病案分類編碼管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病案分類編碼工作的規(guī)范化管理，提高病案信息的準(zhǔn)確性、完整性和可利用性，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病案分類編碼的部門和人員。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：確保病案分類編碼準(zhǔn)確反映病案內(nèi)容，為后續(xù)的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療質(zhì)量管理等提供可靠依據(jù)。2.一致性原則：在全公司范圍內(nèi)遵循統(tǒng)一的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，保證編碼的一致性和可比性。3.及時(shí)性原則：病案形成后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分類編碼，避免積壓影響信息的傳遞和利用。4.保密性原則：病案分類編碼人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者的隱私信息。二、病案分類編碼職責(zé)分工（一）編碼團(tuán)隊(duì)組成成立專門的病案分類編碼團(tuán)隊(duì)，成員包括編碼主管、編碼員等。（二）編碼主管職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和修訂病案分類編碼工作流程和規(guī)范。2.組織編碼團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高編碼人員的專業(yè)水平。3.審核編碼結(jié)果，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。4.協(xié)調(diào)與其他部門的溝通與協(xié)作，解決編碼工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。5.定期對(duì)編碼工作進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，提出改進(jìn)措施。（三）編碼員職責(zé)1.按照規(guī)定的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，對(duì)病案進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。2.及時(shí)完成分配給自己的病案編碼任務(wù)，保證編碼工作的及時(shí)性。3.對(duì)編碼過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題及時(shí)向編碼主管匯報(bào)，尋求解決方案。4.協(xié)助其他部門進(jìn)行與病案編碼相關(guān)的數(shù)據(jù)查詢和統(tǒng)計(jì)工作。三、病案分類編碼標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則（一）采用的編碼體系采用[具體編碼體系名稱]，如國(guó)際疾病分類（ICD）等，確保與國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)接軌。（二）編碼規(guī)則1.疾病編碼：根據(jù)病案中記錄的疾病診斷，按照ICD的編碼規(guī)則進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。對(duì)于復(fù)雜疾病或合并癥，應(yīng)進(jìn)行綜合分析后編碼。2.手術(shù)編碼：依據(jù)手術(shù)操作名稱，參照相關(guān)手術(shù)編碼手冊(cè)進(jìn)行編碼。明確手術(shù)的部位、方式、范圍等關(guān)鍵信息，確保編碼準(zhǔn)確。3.其他編碼：如損傷中毒編碼、腫瘤編碼等，按照相應(yīng)的編碼規(guī)則進(jìn)行分類編碼。（三）編碼更新與維護(hù)1.關(guān)注編碼體系的更新動(dòng)態(tài)，及時(shí)獲取最新的編碼版本和修訂內(nèi)容。2.定期組織編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新的編碼規(guī)則和變化要點(diǎn)，確保編碼工作的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。3.建立編碼規(guī)則的內(nèi)部文檔，記錄編碼標(biāo)準(zhǔn)、特殊情況處理方法等，方便編碼人員查閱和參考。四、病案分類編碼工作流程（一）病案接收1.病案管理部門按照規(guī)定的時(shí)間和方式，將新形成的病案及時(shí)傳遞給編碼團(tuán)隊(duì)。2.編碼團(tuán)隊(duì)接收病案時(shí)，應(yīng)核對(duì)病案的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)病案信息缺失或錯(cuò)誤，及時(shí)反饋給病案管理部門進(jìn)行補(bǔ)充和修正。（二）編碼前準(zhǔn)備1.編碼員在編碼前，應(yīng)仔細(xì)閱讀病案內(nèi)容，熟悉疾病診斷、手術(shù)操作等關(guān)鍵信息。2.對(duì)于疑難病癥或復(fù)雜手術(shù)，編碼員可查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料、咨詢臨床醫(yī)生或組織病例討論，以確保準(zhǔn)確理解病案含義。（三）編碼操作1.編碼員按照編碼標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，對(duì)病案進(jìn)行逐頁(yè)、逐項(xiàng)編碼。2.在編碼過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)每一個(gè)編碼的準(zhǔn)確性，避免錯(cuò)編、漏編。3.對(duì)于同一病案中的多個(gè)診斷或手術(shù)操作，應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行編碼。（四）編碼審核1.編碼完成后，編碼員應(yīng)進(jìn)行自我審核，檢查編碼的準(zhǔn)確性和完整性。2.編碼主管對(duì)編碼員提交的編碼結(jié)果進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核疑難病癥編碼、復(fù)雜手術(shù)編碼以及編碼的一致性。