第五章綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉綜合驗(yàn)光儀的基本結(jié)構(gòu)掌握霧視、紅綠雙色試驗(yàn)、交叉圓柱鏡技術(shù)和雙眼平衡技術(shù)的工作原理掌握綜合驗(yàn)光儀的驗(yàn)光步驟綜合驗(yàn)光儀的基本結(jié)構(gòu)不同的綜合驗(yàn)光儀構(gòu)造可能有一定差別，但設(shè)計(jì)理念、基本原理和操作流程是一致的目前臨床常用的綜合驗(yàn)光儀半自動綜合驗(yàn)光儀全自動綜合驗(yàn)光儀半自動綜合驗(yàn)光儀結(jié)構(gòu)示意圖正面背面全自動綜合驗(yàn)光儀結(jié)構(gòu)示意圖正面背面鏡片調(diào)控以半自動綜合驗(yàn)光儀為例，綜合驗(yàn)光儀主要有兩類鏡片調(diào)控（lenscontrols）一類控制球鏡部分另一類控制負(fù)度數(shù)柱鏡部分控制球鏡部分球鏡粗調(diào)轉(zhuǎn)輪：以±3.00DS的間距變化球鏡微調(diào)轉(zhuǎn)輪，以±0.25DS的間距變化球鏡粗調(diào)轉(zhuǎn)輪球鏡微調(diào)轉(zhuǎn)輪控制負(fù)度數(shù)柱鏡部分柱鏡度數(shù)旋鈕和柱鏡軸向旋鈕通過調(diào)整柱鏡度數(shù)旋鈕可以增減負(fù)柱鏡的度數(shù)通過柱鏡軸向旋鈕可調(diào)整柱鏡軸向柱鏡度數(shù)視窗顯示負(fù)柱鏡度數(shù)柱鏡軸向箭頭所指為負(fù)柱鏡的軸位附屬鏡片O（open）：無任何鏡片OC（occluded）：遮蓋片，表示該眼被完全遮蓋，也有用BL（blank）表示R（retinoscopylensaperture）：檢影驗(yàn)光工作距離鏡片±0.50D的交叉柱鏡：用于檢測調(diào)節(jié)反應(yīng)，即FCC測試用PH（pinhole）：針孔鏡RL（redlens）：紅色濾片，用于雙眼融像測量GL（greenlens）：綠色濾片，用于雙眼融像測量RMH（redhorizontalMaddoxrod）：紅色水平位的馬氏桿，用于水平隱斜檢查RMV（redverticalMaddoxrod）：紅色垂直位的馬氏桿，用于垂直隱斜檢查WMH（whitehorizontalMaddoxrod）：白色水平位的馬氏桿，用于水平隱斜檢查WMV（whiteverticalMaddoxrod）：白色垂直位的馬氏桿，用于垂直隱斜檢查P（polaroid）：偏振片，用于檢測立體視或雙眼平衡+0.12：+0.125DS的透鏡10ΔI：底朝內(nèi)10Δ的棱鏡，常用于雙眼眼位及融像儲備的檢測6ΔU：底朝上6Δ的棱鏡，常用于雙眼眼位及融像儲備的檢測附屬鏡片輔助鏡片Jackson交叉柱鏡（Jacksoncrosscylinders，JCC）由兩組±0.25DC的交叉圓柱鏡組成紅點(diǎn)代表負(fù)柱鏡的軸向，白點(diǎn)代表正柱鏡的軸向手輪位于偏離柱鏡軸45°處輔助鏡片Risley棱鏡（Risleyprism）由兩組旋轉(zhuǎn)棱鏡組成有標(biāo)記指明棱鏡底的位置和棱鏡度數(shù)當(dāng)零位在水平方向時，箭頭所指為棱鏡的底朝上（BU）或底朝下（BD）當(dāng)零位在垂直方向時，箭頭所指為棱鏡的底朝內(nèi)（BI）或底朝外（BO）綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光中涉及的原理霧視技術(shù)紅綠雙色試驗(yàn)交叉圓柱鏡技術(shù)雙眼平衡技術(shù)霧視技術(shù)通過在被檢眼前添加一定度數(shù)的正球鏡，使被檢眼的調(diào)節(jié)處于放松狀態(tài)，以達(dá)到用最高度數(shù)的正球鏡或最低度數(shù)的負(fù)球鏡，使被檢眼獲得最佳的矯正視力，即最正之最佳視力（maximumplustomaximumvisualacuity,MPMVA）比較理想的霧視鏡片為+1.00D左右，使被檢眼視力霧視到0.3～0.5的范圍內(nèi)紅綠雙色試驗(yàn)該試驗(yàn)利用了眼的屈光介質(zhì)對不同波長光線的折射率不等的特性使用紅綠雙色視標(biāo)的時機(jī)是在去霧視完成以后，呈現(xiàn)紅綠雙色視標(biāo)，讓被檢眼分別比較紅、綠兩側(cè)視標(biāo)的清晰度如果紅色側(cè)視標(biāo)更清楚，則提示被檢眼可能近視欠矯或遠(yuǎn)視過矯如果綠色側(cè)更清晰，則提示被檢眼近視過矯或遠(yuǎn)視欠矯交叉圓柱鏡技術(shù)交叉圓柱鏡（JCC）是由一對屈光度數(shù)相等、符號相反、柱鏡軸向互相垂直（正交）的圓柱鏡磨合在一起組成交叉圓柱鏡精確柱鏡軸向和度數(shù)是在初步MPMVA和紅綠雙色試驗(yàn)完成后進(jìn)行JCC精確柱鏡軸向和度數(shù)是利用了柱鏡可以矢量相加的原理雙眼平衡技術(shù)雙眼平衡的目的是將“雙眼調(diào)節(jié)刺激等同起來”雙眼平衡試圖通過雙眼的視覺均衡進(jìn)一步將調(diào)節(jié)反應(yīng)降為零可以利用綜合驗(yàn)光儀上的Risley棱鏡或偏振片對視標(biāo)進(jìn)行分離檢測綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光的流程準(zhǔn)備工作單眼視遠(yuǎn)主覺驗(yàn)光雙眼平衡雙眼MPMVA準(zhǔn)備工作開啟儀器電源，檢查綜合驗(yàn)光儀的儀器完整性清潔和消毒綜合驗(yàn)光儀與人體皮膚接觸的部位，如額托和護(hù)面罩被檢者安坐在驗(yàn)光椅上，調(diào)整坐椅高度，使被檢者坐姿舒適將綜合驗(yàn)光儀的驗(yàn)光頭放置于被檢者眼前，將綜合驗(yàn)光儀的瞳距調(diào)至與被檢者瞳距一致，調(diào)整水平調(diào)整桿和鏡眼距等將客觀驗(yàn)光如電腦驗(yàn)光、檢影驗(yàn)光的結(jié)果作為起始屈光度，預(yù)置到綜合驗(yàn)光儀上，準(zhǔn)備開始后續(xù)檢查通常先測量右眼，后測量左眼設(shè)置合理的驗(yàn)光環(huán)境亮度單眼視遠(yuǎn)主覺驗(yàn)光初步MPMVA，找到初步