drg相關管理制度一、總則（一）目的為了適應醫療保障制度改革，加強醫療服務質量管理，規范醫療行為，提高醫療資源利用效率，合理控制醫療費用，特制定本DRG相關管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所屬各醫療機構，包括但不限于醫院、門診部、診所等。（三）基本原則1.科學性原則：依據疾病診斷相關分組（DRG）的原理和方法，結合公司實際情況，制定科學合理的分組方案和評價指標體系。2.公平性原則：確保各醫療機構在相同的規則下進行醫療服務質量和費用控制的評價，公平競爭，促進醫療資源的合理分配。3.激勵性原則：通過建立有效的績效評價機制，激勵醫療機構主動規范醫療行為，提高醫療質量，合理控制費用。4.動態調整原則：根據醫療技術發展、疾病譜變化、醫保政策調整等因素，適時對DRG分組方案和評價指標進行動態調整，確保制度的科學性和適應性。二、DRG分組方案（一）分組依據1.主要診斷：根據國際疾病分類（ICD）標準，確定患者的主要診斷，作為DRG分組的核心依據。2.其他診斷：輔助主要診斷，進一步細化分組，同時考慮并發癥、合并癥等情況。3.治療方式：包括手術操作、治療手段、治療時間等因素，對分組進行調整和優化。（二）分組方法1.疾病診斷相關分組：按照疾病的診斷、治療方式、病情嚴重程度等因素，將疾病分為不同的組，每組具有相似的臨床特征和資源消耗。2.并發癥與合并癥分組：對于存在并發癥或合并癥的患者，根據其嚴重程度和對治療的影響，進行單獨分組或在原分組基礎上進行調整。3.年齡、性別分組：考慮不同年齡、性別的患者在疾病治療和資源消耗上的差異，進行適當分組。（三）分組示例1.內科組心血管系統疾病組：包括冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病，根據病情嚴重程度進一步細分。呼吸系統疾病組：如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，按照疾病類型和治療方式分組。2.外科組普通外科組：涵蓋闌尾炎、膽囊炎、疝氣等手術病種，根據手術復雜程度和術后恢復情況分組。骨科組：包括骨折、關節置換、脊柱手術等，依據手術部位和難度進行分組。3.婦產科組產科組：根據分娩方式、孕周、新生兒情況等因素分組，如順產組、剖宮產組、早產組等。婦科組：包括子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮頸癌等疾病，按照疾病類型和治療方案分組。三、數據收集與質量控制（一）數據來源1.醫院信息系統（HIS）：收集患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等，確保數據的準確性和完整性。2.電子病歷系統（EMR）：獲取患者的病歷資料，包括病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑等，為DRG分組和質量評價提供詳細依據。3.醫保結算系統：提取醫保報銷數據，了解患者的醫保支付情況，分析醫保費用的合理性。（二）數據收集流程1.數據采集：定期從各數據源系統中提取相關數據，按照統一的數據格式進行整理和存儲。2.數據錄入：對采集到的數據進行人工審核和錄入，確保數據的準確性和一致性。3.數據審核：建立數據審核機制，對錄入的數據進行多次審核，發現問題及時反饋并糾正。（三）數據質量控制1.數據準確性控制：通過與原始病歷核對、邏輯校驗等方式，確保數據的診斷、治療信息準確無誤。2.數據完整性控制：檢查數據是否缺失關鍵信息，如診斷代碼、手術名稱、費用明細等，及時補充完整。3.數據一致性控制：保證不同數據源系統之間的數據一致性，避免數據沖突和重復。4.數據安全性控制：采取數據加密、訪問控制等措施，確保患者數據的安全和隱私。四、DRG績效評價（一）評價指標體系1.醫療服務質量指標治愈率：反映疾病的治療效果，計算公式為：治愈率=治愈人數/出院人數×100%。好轉率：體現疾病治療后的好轉情況，好轉率=好轉人數/出院人數×100%。死亡率：衡量醫療服務的安全性，死亡率=死亡人數/出院人數×100%。并發癥發生率：監測醫療過程中并發癥的發生情況，并發癥發生率=發生并發癥的患者人數/出院人數×100%。2.醫療資源利用指標平均住院日：反映醫院的床位周轉效率，平均住院日=出院患者占用總床日數/出院人數。