教學查房—

子宮肌瘤新鄉市第一人民醫院新鄉醫學院第五臨床學院婦科：許霄黃愛華第一頁，共三十一頁。病例導入：患者，女，XXX，47歲；主訴：月經量多，淋漓不盡十余天。現病史：平素月經規那么，4-5/25天，量中，無痛經，LMP:2022-04-2，量多，伴血塊，一直未止。5年前體檢彩超發現子宮肌瘤，直徑約2cm，無月經改變，隨訪肌瘤呈逐漸增大趨勢。2天前外院復查彩超提示：子宮后壁見52*47mm低回聲團，境界清，左附件處見42*28mm囊性液性暗區。右附件未見異常回聲。門診擬“子宮肌瘤、左卵巢囊腫〞收入院，病程中患者無畏寒、發熱，精神可，飲食睡眠可，二便正常。第二頁，共三十一頁。體格檢查：T：36.2℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/84mmHg，貧血貌，心肺聽診無異常；腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部無異常包塊，無移動性濁音。婦科檢查：外陰：已婚已產式；陰道：暢，粘膜光滑，中等量血液，暗紅色；宮頸：肥大，光滑；宮體：中位，增大如孕2+月大，后壁突起一質硬結節，直徑約6CM，無壓痛，活動度可。附件：右側附件無異常，左側附件區觸及一直徑約4.0cm囊性包塊，無壓痛。第三頁，共三十一頁。

實驗室及其他輔助檢查：血常規(2022-9-10):紅細胞計數:2.64*10^12/L↓、血紅蛋白:58g/L↓、紅細胞壓積:19.2%↓彩超(2022-9-10)：子宮大小：85×80×65MM，宮內回聲欠均勻，內膜線居中，厚10MM,子宮后壁見60*47MM的低回聲，境界清，內部回聲分布不均勻，CDFI見周邊環狀血流信號。雙側附件右側卵巢顯示不清，左側卵巢內見大小41×34MM液性暗區，境界清。盆腔未見液性暗區。第四頁，共三十一頁。入院診斷：1.子宮肌瘤2.左卵巢囊腫3.重度貧血診療經過：入院后先予診刮術，病檢：〔宮頸〕極少量淺表破碎的頸管粘膜；〔宮腔〕子宮內膜增生紊亂〔又稱子宮內膜不規那么增生〕。排除子宮內膜癌。輸去白細胞懸浮紅細胞4u糾正貧血。復查血常規：血紅蛋白:88g/L。第五頁，共三十一頁。

術前相關檢查未見明顯異常及手術禁忌于04-15在全身麻醉下行腹腔鏡下全子宮切除術+左側卵巢囊腫剝除術。術中見：子宮居中，增大如孕2+月大小，形態飽滿，后壁見直徑約5.0cm凸起，左側卵巢囊性增大約5*4*3cm，其內見一囊腫直徑約3.0cm，左側輸卵管及右側附件外觀無異常。第六頁，共三十一頁。術中剖視子宮見：子宮后壁肌瘤直徑約6.0cm,宮腔內見直徑約3.0cm凸起。術后病檢：符合子宮內膜息肉伴不規那么增生，未見異型增生；子宮肌壁間富細胞平滑肌瘤伴水腫變性，子宮頸內膜慢性炎。術后給予抗炎，補液等對癥處理。第七頁，共三十一頁。進行查房第八頁，共三十一頁。查房后的討論第九頁，共三十一頁。1、月經量多，淋漓不盡十余天；

2、婦科檢查：外陰：已婚已產式；陰道：暢，粘膜光滑，中等量血液，暗紅色；宮頸：肥大，光滑；宮體：中位，增大如孕2+月大，后壁突起一質硬結節，直徑約6CM，無壓痛，活動度可。附件：右側附件無異常，左側附件區觸及一直徑約4.0cm囊性包塊，無壓痛；

3、血常規:紅細胞計數:2.64*10^12/L↓、血紅蛋白:58g/L↓、紅細胞壓積:19.2%↓；

彩超提示子宮大小：85×80×65MM，宮內回聲欠均勻，內膜線居中，厚10MM,子宮后壁見60*47MM的低回聲，境界清，內部回聲分布不均勻，CDFI見周邊環狀血流信號。雙側附件：右側卵巢顯示不清，左側卵巢內見大小41×34MM液性暗區，境界清。盆腔未見液性暗區。