有效的球性矯正度數(shù)交叉圓柱鏡（JCC）精確柱鏡軸向和度數(shù)再次MPMVA，確定最終球鏡的度數(shù)初步MPMVA霧視在被檢眼的起始屈光度上加正球鏡（減負(fù)球鏡），一般為+1.00DS，添加霧視鏡后再次檢查被檢眼的視力去霧視在被檢眼前逐漸減少正球鏡度數(shù)（增加負(fù)球鏡度數(shù)），按照每次減少+0.25DS的頻率進(jìn)行終點(diǎn)的確定紅綠雙色試驗(yàn)小而黑的終點(diǎn)最佳視力的終點(diǎn)初步MPMVA常見錯誤操作霧視量過大，被檢眼視力低于0.3，使視覺系統(tǒng)不能有效放松調(diào)節(jié)，導(dǎo)致霧視失敗去霧視的過程中，沒有持續(xù)監(jiān)測視力變化，從而不能確保每一次的鏡片光度變化帶來預(yù)期的視力提高所用視力表的最佳視力值僅為1.0，使得被檢者去霧視時，最佳視力只能達(dá)到1.0紅綠雙色試驗(yàn)的檢查環(huán)境過亮紅綠雙色試驗(yàn)中，為被檢者呈現(xiàn)紅綠視標(biāo)后，若患者立刻反饋紅綠視標(biāo)一樣清楚，則判定此時為終點(diǎn)紅綠雙色試驗(yàn)中，問被檢者紅綠視標(biāo)哪一側(cè)更亮JCC精確柱鏡軸向如果被檢者反饋兩面清晰度不一致，則將柱鏡軸向轉(zhuǎn)向較清晰那面的紅點(diǎn)方向再次翻轉(zhuǎn)JCC，比較兩面清晰度如果被檢者反饋兩面一樣清楚，則提示此時柱鏡軸向正確如果被檢者反饋兩面清晰度不一致，且較清晰的一面與前一步中一致，則將柱鏡軸向轉(zhuǎn)向較清晰那面的紅點(diǎn)方向柱鏡軸向精確的終點(diǎn)指標(biāo)JCC兩面清晰度一致被檢者的反應(yīng)提示柱鏡軸向在很小的范圍內(nèi)翻轉(zhuǎn)JCC精確柱鏡軸向開啟蜂窩視標(biāo)，作為被檢眼的注視視標(biāo)將JCC放置在被檢眼前，JCC手輪軸向與柱鏡軸向一致告知被檢者“將通過鏡片的兩面觀察視標(biāo)，請比較兩面看到的視標(biāo)的清晰度，并反饋哪一面更清楚或兩面一樣清楚”讓被檢者注視蜂窩視標(biāo)，告訴被檢者“這是第一面”，3～5秒后翻轉(zhuǎn)JCC，告知被檢者“這是第二面，請比較第一面和第二面，哪一面看視標(biāo)更清楚，或是兩面一樣清楚”如果被檢者反饋兩面一樣清楚，則提示預(yù)置在綜合驗(yàn)光儀上的柱鏡軸向正確，可進(jìn)行下一步JCC精確柱鏡度數(shù)JCC精確柱鏡度數(shù)旋轉(zhuǎn)JCC，使JCC白點(diǎn)或紅點(diǎn)與已精確的柱鏡軸向一致翻轉(zhuǎn)JCC，請被檢者比較并反饋兩面的清晰度是否一致如果兩面清晰度一致，則提示預(yù)置在綜合驗(yàn)光儀上的柱鏡度數(shù)正確如果兩面清晰度不一致，較清晰的一面為紅點(diǎn)與柱鏡軸一致時，增加-0.25DC的柱鏡如果兩面清晰度不一致，較清晰的一面為白點(diǎn)與柱鏡軸一致時，減少-0.25DC的柱鏡JCC精確柱鏡度數(shù)JCC精確柱鏡度數(shù)的過程中，凡增加-0.50DC，球鏡應(yīng)同時增加+0.25DS；凡增加+0.50DC，球鏡應(yīng)同時增加-0.25DS，以維持最小彌散圓始終落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹上柱鏡度數(shù)精確的終點(diǎn)指標(biāo)：JCC兩面清晰度一致被檢者的反應(yīng)提示柱鏡度數(shù)的調(diào)整在很小的范圍內(nèi)（±0.25DC），則選擇接近被檢者習(xí)慣配戴鏡片的柱鏡度數(shù)或選擇較低的柱鏡度數(shù)JCC精確柱鏡軸向和度數(shù)常見操作錯誤JCC放置位置有誤翻轉(zhuǎn)JCC時，兩面鏡片的停留時間過短，讓被檢者難以判斷翻轉(zhuǎn)JCC時，兩面鏡片的停留時間不一致，其中一面停留時間更長，影響被檢者比較讓被檢者比較JCC的兩面與去掉JCC后的清晰度差異再次MPMVA如果在JCC精確柱鏡軸向和度數(shù)的過程中，沒有改變預(yù)置的柱鏡軸向和度數(shù)，或起始度數(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)散光，則可只進(jìn)行初次MPMVA如果JCC精確柱鏡軸向和度數(shù)的過程中，預(yù)置的柱鏡軸向和度數(shù)有調(diào)整，則需要進(jìn)行再次MPMVA，其操作步驟及終點(diǎn)確定的標(biāo)準(zhǔn)同初次MPMVA同樣方法檢查左眼雙眼平衡雙眼去遮蓋并同時霧視，霧視的標(biāo)準(zhǔn)度數(shù)為+0.75D（必要時可增加霧視度數(shù)），將視力霧視至0.5～0.8之間選擇單行視標(biāo)，該行視標(biāo)為霧視后雙眼最佳視力的上一行使用綜合驗(yàn)光儀的Risley棱鏡，右眼前放置3?～4?BU，左眼前放置3?～4?BD請被檢者比較上下兩行視標(biāo)的模糊程度是否一致如果兩行模糊程度不一致，加+0.25DS到更清楚的那只眼前，直至被檢者雙眼一樣模糊如不能平衡雙眼，則讓優(yōu)勢眼保持較好的視力當(dāng)雙眼的清晰度或模糊程度一致時，則移開棱鏡，進(jìn)入下一步雙眼平衡操作中常見操作錯誤為無調(diào)節(jié)力的患者，如60歲以上的患者或無晶體眼患者實(shí)施雙眼平衡為無雙眼視功能的患者或雙眼視力不一致的患者實(shí)施雙眼平衡所用霧視鏡的焦量過大雙眼MPMVA雙眼同時去霧視，直至到達(dá)驗(yàn)光終點(diǎn)，其步驟與單眼MPMVA相同，只是雙眼同步進(jìn)行終點(diǎn)的確定紅綠雙色試驗(yàn)小而黑的終點(diǎn)最佳視力的終點(diǎn)記錄每只眼的球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)和軸向，以及矯正視力，并注明是遠(yuǎn)矯正處方需留意，綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光的結(jié)果不能作為最終的鏡片處方結(jié)果，最終鏡片處方需要試戴后才能確定謝謝！第六章主覺驗(yàn)光的其他方法第一節(jié)

