泡30分鐘后，再按照常規消毒滅菌方法進行處理。對手術間的環境表面，應采用含有效氯1000mg/L的消毒劑進行擦拭消毒，作用60分鐘后用清水擦拭干凈。五、空氣消毒1.一般空氣消毒導管室在非手術期間，應每天進行空氣消毒。可采用空氣消毒機進行循環風消毒，消毒時間不少于30分鐘。也可采用紫外線燈照射消毒，每立方米不少于1.5W，照射時間不少于30分鐘。進行無菌手術時，手術間應在手術前30分鐘開啟空氣消毒機進行消毒，直至手術結束。2.特殊情況空氣消毒當手術間內發生空氣污染事件，如手術過程中出現大量血液、體液飛濺等情況時，應立即停止手術，關閉門窗，采用過氧化氫等離子體空氣消毒器進行消毒，消毒時間不少于60分鐘。對疑似或確診傳染病患者進行手術時，手術間應在手術結束后進行終末空氣消毒，可采用過氧乙酸熏蒸消毒或過氧化氫等離子體空氣消毒器進行消毒，消毒后進行通風換氣。六、醫療器械消毒滅菌1.可重復使用醫療器械的處理流程回收：手術結束后，由專人負責將可重復使用的醫療器械及時回收至消毒供應中心或導管室指定的清洗消毒區域，避免在手術間內長時間存放。清洗：采用多酶清洗劑對醫療器械進行徹底清洗，去除器械表面的血跡、污垢等有機物。清洗后的器械應無肉眼可見的污染物。消毒：清洗后的器械應進行消毒處理，可采用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡消毒30分鐘，或采用其他符合消毒要求的方法進行消毒。干燥：消毒后的器械應進行干燥處理，可采用烘干、自然晾干等方法，確保器械表面干燥。檢查保養：對干燥后的器械進行檢查，如有損壞或功能異常應及時維修。同時，對器械進行保養，涂抹適量的潤滑劑，防止生銹。包裝：將檢查保養合格的器械按照規范進行包裝，包裝材料應符合無菌包裝要求。滅菌：采用壓力蒸汽滅菌器或過氧化氫低溫等離子體滅菌器等對包裝好的器械進行滅菌處理。滅菌后的器械應進行生物監測和化學監測，確保滅菌效果合格。2.一次性使用無菌醫療用品管理一次性使用無菌醫療用品應從正規渠道采購，查驗產品的生產許可證、醫療器械注冊證、產品合格證等相關證件。一次性使用無菌醫療用品應存放在陰涼、干燥、通風良好的庫房內，不得露天存放。庫房溫度應保持在20℃以下，相對濕度應保持在60%以下。使用前應檢查一次性使用無菌醫療用品的包裝是否完好、有無漏氣、過期等情況。如發現不合格產品，應及時停止使用，并報告醫院相關部門進行處理。使用后的一次性使用無菌醫療用品應按照醫療廢物管理規定進行分類收集、存放和處理，嚴禁重復使用和回流市場。七、醫務人員手衛生1.手衛生設施要求導管室內應配備足夠數量的非手觸式水龍頭，每個手術間至少配備1個。水龍頭應保持清潔，無漏水現象。配備符合國家標準的洗手液，洗手液應具有良好的去污、消毒性能，且對皮膚刺激性小。洗手液應定期更換，防止污染。配備干手設施，如干手紙巾、干手機等。干手紙巾應保持充足供應，干手機應定期進行維護保養，確保正常運行。2.手衛生指征與方法洗手指征：接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物后、接觸患者周圍環境后等情況下應進行洗手。洗手方法：采用流動水，按照七步洗手法認真揉搓雙手，每個步驟至少揉搓5次，時間不少于15秒。洗手后用干手紙巾或干手機擦干雙手。手消毒指征：當手部沒有明顯污染時，可使用速干手消毒劑進行手消毒。如接觸傳染病患者后、進行侵入性操作前等情況下應進行手消毒。手消毒方法：取適量速干手消毒劑于掌心，按照七步洗手法揉搓雙手，使消毒劑覆蓋雙手的每個部位，直至雙手干燥。八、消毒效果監測與評估1.監測內容與方法空氣消毒效果監測：采用沉降法或空氣采樣器法對導管室空氣進行微生物監測。每月至少監測1次，在手術間無人狀態下進行采樣。監測項目包括細菌總數、真菌總數等。物體表面消毒效果監測：采用棉拭子涂抹法對導管室物體表面進行微生物監測。每季度至少監測1次，監測項目包括細菌總數、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。醫療器械消毒滅菌效果監測：對滅菌后的醫療器械進行生物監測和化學監測。生物監測每周至少進行1次，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片進行監測，監測結果應符合滅菌要求。化學監測每包器械進行，化學指示卡或指示膠帶變色應符合要求。手衛生效果監測：采用衛生手消毒效果監測方法，對醫務人員手進行細菌菌落總數監測。每季度至少監測1次，監測時間為接觸患者后、進行診療活動前。2.結果分析與處理對消毒效果監測結果進行及時分析，如發現消毒效果不符合要求，應立即查找原因，采取相應的改進措施。對監測結果進行記錄和存檔，定期對消毒效果監測數據進行總結分析，評估消毒管理工作的質量和效果，為持續改進提供依據。如發生醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發事件，應及時對相關區域的消毒效果進行加密監測，并按照醫院感染暴發應急預案進行處理。九、培訓與考核1.培訓計劃導管室醫院感染管理小組應制定年度消毒知識培訓計劃，培訓內容包括消毒技術規范、醫院感染防控知識、手衛生知識等。培訓計劃應根據不同崗位人員的需求進行制定，確保培訓內容具有針對性和實用性。培訓方式可采用集中授課、現場演示、視頻教學等多種形式。2.培訓實施定期組織導管室醫務人員參加消毒知識培訓，培訓時間不少于每年16學時。新上崗人員應在入職后1個月內接受消毒知識培訓，并考核合格后方可上崗。培訓過程中應注重理論與實踐相結合，通過案例分析、模擬操作等方式提高醫務人員的消毒技能和醫院感染防控意識。3.考核評估對參加培訓的醫務人員進行考核評估，考核方式可采用理論考試、操作考核等形式。考核成績應納入醫務人員個人績效考核內容。對考核不合格的人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格為止。對多次考核不合格的人員，應暫停其在導管室的工作，進行強化培訓，待考核合格后再恢復工作。十、監督與檢查1.日常監督導管室護士長和感控護士應加強對消毒管理工作的日常監督，及時發現并糾正消毒過程中的不規范行為。對發現的問題應及時記錄，并督促相關人員進行整改。醫院感染管理部門應定期對導管室消毒管理工作進行檢查，檢查內容包括消毒制度執行情況、消毒設施設備運行情況、消毒效果監測情況等。對檢查中發現的問題應下達整改通知書，要求導管室限期整改。2.專項檢查根據醫院感染管理工作的需要，不定期對導管室進行專項檢查，如對特殊感染患者手術消毒情況、一次性使用無菌醫療用品管理情況等進行專項檢查。專項檢查應制定詳細的檢查方案，明確檢查內容、方法和標準。檢查結束后應及時撰寫檢查報告，對檢查結果進行分析總結，并提出改進建議。十一、獎懲制度1.獎勵對在導管室消毒管理工作中表現突出的個人或集體，給予表彰和獎