冠狀動脈搭橋術同期頸內動脈內膜剝脫術

劉鵬葉志東王非林凡曹德生王鳳林中日友好醫院心臟.血管外科

第一頁，共二十一頁。臨床資料本組共17例：男15例、女2例年齡：63-80歲不穩定心絞痛5例、TIA5例頸動脈狹窄均>70%,其中10例狹窄>90%冠狀動脈3支血管病變有16例,一例為2支血管病變.第二頁，共二十一頁。

臨床資料

病例1男性80歲入院原因：因腦缺血病癥入院既往史：有勞累后心絞痛病癥多普勒檢查示：左頸內動脈狹窄20%右頸內動脈狹窄96%第三頁，共二十一頁。左右頸動脈造影第四頁，共二十一頁。第五頁，共二十一頁。臨床資料

病例-2男性73歲入院原因：因腦缺血病癥入院既往史：有勞累后心絞痛病癥多普勒檢查示：左頸內動脈狹窄40%右頸內動脈狹窄90%第六頁，共二十一頁。左右頸動脈造影第七頁，共二十一頁。第八頁，共二十一頁。臨床資料

病例-3女性63歲入院原因：勞力性胸骨后疼痛2年，加重15天入院既往史：高血壓病史30年；非胰島素依賴型糖尿病史2年多普勒檢查示：雙側頸動脈內膜增厚，多發斑塊形成，雙側頸內動脈各有50-69%狹窄。第九頁，共二十一頁。手術方法采用氣管插管靜脈復合麻醉，先行CEA手術，在體外循環或off_pump下行CABG手術

第十頁，共二十一頁。結果頸內動脈阻斷：小于30分，其中一例聯合做了左頸總動脈-頸內動脈搭橋，沒有用頸內動脈轉流，用大隱靜脈分別序貫式，Y型橋和單支橋，人均搭橋3支，主動脈阻斷：40-60分，手術時間為：平均4小時15分，未發生腦并發癥及心肌堵塞，術后無心絞痛，一例有輕度面神經麻痹，術后隨訪２－３６個月，均無心腦病癥。第十一頁，共二十一頁。討論〔1〕行CABG的病人圍術期腦卒中的發生率隨年齡的增長明顯增加，而其中主要原因之一是由頸動脈的動脈硬化狹窄所引起。

Gordner

1968年報告，年齡<45歲為0.2%，而>60歲和75歲分別為3.0%和8.0%。Tuman

1992年報道，<65歲和>75歲的腦卒中發生率分別為0.5%和8.9%。Berns發現平均年齡大于72歲的病人中，17%的病人頸動脈有>50%以上的狹窄。因此應該對頸血管病變給予充分重視，尤其能聽到頸動脈雜音，術前應常規行多普勒檢查頸動脈情況，>50%以上的狹窄和大于65歲以上要做頸動脈造影，積極預防，減少圍術期的腦卒中的發生。第十二頁，共二十一頁。討論〔2〕因為冠心病〔CAD〕和頸動脈狹窄〔CAS〕是同源疾病，對患有CAS的病人要注意合并冠狀動脈病變的可能冠狀動脈病變：Clenveland1985年的臨床研究對行CEA的病人行常規冠狀動脈造影發現約有50%以上合并冠狀動脈病變，在506例中，30%有晚期但仍能代償的病變，28%有嚴重尚能治療的病變，而7%的病人已為嚴重而不能行手術治療的冠狀動脈病變。因此對有CAS的病人術前應注意是否合并有冠心病的可能，對有心絞痛，陳舊心肌堵塞，心電圖改變，要同時做冠狀動脈造影以發現是否有冠心病，第十三頁，共二十一頁。討論〔3〕

(手術順序)先行CEA再做CABG〔stagedprocedme〕，先做CABG后做CEA，稱為逆轉的分期手術〔areversedstagedprocedme〕，同期行CEA和CABG手術，1972年Bernherd首先成功報告，第十四頁，共二十一頁。討論〔4〕對已有血流動力學影響的頸動脈狹窄病人先行CABG，圍術期腦并發癥發生率為7.4%-20.3%,而死亡率為6.9%-13.8%；而對于需行CABG而先行頸動脈內膜剝脫，圍術期心肌堵塞為7-8%。第十五頁，共二十一頁。討論〔5〕Hertzer報告了對129例不穩定心絞痛合并一側嚴重頸內動脈病變，而又有病癥的頸內動脈狹窄的病人隨機治療的結果。71例做了同期手術，而58例做了逆轉的分期手術，兩組的手術死亡率分別為4.2%和5.3%，圍術期腦卒中的發生率分別為2.8%和14%〔其中在行CABG時發生率為6.9%，而延期做內膜剝脫時發生率為7.5%〕。這一研究充分說明聯合手術可以減少腦卒中的發生。第十六頁，共二十一頁。討論〔6〕

自1984-1997年同期手術做100例以上的中心，平均死亡率為3.8%，而腦卒中的發生率僅為2.6%，因此聯合手術日趨成熟，為人們所接受。同時同期手術減少二次麻醉的打擊，減少了病人痛苦，減少了兩次手術之間發生心肌堵塞和腦卒中的可能，并且大大減少了住院天數和費用等諸多優點。第十七頁，共二十一頁。

討論〔7〕

目前對于采取聯合手術的策略是，無腦部病癥，年齡>60歲，頸內動脈狹窄>60%時，假設為穩定型心絞痛可以行分期手術或同期手術。假設為不穩定心絞痛，有左主干病變或多支病變應行同期手術。第十八頁，共二十一頁。討論〔8〕為了到達同期手術的良好目的，術中要注意：⑴.解剖時不要損傷顱神經，⑵.剝脫要在內與中層的交界處剝離，并用肝素鹽水反復沖洗；⑶.對于漂浮的頸內動脈的內膜要用8-0prolene線固定；⑷.對于直徑細小可以補片，而有屈曲延長者可局部切除行端-端吻合以防狹窄；⑸.用7-0prolene線縫閉切口之前要開放頸內動脈排氣，開放血管的順序是頸外動脈，頸總動脈，最后再開放頸內動脈以防殘存的動脈硬