drg組織管理制度一、總則（一）目的為了規范公司在DRG（疾病診斷相關分組）管理方面的各項工作，提高醫療服務質量和效率，合理控制醫療成本，確保公司在醫保支付改革背景下的穩健運營，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內部涉及醫療服務提供、醫保對接、財務管理、信息管理等相關部門及全體員工。（三）基本原則1.準確性原則：確保DRG分組準確無誤，疾病診斷和治療信息的記錄真實、完整，為分組和付費提供可靠依據。2.效率原則：優化工作流程，提高各環節工作效率，減少不必要的延誤和資源浪費。3.成本控制原則：通過合理的DRG管理，有效控制醫療成本，提高公司經濟效益。4.持續改進原則：不斷總結經驗，持續優化DRG管理工作，適應醫保政策變化和公司發展需求。二、組織架構與職責（一）DRG管理委員會1.組成：由公司高層管理人員、醫療專家、財務人員、信息管理人員等組成。2.職責制定和審議DRG管理的戰略規劃、政策和制度。協調各部門之間的工作，解決DRG管理過程中的重大問題。監督DRG管理工作的執行情況，對工作成效進行評估和決策。（二）醫療部門1.職責負責疾病診斷和治療信息的準確記錄與審核，確保符合DRG分組要求。組織醫療人員進行DRG相關知識培訓，提高對疾病診斷和分組的準確性。參與DRG病例的分析和討論，提出改進醫療服務質量的建議。（三）醫保部門1.職責負責與醫保部門的溝通協調，及時了解醫保政策動態和DRG付費相關規定。協助醫療部門進行醫保報銷費用的核算與結算，確保醫保費用的準確支付。對醫保費用數據進行分析，為公司DRG管理提供決策支持。（四）財務部門1.職責負責DRG成本核算，建立成本分析模型，為醫療服務定價和成本控制提供依據。制定DRG相關財務預算和績效考核指標，對DRG管理工作進行財務評估。審核DRG付費相關財務數據，確保財務信息的準確性和合規性。（五）信息部門1.職責負責DRG信息系統的建設、維護和升級，確保系統穩定運行和數據安全。提供DRG數據統計、分析和報表生成功能，為各部門提供數據支持。優化信息系統流程，提高DRG管理工作的信息化水平和工作效率。三、DRG分組管理（一）分組標準1.依據國家醫保局發布的DRG分組方案及相關標準，結合公司實際情況，確定疾病診斷、治療方式、住院天數等分組因素。2.定期對分組標準進行評估和更新，確保與醫保政策和臨床實踐的一致性。（二）分組流程1.醫療部門在患者出院時，按照分組標準對病例進行初步分組。2.將初步分組結果提交至DRG管理小組進行審核，審核內容包括疾病診斷準確性、治療方式合理性、住院天數等。3.對于審核不通過的病例，醫療部門負責重新核實信息并調整分組，直至審核通過。4.審核通過的分組信息由信息部門錄入DRG信息系統，作為醫保報銷和費用核算的依據。（三）分組質量控制1.建立分組質量監控機制，定期抽取一定比例的病例進行分組質量檢查。2.對分組錯誤的病例進行分析，查找原因，制定改進措施，不斷提高分組準確性。3.定期對分組人員進行培訓和考核，提高其分組業務水平。四、醫保費用結算管理（一）費用申報1.醫保部門在規定時間內，按照醫保部門要求，整理和提交DRG付費相關申報數據，包括病例信息、費用明細等。2.確保申報數據的準確性和完整性，對申報數據進行審核和校驗，避免出現數據錯誤或遺漏。（二）費用結算1.醫保部門與醫保經辦機構進行費用結算溝通，按照醫保政策和DRG付費標準，確定應結算的醫保費用金額。2.財務部門根據醫保結算金額，進行賬務處理，確保醫保費用的及時到賬和準確核算。3.對醫保費用結算過程中出現的問題，及時與醫保經辦機構溝通協調，妥善解決。（三）費用分析1.定期對醫保費用結算數據進行分析，對比不同DRG組的費用情況，找出費用異常的DRG組。2.分析費用異常的原因，如醫療服務過度、藥品耗材使用不合理等，提出針對性的改進措施。