設(shè)備介紹一、試鏡架photophoto可調(diào)瞳距試鏡架固定瞳距試鏡架photo單眼瞳距、鏡腿可調(diào)試鏡架二、鏡片箱photophoto金屬圈36mm通光孔徑鏡片箱塑料圈26mm通光孔徑鏡片箱photo鏡片箱內(nèi)部結(jié)構(gòu)第二節(jié)

插片法一、插片法驗(yàn)光程序photo致

謝老視驗(yàn)配老視的定義由于年齡增長所致的眼生理性調(diào)節(jié)力減弱稱為老視，即人們常說的“老花”。老視是一種生理現(xiàn)象，不屬于屈光不正。它是人們步入中老年后必然出現(xiàn)的視覺問題。老視與調(diào)節(jié)老視的本質(zhì)是人眼調(diào)節(jié)能力的下降，而年齡則是影響調(diào)節(jié)能力的一個最主要的因素。年齡／歲調(diào)節(jié)幅度／D年齡／歲調(diào)節(jié)幅度／D1014.00453.501512.00502.502010.00551.75258.50601.00307.00650.50355.50700.25404.50750.00老視與調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)幅度：即為眼球所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力。Hofstetter早在20世紀(jì)50年代就提出了年齡與調(diào)節(jié)幅度的經(jīng)驗(yàn)計(jì)算公式：

最小調(diào)節(jié)幅度＝15-0.25×年齡

平均調(diào)節(jié)幅度＝18.5-0.30×年齡

最大調(diào)節(jié)幅度＝25-0.40×年齡老視發(fā)生發(fā)展的影響因素原有的屈光不正狀況和戴鏡方式通常遠(yuǎn)視眼比近視眼出現(xiàn)老視的時間早近視者配戴接觸鏡較配戴框架眼鏡老視癥狀出現(xiàn)得可能會早些習(xí)慣的用眼距離習(xí)慣于較近的用眼距離者將會更早出現(xiàn)老視的癥狀身高手臂長的高個子比手臂短的矮個子更晚出現(xiàn)老視地理位置生活在氣溫較高地區(qū)的人們會較早出現(xiàn)老視癥狀藥物使用部分服用胰島素、抗焦慮藥等藥物的患者會較早出現(xiàn)老視老視的臨床表現(xiàn)看近困難閱讀需要更強(qiáng)的照明度看近不能持久，容易視疲勞老視驗(yàn)配的流程初始階段：確定試驗(yàn)性閱讀附加度數(shù)精確階段：精確閱讀附加度數(shù)處方階段：試戴、調(diào)整和確定處方初始階段確定試驗(yàn)性閱讀附加度數(shù)的方法主要有三種：經(jīng)驗(yàn)法融合性交叉柱鏡（fusedcrosscylinder，F(xiàn)CC）法一半調(diào)節(jié)幅度儲備原則法精確階段