3.審核過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，編碼主管應(yīng)及時(shí)與編碼員溝通，要求其進(jìn)行修正。（五）編碼錄入與存儲(chǔ)1.審核通過(guò)的編碼結(jié)果應(yīng)及時(shí)錄入到公司的病案信息管理系統(tǒng)中。2.錄入過(guò)程中應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，避免錄入錯(cuò)誤。3.編碼數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行安全存儲(chǔ)，定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（六）編碼質(zhì)量監(jiān)控1.定期抽取一定數(shù)量的編碼病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查編碼的準(zhǔn)確性、完整性和一致性。2.對(duì)編碼質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算編碼準(zhǔn)確率、錯(cuò)誤率等指標(biāo)，評(píng)估編碼工作質(zhì)量。3.根據(jù)質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，對(duì)編碼工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施，不斷提高編碼質(zhì)量。五、病案分類編碼培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度病案分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括編碼標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、編碼技巧、疑難問(wèn)題處理等。3.培訓(xùn)方式可采用內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施培訓(xùn)活動(dòng)，確保培訓(xùn)效果。2.邀請(qǐng)編碼領(lǐng)域的專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的編碼人員進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和實(shí)用性。3.鼓勵(lì)編碼人員之間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和分享，共同提高編碼水平。（三）考核機(jī)制1.建立編碼人員考核機(jī)制，定期對(duì)編碼人員的業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括編碼準(zhǔn)確率、編碼速度、編碼知識(shí)掌握程度等。3.根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的編碼人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不稱職的編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)或調(diào)整崗位。六、病案分類編碼保密管理（一）保密制度1.制定病案分類編碼保密制度，明確保密責(zé)任和保密措施。2.編碼人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的病案信息和編碼內(nèi)容。3.嚴(yán)禁將病案編碼數(shù)據(jù)帶出公司或在未經(jīng)授權(quán)的情況下提供給外部人員。（二）訪問(wèn)控制1.對(duì)病案信息管理系統(tǒng)設(shè)置嚴(yán)格的訪問(wèn)權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)編碼數(shù)據(jù)。2.定期檢查系統(tǒng)訪問(wèn)記錄，發(fā)現(xiàn)異常訪問(wèn)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。（三）數(shù)據(jù)安全1.采取數(shù)據(jù)加密、備份等安全措施，確保編碼數(shù)據(jù)的安全性和完整性。2.對(duì)存儲(chǔ)編碼數(shù)據(jù)的服務(wù)器等設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。七、病案分類編碼工作的溝通與協(xié)作（一）與臨床科室的溝通1.編碼團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與臨床科室保持密切溝通，及時(shí)了解臨床診斷和治療情況，確保編碼的準(zhǔn)確性。2.對(duì)于臨床診斷不明確或手術(shù)操作復(fù)雜的病案，編碼人員可與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，共同探討編碼方案。3.定期組織與臨床科室的交流會(huì)議，反饋編碼工作中存在的問(wèn)題，聽取臨床醫(yī)生的意見和建議。（二）與病案管理部門的協(xié)作1.編碼團(tuán)隊(duì)與病案管理部門應(yīng)建立良好的協(xié)作關(guān)系，共同做好病案的流轉(zhuǎn)和管理工作。2.病案管理部門應(yīng)及時(shí)提供完整、準(zhǔn)確的病案給編碼團(tuán)隊(duì)，并協(xié)助解決編碼過(guò)程中出現(xiàn)的病案信息問(wèn)題。3.編碼團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)將編碼結(jié)果及時(shí)反饋給病案管理部門，以便其進(jìn)行后續(xù)的病案整理和歸檔工作。（三）與其他相關(guān)部門的協(xié)調(diào)1.與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)部門協(xié)作，提供準(zhǔn)確的編碼數(shù)據(jù)，支持醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的開展。2.與信息管理部門配合，確保編碼數(shù)據(jù)在信息系統(tǒng)中的正常流轉(zhuǎn)和應(yīng)用。3.與質(zhì)量管理部門協(xié)同，將編