3.根據費用分析結果，調整醫療服務行為和成本控制策略，提高醫保費用使用效率。五、成本管理（一）成本核算1.財務部門建立DRG成本核算體系，按照DRG分組對醫療服務成本進行核算。2.成本核算內容包括醫療成本、藥品成本、耗材成本、管理成本等，確保成本核算的全面性和準確性。3.定期對成本核算結果進行分析，為醫療服務定價和成本控制提供數據支持。（二）成本控制1.醫療部門根據成本核算結果，優化醫療服務流程，合理控制醫療資源消耗，降低醫療成本。2.采購部門加強藥品和耗材的采購管理，通過集中采購、談判議價等方式，降低采購成本。3.各部門協同配合，嚴格控制管理費用支出，提高公司整體運營效率，降低運營成本。（三）成本效益分析1.定期開展DRG成本效益分析，評估不同DRG組的成本投入和效益產出情況。2.根據成本效益分析結果，調整醫療資源配置和服務策略，提高公司經濟效益和社會效益。六、績效考核與激勵（一）考核指標1.醫療質量指標：如DRG分組準確率、入組病例覆蓋率、醫保報銷合規率等。2.成本控制指標：如DRG組次成本、醫保費用增長率等。3.工作效率指標：如病例分組完成時間、醫保費用結算周期等。4.患者滿意度指標：通過患者調查等方式獲取患者對醫療服務的滿意度評價。（二）考核方式1.定期考核與不定期抽查相結合，對各部門及員工的DRG管理工作進行全面評價。2.考核數據來源于DRG信息系統、財務報表、醫保結算數據、患者反饋等。（三）激勵措施1.對在DRG管理工作中表現優秀的部門和個人給予表彰和獎勵，包括獎金、榮譽證書等。2.將DRG管理工作績效與員工薪酬、晉升、職稱評定等掛鉤，充分調動員工的積極性和主動性。3.對DRG管理工作中存在問題的部門和個人進行督促整改，連續考核不達標且無明顯改進的，采取相應的懲罰措施。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.根據公司DRG管理工作需求，制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內容包括DRG分組標準、醫保政策、成本核算、信息系統操作等方面的知識和技能。（二）培訓方式1.內部培訓：定期組織內部培訓課程，邀請專家或業務骨干進行授課，提高員工對DRG管理的認識和業務水平。2.外部培訓：選派相關人員參加外部舉辦的DRG管理培訓研討會，及時了解行業最新動態和先進經驗。3.在線學習：利用網絡學習平臺，提供DRG管理相關的在線課程和學習資料，方便員工自主學習。（三）培訓效果評估1.建立培訓效果評估機制，通過考試、實際操作、工作表現等方式對培訓效果進行評估。2.根據評估結果，總結培訓經驗，改進培訓內容和方式，提高培訓質量。八、信息管理（一）數據采集與錄入1.醫療部門負責采集患者的疾病診斷、治療過程、住院天數等相關信息，并確保信息的真實性和準確性。2.信息部門按照DRG信息系統要求，及時將采集到的數據錄入系統，保證數據的完整性和及時性。（二）數據安全與保密1.建立DRG數據安全管理制度，采取數據加密、訪問控制、備份恢復等措施，確保數據安全。2.對涉及患者隱私和公司機密的數據進行嚴格保密，嚴禁未經授權的訪問和使用。（三）數據分析與利用1.信息部門定期對DRG數據進行分析，生成各類統計報表和分析報告，為公司決策提供數據支持。2.各部門根據數據分析結果，制定針對性的工作措施，不斷優化DRG管理工作。九、溝通與協調（一）內部溝通1.建立定期的DRG管理工作溝通會議制度，由DRG管理委員會主持，各部門匯報工作進展、存在問題及解決方案。2.加強部門之間的信息共享和協作配合，及時解決工作中出現的跨部門問題。3.鼓勵員工之間的溝通交流，形成良好的工作氛圍，共同推進DRG管理工作。（二）外部溝通1.醫保部門加強與醫保經辦機構的溝通協調，及時了解醫保政策變化和DRG付費相關要求，爭取有利的醫保政策支持