處方階段試鏡架配戴和閱讀適應(yīng)調(diào)整測量視力和閱讀范圍調(diào)整近用處方老視驗(yàn)光實(shí)例患者，女性，年齡46歲遠(yuǎn)距離屈光不正：右眼-3.00D=1.0左眼-2.50D=1.0遠(yuǎn)用瞳距65mm，近用瞳距61mm自訴看近模糊，平時習(xí)慣閱讀距離為40cm，調(diào)節(jié)幅度為3.50D，請對其進(jìn)行規(guī)范的老視驗(yàn)光。準(zhǔn)備工作在綜合驗(yàn)光儀上放置被測者遠(yuǎn)距離屈光不正度數(shù)放好綜合驗(yàn)光儀上的測近桿，調(diào)整好距離備好測近閱讀卡，并確定視標(biāo)調(diào)整好近用瞳距、照明試鏡架和鏡片箱雙眼同時進(jìn)行（一）經(jīng)驗(yàn)法根據(jù)患者年齡和屈光狀態(tài)查表得到舉例：某患者年齡46歲，遠(yuǎn)距離屈光狀態(tài)為近視，故認(rèn)為其試驗(yàn)性閱讀附加度數(shù)為+0.75D年齡/歲近視、正視/D低度遠(yuǎn)視/D高度遠(yuǎn)視/D33~37PLPL＋0.75D38~43PL＋0.75D＋1.25D44~49＋0.75D＋1.25D＋1.75D50~56＋1.25D＋1.75D＋2.25D57~62＋1.75D＋2.25D＋2.50D＞63＋2.25D＋2.50D＋2.50D（二）融合性交叉柱鏡法在綜合驗(yàn)光儀上放置被測者的遠(yuǎn)距屈光矯正度數(shù)放置±0.50D的交叉圓柱鏡放置十字交叉視標(biāo)設(shè)置昏暗照明設(shè)置近用瞳距雙眼測量（二）融合性交叉柱鏡法1.詢問被測者哪組線條清晰2.垂直線條清晰，減低照明；水平線條或一樣清晰進(jìn)入第4步3.垂直線條仍清晰，翻轉(zhuǎn)JCC再比較如仍為垂直線清晰：垂直偏好如水平線清晰，記錄調(diào)節(jié)超前4.雙眼同時以+0.25D級率增加度數(shù)，直至垂直線條較清晰5.雙眼同時減少正度數(shù)，直至兩組線條同樣清晰所增加的正鏡度數(shù)即可作為試驗(yàn)性近附加的度數(shù)本例患者增加的正度數(shù)為+0.75D（三）一半調(diào)節(jié)幅度儲備原則法該患者習(xí)慣的閱讀距離為40cm，故其調(diào)節(jié)需求為1/0.40=+2.50D調(diào)節(jié)幅度為+3.50D，一半的調(diào)節(jié)幅度=1/2×3.50D=+1.75D則試驗(yàn)性閱讀附加度數(shù)

=調(diào)節(jié)需求（+2.50D）-

一半的調(diào)節(jié)幅度（+1.75D）

=+0.75D.精確階段綜合驗(yàn)光儀上放好被測者的遠(yuǎn)距矯正度數(shù)，并加上試驗(yàn)性閱讀附加度數(shù)本例患者此時右眼放置(-3.00D)+(+0.75D)=-2.25D，左眼放置(-2.50D)+(+0.75D)=-1.75D.設(shè)置明亮照明，指導(dǎo)患者注視近距閱讀卡上最佳視力上一行或兩行的視標(biāo)精確階段

處方階段將所測得的老視度數(shù)置于試鏡架，指導(dǎo)患者閱讀根據(jù)閱讀情況稍作調(diào)整，達(dá)到其滿意的狀態(tài)告知患者戴鏡閱讀注意事項(xiàng)，開具老視處方本例患者最后處方：

遠(yuǎn)用鏡片度數(shù)：右眼-3.00D左眼-2.50D

遠(yuǎn)用瞳距65mm

近用下加光ADD：+1.00D

近用瞳距61mm老視的矯治配戴框架眼鏡：包括單光鏡、雙光鏡、三光鏡和漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡配戴角膜接觸鏡：包括同時視型和單眼視型手術(shù)治療：包括作用于鞏膜的、作用于晶狀體的和作用于角膜的三大類謝謝特殊驗(yàn)光兒童驗(yàn)光兒童調(diào)節(jié)力強(qiáng)，屈光變化大、不配合

遠(yuǎn)視、遠(yuǎn)視散光最常見，易發(fā)生弱視

科學(xué)驗(yàn)光，及早屈光矯正尤為重要

兒童驗(yàn)光特點(diǎn)根據(jù)兒童年齡，采用不同的視力檢查方法，使用兒童視力表，如PL法、OKN法調(diào)節(jié)力強(qiáng)，常規(guī)應(yīng)散瞳驗(yàn)光

