中國(guó)登革熱臨床診斷和治療指南

（2018版）解讀

登革熱：由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。典型登革熱登革熱(1997)

登革出血熱登革休克綜合癥

（2009）

概念及分型

登革熱

普通登革熱

重癥登革熱

主要內(nèi)容病原與流行病學(xué)臨床表現(xiàn)與診斷治療原則及預(yù)防主要內(nèi)容病原與流行病學(xué)臨床表現(xiàn)與診斷治療原則及預(yù)防一.病原與流行病學(xué)1779年，開(kāi)羅、雅加達(dá)、費(fèi)城發(fā)現(xiàn)流行病：“骨折熱”1869年，英國(guó)皇家內(nèi)科學(xué)會(huì)命名：DengueFever，DF1873年，首次登陸我國(guó)廈門(mén)1978年，大規(guī)模襲擊廣東佛山，2.2萬(wàn)例1980年，海南暴發(fā)疫情，30-40萬(wàn)病例1995年，再次侵襲廣東，6000例2014年，又一次在廣東流行，2萬(wàn)例赤道南北各25緯度：熱帶和亞熱帶地區(qū)具有流行。尤其是東南亞、太平洋島嶼、加勒比海（南美）100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)：各省均有輸入病。廣東、廣西、云南、福建、浙江、海南、香港、澳門(mén)、臺(tái)灣等南方省份有本地登革熱流行，主要夏秋季。一.病原與流行病學(xué)登革病毒（DEV）：黃病毒科、黃病毒屬。病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm；不耐熱，50℃30min，或100℃2min均可滅活4個(gè)血清型（DENV

1-4），均可感染人，但抗原性不同。一.病原與流行病學(xué)傳染源：DF患者、隱性感染者、帶毒非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物(帶毒的媒介伊蚊)傳播途徑：伊蚊叮咬：海南、東南亞諸國(guó)--埃及伊蚊廣東、太平洋島嶼--白紋伊蚊

一.病原與流行病學(xué)易感人群：普遍易感，感染后僅部分人發(fā)病。地方性流行區(qū)，發(fā)病人群以?xún)和⑶嗌倌隇橹鳎行远嘤谂浴Ｎ覈?guó)各年齡組均有發(fā)病，發(fā)病人群主要為20～50歲組。再次感染不同型別DENV會(huì)引發(fā)非中和性交叉反應(yīng)抗體增加，引起抗體依賴(lài)增強(qiáng)作用，這是引起重癥登革熱發(fā)病的一個(gè)重要機(jī)制，也是登革熱疫苗研發(fā)的重要障礙之一。一.病原與流行病學(xué)流行特征：全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，每年報(bào)告320萬(wàn)病例。尚無(wú)證據(jù)表明我國(guó)存在登革熱地方性流行區(qū)。境外輸入病例常年可傳入我國(guó)各地:華南地區(qū)、夏秋季伊蚊密度較高季節(jié)可導(dǎo)致本地感染病例發(fā)生和暴發(fā)流行我國(guó)存在輸入性病例和本地感染病例兩種流行形式：輸入性病例常年存在病例主要來(lái)源地為緬甸、老撾、菲律賓、泰國(guó)等東南亞國(guó)家和地區(qū)。

一.病原與流行病學(xué)主要內(nèi)容病原與流行病學(xué)臨床表現(xiàn)與診斷治療原則及預(yù)防潛伏期：3-14天，通常5-9天。感染后表現(xiàn)：無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的病程分為三期：急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度：分為普通登革熱和重癥兩種。二.臨床表現(xiàn)與診斷（一）急性發(fā)熱期起病急，24h體溫可達(dá)40℃，可伴畏寒。部分病例發(fā)熱3-7天后體溫復(fù)常，1-3日后再度上升，稱(chēng)為雙峰熱。面潮紅、結(jié)膜充血、淺表淋巴結(jié)大。兒童起病慢，癥狀輕，體溫較低。典型DF臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期