住院費用：包括藥品費用、檢查檢驗費用、治療費用等，分析住院費用的合理性。醫保報銷比例：計算醫保報銷金額占總費用的比例，評估醫保政策的執行情況。3.DRG組數與權重指標DRG組數：反映醫院收治疾病的多樣性，DRG組數越多，說明醫院的診療范圍越廣。病例組合指數（CMI）：衡量醫院收治病例的總體難度，CMI=醫院總權重/醫院出院病例數。（二）評價方法1.數據統計分析：運用統計學方法對收集到的數據進行整理和分析，計算各項評價指標的值。2.橫向比較：將各醫療機構的評價指標與同行業平均水平進行比較，找出差距和優勢。3.縱向比較：對各醫療機構自身不同時期的評價指標進行對比，分析其發展趨勢和改進效果。（三）評價結果應用1.績效獎金分配：根據DRG績效評價結果，對各醫療機構的績效獎金進行分配，激勵醫療機構提高醫療服務質量和效率。2.醫院管理決策：為醫院管理層提供決策依據，幫助醫院發現問題，制定改進措施，優化醫療資源配置。3.醫保支付調整：作為醫保部門調整醫保支付政策的參考，促進醫保基金的合理使用。五、費用控制與醫保結算（一）費用控制目標1.合理確定費用標準：根據DRG分組和歷史數據，結合醫保政策和物價水平，制定各DRG組的合理費用標準。2.控制費用增長：通過加強醫療質量管理、規范醫療行為、優化診療方案等措施，控制醫療費用的不合理增長。（二）費用控制措施1.臨床路徑管理：制定各DRG組的臨床路徑，明確診療流程和標準，規范醫生的診療行為，減少不必要的檢查和治療。2.藥品和耗材管理：加強藥品和耗材的采購、使用管理，嚴格控制藥品和耗材的費用占比，優先選用性價比高的品種。3.醫療服務價格管理：定期評估醫療服務價格，確保價格合理，避免價格虛高或過低影響醫療質量和費用控制。（三）醫保結算方式1.DRG付費：按照DRG分組和相應的付費標準進行醫保結算，醫保基金根據醫院實際收治的病例數量和分組情況進行支付。2.醫保預付金制度：醫保部門根據醫院上一年度的醫保費用支出情況，預先撥付一定比例的醫保預付金，醫院在結算時按照實際費用與預付金進行清算。3.醫保結算流程數據上傳：醫院定期將醫保結算數據上傳至醫保部門指定的系統。審核結算：醫保部門對上傳的數據進行審核，審核通過后按照結算方式進行費用結算。支付清算：醫保部門將醫保支付金額撥付給醫院，完成醫保結算流程。六、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.培訓對象：包括醫院管理人員、臨床醫生、護士、醫保專員等相關人員。2.培訓內容DRG基礎知識：介紹DRG的概念、分組方法、評價指標等。數據收集與質量控制：講解數據收集的流程和方法，數據質量控制的要點。績效評價與應用：分析DRG績效評價指標體系和評價方法，以及評價結果的應用。費用控制與醫保結算：闡述費用控制的目標和措施，醫保結算的方式和流程。3.培訓方式集中培訓：定期組織集中培訓課程，邀請專家進行授課，系統講解DRG相關知識。在線學習：提供在線學習平臺，方便學員隨時隨地進行學習，觀看教學視頻、查閱學習資料等。案例分析：通過實際案例分析，加深學員對DRG應用的理解和掌握。（二）宣傳工作1.宣傳目的：提高全體員工對DRG相關管理制度的認識和理解，營造良好的工作氛圍。2.宣傳內容制度解讀：通過內部刊物、宣傳欄等形式，對DRG相關管理制度進行詳細解讀，解答員工的疑問。工作動態：及時報道DRG工作的進展情況、取得的成效以及存在的問題，促進員工之間的交流和學習。經驗分享：分享各醫療機構在DRG工作中的好經驗、好做法，激勵大家共同進步。3.宣傳方式內部會議：在醫院內部會議上進行宣傳動員，強調DRG工作的重要性和意義。內部刊物：定期出版內部刊物，刊登DRG相關文章和信息。宣傳欄：在醫院顯著位置設置宣傳欄，張貼DRG宣傳海報和資料。七、監督與考核（一）監督機制1.定期檢查：成立專門的DRG工作監督小組，定期對各醫療機構的DRG工作進行檢查，包括數據質量、醫療服務質量、費用控制等方面。2.日常監測：利用信息化手段對醫院的醫療數據進行實時監測，及時發現問題并督促整改。3.投訴舉報：設立投訴舉報渠道，接受患者、員工和社會的監督，對發現的違規行為進行嚴肅處理。（二）考核辦法1.考核指標：根據DRG績效評價指標體系，制定詳細的考核指標，對各醫療機構的DRG工作進行全面考核。2.考核周期：每季度進行一次考核，年度進行綜合評價