選擇性觀看選擇性觀看法,PL1.選擇性觀看法，Teller等（1979）設(shè)計(jì)用于嬰幼兒定量視力檢查的方法，80年代中期用于臨床2.原理：根據(jù)嬰幼兒喜歡注視有圖案的畫面，用另一灰度相同的畫面做對照3.根據(jù)最小可測定條柵（周/度）轉(zhuǎn)換成Snellen視力，測定的是條柵視力4.結(jié)果可靠、迅速、易學(xué)會視動性眼震視動性眼震方法，OKN1.視動性眼震方法（OKN）：Helmholtz根據(jù)人追隨火車窗外目標(biāo)時眼球運(yùn)動的情況設(shè)計(jì)2.最初的設(shè)計(jì)：弧形視野計(jì)似的大型條紋3.1957年Gorman等首先用計(jì)紋鼓的方法記錄了新生兒的雙眼視力，記錄出生1.5小時~5天新生兒的視力約為20/670，大大簡化了OKN的檢查設(shè)備兒童驗(yàn)光特點(diǎn)兒童屈光不正合并眼位偏斜需要散瞳驗(yàn)光調(diào)節(jié)與輻輳的平衡處方根據(jù)眼位相應(yīng)調(diào)整兒童屈光變化較快，通常3-6個月復(fù)查首次睫狀肌麻痹驗(yàn)光記錄非常重要，可作為復(fù)查時參考根據(jù)屈光變化決定是否需要再次散瞳驗(yàn)光睫狀肌麻痹驗(yàn)光指證<15歲，視力下降，視力不穩(wěn)定，懷疑調(diào)節(jié)痙攣

6歲以下兒童均需阿托品散瞳

遠(yuǎn)視和/或斜視散瞳準(zhǔn)備工作散瞳前必須經(jīng)眼科檢查，排除青光眼可能1%阿托品眼膏（防止不良反應(yīng)，提倡眼膏）Tidx3days-Bidx7days涂入方法：在下瞼涂入米粒大小阿托品眼膏指壓兒童淚囊區(qū)2-5分鐘，防止進(jìn)入鼻淚管

驗(yàn)光技巧睫狀肌麻痹后應(yīng)準(zhǔn)確檢影，為今后驗(yàn)光提供重要參考依據(jù)可以使用排鏡，迅速確定，縮短檢影時間驗(yàn)光技巧兒童檢影不能配合，可改變檢影工作距離移近患兒，使影動清晰患兒懼怕，可以遠(yuǎn)距離檢影當(dāng)影動過暗或影動不清晰在排除屈光介質(zhì)混濁情況下，應(yīng)考慮高度屈光不正的可能應(yīng)迅速改用-10.00D、+10.00D鏡片檢影，反光增強(qiáng)，影動清晰再找到中和點(diǎn)白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后近視屈光手術(shù)術(shù)前術(shù)后白內(nèi)障術(shù)后驗(yàn)光人工晶狀體屈光度計(jì)算不準(zhǔn)確而造成過矯和欠矯患者希望獲得更好矯正視力

因年幼或其他條件限制白內(nèi)障手術(shù)后暫不能植入人工晶狀體人工晶狀體植入失敗或經(jīng)濟(jì)條件不允許所致未植入人工晶狀體白內(nèi)障術(shù)后驗(yàn)光配鏡時間術(shù)后早期最佳驗(yàn)光時間：術(shù)后一個月，為使患者盡早獲得較好視力可以配過渡眼鏡術(shù)后3～6個月白內(nèi)障手術(shù)角膜切口完全愈合穩(wěn)定后，再配更準(zhǔn)確、相對穩(wěn)定的眼鏡如果僅為單眼視力，對側(cè)眼已失明，為獲生活視力也可在術(shù)后2周即配過渡眼鏡

對于幼兒為早日獲得正常視覺刺激，防止弱視可在術(shù)后1周即配過渡眼鏡白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體眼驗(yàn)光特點(diǎn)白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體眼多為高度遠(yuǎn)視，檢影時，可先放置+10D進(jìn)行檢影，以便能看到影動配框鏡矯正，由于厚凸透鏡棱鏡效應(yīng)明顯、視野小、像差大，因此需耐心的試戴無晶狀體眼調(diào)節(jié)功能完全消失，近距離閱讀時需附加+2.5D～+4D眼鏡兒童白內(nèi)障術(shù)后驗(yàn)光特點(diǎn)

兒童白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)在術(shù)后1～2周驗(yàn)光配鏡為宜，促進(jìn)視覺正常發(fā)育，防止弱視發(fā)生白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體眼兒童，檢影驗(yàn)光須用阿托品睫狀肌麻痹定期復(fù)查，及時調(diào)整度數(shù)人工晶狀體植入仍是兒童無晶狀體眼屈光矯正的最佳選擇，2歲后可植入人工晶狀體近視屈光術(shù)前術(shù)后驗(yàn)光屈光手術(shù)選擇>－12.00D：角膜屈光手術(shù)<－12.00D：眼內(nèi)屈光手術(shù)驗(yàn)光前準(zhǔn)備：驗(yàn)光前，為保證驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性，不要疲勞用眼配戴接觸鏡患者軟鏡停戴1～2周RGP鏡片停戴1個月以上,OK鏡配戴者停戴3個月以上

驗(yàn)光步驟電腦驗(yàn)光：參考角膜地形圖：參考檢影驗(yàn)光：參考主覺驗(yàn)光：主要依據(jù)老視驗(yàn)光：>40y，必須進(jìn)行老視驗(yàn)光，測量其調(diào)節(jié)幅度和近附加，以最后確定其在手術(shù)時所要保留的屈光度圓錐角膜驗(yàn)光