診斷依據：第十頁，共三十一頁。妊娠子宮

卵巢腫瘤

子宮腺肌病

子宮惡性腫瘤

卵巢子宮內膜異位癥

子宮畸形

鑒別診斷：第十一頁，共三十一頁。治療方案：可根據患者年齡、病癥、肌瘤大小、數目、生長部位及對生育功能的要求等情況選擇治療方案。1.隨訪觀察：每3~6個月隨訪一次3.手術治療肌瘤摘除術子宮切除術治療的適應征2.藥物治療GnRH-a米非司酮片肌瘤小無病癥近圍絕經期年齡肌瘤在2個月妊娠大小病癥不明顯、無生育要求圍絕經期年齡肌瘤大于2.5個月妊娠大小病癥明顯導致繼發性貧血第十二頁，共三十一頁。適應證方法手術途徑患者47歲，陰道不規那么出血已導致重度貧血，子宮肌瘤直徑大于5CM。

治療方案手術治療※全子宮切除※次全切※經腹※經陰道※腹腔鏡第十三頁，共三十一頁。查房目標?了解子宮肌瘤的病因、病理；?了解子宮肌瘤的常見變性；?掌握子宮肌瘤的分類；?掌握子宮肌瘤的臨床表現；?熟悉子宮肌瘤的處理原那么。第十四頁，共三十一頁。子宮肌瘤概述子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤。好發年齡：30歲-50歲，20歲以下少見。組織學結構:子宮平滑肌〔主要〕和纖維結締組織增生。第十五頁，共三十一頁。【病因】

確切病因尚不清楚雌激素長期刺激孕激素神經中樞活動

第十六頁，共三十一頁。【病理】巨檢：實質性球形結節，外表光滑，呈白色，質硬，切面呈漩渦狀結構。外面有假包膜第十七頁，共三十一頁。鏡檢：平滑肌纖維呈皺紋狀排列。

第十八頁，共三十一頁。自然開展結局：

變性----肌瘤失去其原有典型結構時稱為肌瘤變性。

常見五種

玻璃樣變

囊性變

紅色變

肉瘤變

鈣化第十九頁，共三十一頁。子宮體部肌瘤(95%)子宮頸部肌瘤(5%)【分類】按肌瘤生長部位分第二十頁，共三十一頁。【分類】按肌瘤與子宮肌層的關系分漿膜下肌瘤占20%.黏膜下肌瘤占10%~15%.肌壁間肌瘤占60%~70%第二十一頁，共三十一頁。【臨床表現】一、病癥1.月經改變：肌瘤病人最常見的病癥。月經周期縮短，經期延長，經量增多多見于大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。漿膜下肌瘤和肌壁間小肌瘤常無明顯月經改變。2.腹部腫塊：多見于漿膜下肌瘤。于下腹正中可捫及，尤其是凌晨膀胱充盈將子宮推向上方時更容易捫及。3.白帶增多：假設合并感染那么有惡臭膿血樣液搟出。4.腹痛、腰酸、下腹墜脹：一般患者無腹痛，常有子宮肌瘤的臨床表現有哪些？第二十二頁，共三十一頁。下腹墜脹、腰背酸痛等，當漿膜下肌瘤蒂扭轉時，可出現急性腹痛；肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發熱、惡心。壓迫膀胱：尿頻、排尿困難、尿潴留5.壓迫病癥壓迫輸尿管：腎盂積水壓迫直腸：里急后重、便秘、大便不暢6.不孕和流產。7.貧血。二、體征多與肌瘤大小、數目、位置以及有無變性有關。第二十三頁，共三十一頁。【診斷】1.育齡婦女有經量增多、經期延長、周期縮短等病史。2.查體子宮增大，外表不規那么、有結節感或在宮口內或陰道內可見肌瘤。3.B型超聲檢查：是診斷子宮肌瘤的常用方法。4.腹腔鏡和宮腔鏡檢查。第二十四頁，共三十一頁。【鑒別診斷】妊娠子宮卵巢腫瘤子宮腺肌病子宮惡性腫瘤卵巢子宮內膜異位癥子宮畸形第二十五頁，共三十一頁。【處理原那么】可根據患者年齡、病癥、肌瘤大小、數目、生長部位及對生育功能的要求等情況選擇治療方案。1.隨訪觀察：每3~6個月隨訪一次3.手術治療肌瘤摘除術子宮切除術治療的適應征2.藥物治療丙酸睪丸酮甲基睪丸米非司酮肌瘤小無病癥近圍絕經期年齡肌瘤在2個月妊娠大小病癥不明顯、無生育要求圍絕經期年齡肌瘤大于2.5個月妊娠大小病癥明顯導致繼發性貧血第二十六頁，共三十一頁。適應證方法手術途徑適用于子宮肌瘤超過2.5月妊娠子宮大小，或病癥明顯導致嚴重并發癥者，肌瘤生長較快疑心有惡變等。治療原那么手術治療※肌瘤切除※全子宮切除※次全切※經腹※經