檢影：病變初期可檢出散光。嚴(yán)重者，可見角膜病變區(qū)有油滴樣異常影動，不規(guī)則，無法使用正常球柱鏡矯正、中和影動電腦驗(yàn)光：可檢出球鏡、散光度、角膜曲率，嚴(yán)重者無法檢查出屈光度主覺驗(yàn)光：應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀或插片，病變初期框架眼鏡尚能勉強(qiáng)矯正，嚴(yán)重者無法用框鏡矯正，這時使用RGP鏡片矯正效果較佳角膜地形圖：角膜地形圖顯示角膜局部變陡峭，能輔助圓錐角膜早期診斷圓錐角膜角膜移植術(shù)后驗(yàn)光至少在角膜移植術(shù)拆線后1個月，屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定

角膜移植術(shù)后驗(yàn)光可參考檢影、電腦驗(yàn)光，結(jié)合插片或綜合驗(yàn)光儀等主覺驗(yàn)光如為不規(guī)則散光，RGP鏡片、鞏膜鏡是最佳選擇

低視力驗(yàn)光低視力檢查為完整的眼科檢查，其中驗(yàn)光的原理與常規(guī)的驗(yàn)光相同，即客觀和主覺相結(jié)合，同時給予低視力注視器的選擇和試戴低視力檢查包括病史、視力、驗(yàn)光、眼部健康檢查、視野、低視力注視器試戴等主要是檢影驗(yàn)光，還有角膜曲率計(jì)法、電腦驗(yàn)光等角膜曲率的測量能幫助提供角膜前表面形態(tài)的信息。許多低視力患者常常伴有高度的角膜散光，如白化病、圓錐角膜、虹膜缺損及先天性眼球震顫等適用于低視力主覺驗(yàn)光的是傳統(tǒng)的插片法：低視力患者常需偏心注視，且需要頭位的代償，才能獲得最佳視力；許多低視力患者伴有眼球震顫，通過試戴，臨床醫(yī)師能觀察到眼球位置或注意力的變化；

低視力驗(yàn)光小結(jié)

特殊的患者要采取相應(yīng)的驗(yàn)光組合調(diào)節(jié)較大時要睫狀肌麻痹下檢查試戴時盡可能接近配鏡的情況感謝聆聽第九章

屈光不正的處方原則——第一節(jié)

近視的處方原則注：字體字號也可根據(jù)情況酌情調(diào)整，但PPT務(wù)必圖文并茂，不可都是文字堆積第一節(jié)

近視的處方原則第一節(jié)

近視的處方原則

青少年近視眼發(fā)病率的攀升已成為世界性問題。掌握如何為近視眼患者開出正確、合理、科學(xué)的配鏡處方甚為重要。

近視眼配鏡處方的基本原則是選用最低度數(shù)的負(fù)鏡片使患者獲得最佳的矯正視力。

矯正近視常用光學(xué)方法是配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡，選擇適當(dāng)度數(shù)的負(fù)透鏡，使鏡片的后焦點(diǎn)位置與眼的遠(yuǎn)點(diǎn)位置一致，這樣當(dāng)平行光線經(jīng)過負(fù)鏡片的折射后，會聚焦在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)，達(dá)到矯正近視眼患者遠(yuǎn)視力的目的。一、嬰幼兒時期（０～３歲）1.應(yīng)用強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑進(jìn)行詳細(xì)的屈光檢查。2.確診近視后，通常需要定期復(fù)查，特別是對６個月以下的嬰兒，其屈光度會發(fā)生正視化改變，即嬰兒自身有一定能力降低其近視的度數(shù)。3.嬰幼兒視覺活動主要以視近為主，低、中度近視通常不影響其視覺系統(tǒng)發(fā)育。4.如果不存在斜視、高度近視和屈光參差的話，一般不建議在此年齡段給中、低度近視患兒開具配鏡處方；如果是高度近視的患兒，則可采取部分矯正的配鏡處方。二、學(xué)齡前兒童（３～６歲）1.學(xué)齡前兒童近視發(fā)病率較低，眼球正視化過程也趨向結(jié)束，這個時期的近視很可能是由嬰幼兒時期延續(xù)過來的。2.由于兒童對視力的要求越來越高，配鏡處方的目的是提高視力和治療弱視。3.處方原則建議應(yīng)用睫狀肌麻痹驗(yàn)光后就給予矯正，遠(yuǎn)視儲備不足的兒童也可以應(yīng)用離焦鏡片預(yù)防。三、學(xué)齡期、青春期（６～１８歲）1.近視高發(fā)時期，大多數(shù)患者的近視都是在這一時期開始，而且度數(shù)隨著年齡的增長也不斷加深。2.醫(yī)師和驗(yàn)光師要通過規(guī)范的驗(yàn)光和（或）聯(lián)合使用睫狀肌麻痹劑來排除調(diào)節(jié)性近視。3.配鏡處方的標(biāo)準(zhǔn)是給患者提供最低度數(shù)的負(fù)鏡片，達(dá)到正常或（最好）的矯正視力。4.在驗(yàn)光的過程中，要盡量減少調(diào)節(jié)的干擾，防止配鏡處方過矯。三、學(xué)齡期、青春期（６～１８歲）5.每3-6個月對患兒進(jìn)行定期復(fù)診。6.如果患者近視加深的速度過快，應(yīng)排除合并的眼病，同時考慮驗(yàn)配角膜塑形鏡、硬性角膜接觸鏡、離焦軟鏡或近視離焦框架鏡，并密切觀察近視的進(jìn)展。四、青年（１９～４０歲）1.近視度數(shù)相對穩(wěn)定。近視患者的眼鏡處方通常可以使用３～４年，不需要經(jīng)常更換。2.對新處方的適應(yīng)能力會下降，因此在驗(yàn)光度數(shù)發(fā)生顯著變化時，應(yīng)該認(rèn)真確認(rèn)、試戴比較和溝通，盡量減少對其已戴眼鏡處方的改動。3.驗(yàn)光時發(fā)現(xiàn)近視出現(xiàn)突然加深的情況，要注意排除調(diào)節(jié)痙攣。4.除了配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡外，也可以考慮進(jìn)行屈光手術(shù)治療近視。5.對于高度近視，為了兼顧清晰度和舒適度的需要，有時需要在配鏡度數(shù)和戴鏡方式上做一些調(diào)整。五、中年（４０～６０歲）1.由于老視的原因，近視患者會逐漸出現(xiàn)視近困難的現(xiàn)象。2.開具配鏡處方時，除了關(guān)注遠(yuǎn)視力，特別注意近視力，必要時給患者提供雙光鏡或漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片，或讓患者在看近時摘下眼鏡閱讀。3.近視的度數(shù)在這一階段一般不會發(fā)生很大的改變。六、老年（＞６０歲）1.屈光不正度數(shù)通常會發(fā)生一些改變，主要由于晶狀體核開始出現(xiàn)明顯老化和混濁，進(jìn)而帶來晶狀體屈光指數(shù)的改變，引起近視度數(shù)的增加或減少。2.近視患者可能會經(jīng)常需要更換近視眼鏡。3.要注意患者的適應(yīng)力進(jìn)一步下降，在試戴新的配鏡處方時，會出現(xiàn)一些不能耐受完全矯正的情況。可將矯正度數(shù)適當(dāng)降低，待配戴欠矯眼鏡一段時間適應(yīng)后，再逐漸增加矯正度數(shù)。在“舒適度”與“矯正視力”之間做出一個平衡的選擇；或根據(jù)患者自身的矯正視力需求來決定最終的配鏡處方。第二節(jié)遠(yuǎn)視的處方原則基本原則1.使用正鏡片矯正2.最佳矯正遠(yuǎn)視力的最高度數(shù)正鏡片輕度：無須矯正，使用調(diào)節(jié)代償中高度：戴鏡矯正——過度調(diào)節(jié)，視疲勞3.遠(yuǎn)視vs年齡vs調(diào)節(jié)

一.嬰幼兒時期1.0-3歲2.強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑散瞳，檢影驗(yàn)光3.高度遠(yuǎn)視：部分矯正4.中低度遠(yuǎn)視：生理性原始范疇，不予配鏡矯正5.合并斜視或弱視：完全矯正二.學(xué)齡前兒童1.3-6歲2.強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑散瞳3.低度遠(yuǎn)視：<3.00D無須矯正，伴隨高AC/A或內(nèi)斜，足矯4.中高度遠(yuǎn)視：合并斜弱視，盡量足矯，保留生理性調(diào)節(jié)張力三.學(xué)齡期、青春期1.6-18歲2.近距離閱讀需求增大，可能出現(xiàn)視疲勞3.視疲勞：矯正顯性遠(yuǎn)視的近用處方，看近戴，看遠(yuǎn)可不戴4.內(nèi)斜視：完全矯正5.無癥狀低度遠(yuǎn)視：不矯正四.青年時期1.19-40歲2.20-30歲：矯正顯性遠(yuǎn)視，適當(dāng)欠矯3.30-40歲：視疲勞癥狀日趨明顯，完全矯正顯性遠(yuǎn)視，伴視疲勞者，部分矯正隱性遠(yuǎn)視，按需給予近閱讀附加五.中老年時期1.>40歲2.調(diào)節(jié)減退，隱性遠(yuǎn)視暴露，完全矯正遠(yuǎn)視（顯性+隱性），同時適度給予近閱讀附加3.可按需配戴雙光鏡或漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片第三節(jié)

散光的處方原則散光處方的整體原則謹(jǐn)慎激進(jìn)在改變原有柱鏡處方或第一次開具柱鏡處時。柱鏡成分盡量足矯，除非患者無法適應(yīng)。散光不適應(yīng)的原因010203新鏡適應(yīng)期即便處方相同，也會因?yàn)樾络R片的基弧、材料不同、鏡架不同等影響其視覺感受年齡柱鏡的改變包括度數(shù)和軸位，較球鏡的改變更加難以適應(yīng)年齡越大，適應(yīng)越困難嬰幼兒時期（0-3歲）的散光處方原則很多人在出生時都有散光，多數(shù)在1歲前自然消失或減退。1歲以上仍存在中高度散光，則需進(jìn)行部分矯正，以預(yù)防弱視的發(fā)生；低度散光可定期觀察。若合并斜視或弱視，則需足矯。學(xué)齡前兒童（3-6歲）的散光處方原則盡量足矯，適度欠矯減少弱視的發(fā)生此時期的兒童特點(diǎn)：適應(yīng)能力強(qiáng)學(xué)齡期、青春期兒童（6-18歲）的散光處方原則年齡偏大，出現(xiàn)適應(yīng)問題可從部分矯正過渡到全部矯正如存在不規(guī)則散光，可考慮RGP（硬性透氣性角膜接觸鏡）青年（19-40歲）的散光處方原則適應(yīng)問題更加突出年齡個體差異柱鏡的性質(zhì)（方向和大小）配戴舊處方眼鏡的時間部分矯正或使用等效球鏡法，同時對散光軸位進(jìn)行調(diào)整（水平、垂直或者原處方軸位）中老年（>40歲）的散光處方原則晶體和角膜發(fā)生變化導(dǎo)致散光出現(xiàn)變化順規(guī)??逆規(guī)盡量減少調(diào)整的量，適當(dāng)欠矯外傷、手術(shù)或眼病等散光的處方原則角膜不規(guī)則散光RGP、鞏膜鏡（利用淚液填補(bǔ)不規(guī)則表面）框架眼鏡（等效球鏡法）散光短時間內(nèi)發(fā)生巨大變化，警惕圓錐角膜或圓錐晶體散光處方原則成年人：保守新處方與舊處方差別較大或第一次配鏡時如舊處方仍可以使用，不要輕易改變處方如舊處方不合適，給予新處方時作出的變動盡量要小兒童：合并弱視斜視，則必須足矯，全天配戴，緩解視疲勞，預(yù)防弱視的發(fā)生第四節(jié)屈光參差的處方原則屈光參差雙眼屈光度數(shù)不等者稱為屈光參差（anisometropia）度數(shù)相差超過2.50Ｄ通常會因融像困難出現(xiàn)不適癥狀在垂直方向的屈光度數(shù)差異，還會在雙眼間產(chǎn)生無法耐受的垂直棱鏡差異，患者常感明顯的視物疲勞癥狀；因此屈光矯正時要考慮矯正方法的視網(wǎng)膜像放大率和棱鏡效應(yīng)對不同年齡的屈光參差患者，配鏡處方的原則也不同圖示：不同的眼鏡度數(shù)形成的像放大率差異模擬圖屈光參差圖示：不同的鏡片度數(shù)形成的像放大率差異對比圖兒童及青少年屈光參差原則：完全矯正度數(shù)較高的眼常處于模糊成像狀態(tài)，很容易形成屈光參差性弱視兒童的適應(yīng)力強(qiáng)，可耐受較大的屈光參差這一階段主要以矯正和防止弱視為主如果雙眼屈光參差量太大，如單眼無晶狀眼，配戴框架眼鏡后，雙眼視網(wǎng)膜像差異約為25％，無法融像可考慮配戴角膜接觸鏡，其放大率差異約為６％，接近雙眼融像的能力范圍（5%），減少因融像困難帶來的視覺癥狀例8-12患兒，女，4歲，初次就診，在幼兒園體檢時發(fā)現(xiàn)左眼視力差，以前從未檢查過眼睛，平時家長并未注意到眼睛有異常。檢查結(jié)果如下：ODOS裸眼遠(yuǎn)視力1.00.1裸眼近視力1.00.11%阿托品眼膏睫狀肌麻痹下檢影+1.25DS=1.0+5.25DS=0.1復(fù)驗(yàn)時主覺驗(yàn)光PL=1.0+4.00DS=0.1戴鏡下遮蓋試驗(yàn)正常戴鏡下融合范圍無法完成戴鏡下相對調(diào)節(jié)無法完成例8-12診斷：屈光參差，屈光參差性弱視處理：配鏡

OD：PL1.0OS：+4.00DS0.1宣教：患者堅(jiān)持全天配戴眼鏡；每天遮蓋右眼6小時，左眼進(jìn)行積極弱視治療3個月后復(fù)診。例8-12注意點(diǎn)：

兒童的屈光參差隱蔽性強(qiáng)，定期篩查很重要兒童的屈光參差一般較難發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榛純簡窝垡暳ι锌桑綍r不表現(xiàn)出視力差的跡象，所以家長很容易忽視，通常直到幼兒園體檢時才會被發(fā)現(xiàn)一眼視力低下；也有患者直到成年才偶爾發(fā)現(xiàn)自己的某一只眼視力很差；因此強(qiáng)烈建議家長定期帶孩子到眼科檢查，即使平時沒有發(fā)現(xiàn)異常，或孩子還未具備識別視力的能力，都應(yīng)該進(jìn)行定期的眼科體檢篩查。成人屈光參差患者原則：兼顧視力矯正和舒適度使用欠矯的框架眼鏡矯正或使用角膜接觸鏡進(jìn)行完全矯正這一年齡已不存在繼續(xù)產(chǎn)生屈光參差性弱視問題大多數(shù)患者不能接受完全矯正所引起的不適1、欠矯的框架眼鏡：雙眼的矯正視力無法取得一致，明顯影響其立體視，但由于雙眼眼鏡的放大率會相對接近，所以舒適度會有所提高2、角膜接觸鏡：是首選的配鏡方式，使用角膜接觸鏡進(jìn)行完全矯正，可以兼顧舒適度和清晰度中老年屈光參差患者原則:保留其單眼視狀態(tài)或者嘗試“單眼視”矯正法分別矯正患者雙眼的屈光不正，達(dá)到一眼矯正為看遠(yuǎn)清晰，一眼矯正為視近清晰，雙眼視近、視遠(yuǎn)互相分工的目的中老年患者的適應(yīng)力更加下降，很多患者眼睛形成了單眼視狀態(tài)優(yōu)點(diǎn)：不會帶來任何放大率不同所引起的不適，患者也不需要額外的老視矯正眼鏡，一旦習(xí)慣后會相當(dāng)方便缺點(diǎn)：無法擁有正常的立體視例8-13患者，男，27歲，從未配戴眼鏡，最