疼痛：發(fā)熱時(shí)可伴頭、眼球后、腰背部痛，全身骨、關(guān)節(jié)、肌肉痛；可伴乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸癥狀。典型DF臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期皮疹：病程第3～6天顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。四肢針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)。出血：皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。典型DF臨床表現(xiàn)典型DF臨床表現(xiàn)（二）極期病程3～8天。腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警提示極期開(kāi)始。部分患者高熱不退，或退熱后病情加重。血漿滲漏表現(xiàn)：球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腹水，嚴(yán)重者可休克、代謝性酸中毒、多器官功能障礙、ARDS和DIC等其他重要臟器損傷。WBC和PLT明顯↓↓。典型DF臨床表現(xiàn)（二）極期少數(shù)無(wú)明顯血漿滲漏，仍嚴(yán)重出血：皮下，消化道、陰道、顱內(nèi)出血、咯血、血尿等；腦炎或腦病：頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等；也可發(fā)生ARDS、急性心肌炎，急性肝衰，急性腎衰等；重癥登革熱患者死亡通常發(fā)生于極期開(kāi)始后24～48小時(shí)。典型DF臨床表現(xiàn)（三）恢復(fù)期極期后2～3天，病情好轉(zhuǎn)，癥狀減輕。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多，可伴瘙癢。WBC、PLT逐漸恢復(fù)。

多數(shù)患者為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱！病死率高！典型DF臨床表現(xiàn)1.老人、嬰幼兒和孕婦;2.伴有糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病、消化性潰瘍、哮喘、慢性腎病及慢性肝病等基礎(chǔ)疾病者;3.伴有免疫缺陷病者；4.二次感染患者？重癥登革熱高危人群早期識(shí)別重癥病例的預(yù)警指征1.退熱后病情惡化或持續(xù)高熱一周不退;2.嚴(yán)重腹部疼痛;3.持續(xù)嘔吐;4.胸悶、心悸;5.昏睡或煩躁不安;6.明顯出血傾向(黏膜出血或皮膚瘀斑等);7.少尿;8.發(fā)病早期血小板快速下降;9.血清白蛋白降低;10.HCT升高;11.心律失常;12.胸腔積液、腹水或膽囊壁增厚等。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC↓，早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低，NE下降為主。多數(shù)PLT↓，最低可至10x109/L以下。2.尿常規(guī)：少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型。3.血生化：半數(shù)ALT、AST、LDH升高；部分心肌酶、BUN和Cr升高。少數(shù)TBil升高，ALB降低。凝血指標(biāo)異常。4.抗體：病后3～5天可檢出IgM，2周達(dá)高峰，維持2～3月；病1周檢出IgG，維持?jǐn)?shù)年至終生。5.抗原(NS1)及核酸：1～5天內(nèi)血液中檢測(cè)早期診斷。輔助檢查：影像學(xué)檢查胸腹部CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液、心包積液、腹水，少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)皮下血腫或滲出等;X線(xiàn)檢查可有心臟擴(kuò)大。腹部B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，腹水及肝脾腫大;心臟B超可發(fā)現(xiàn)心肌搏動(dòng)減弱，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，左心射血分?jǐn)?shù)降低。頭顱CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血等。CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。心電圖:可發(fā)現(xiàn)各種心律失常，傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置等。（一）登革熱的診斷

流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室，可診斷。流行病學(xué)史不詳時(shí)，據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作出診斷。

診斷1、近期曾到過(guò)登革熱流行區(qū)、居住地或工作地有登革熱病例;2、有發(fā)熱，伴乏力、厭食、惡心，頭痛、肌肉及骨關(guān)節(jié)痛，皮疹和出血傾向等臨床表現(xiàn);WBC和(或)PLT減少;3、病毒IgM抗體、NS1抗原或病毒核酸陽(yáng)性。

診斷1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過(guò)登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性。3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血：皮下、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器障礙：肝損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心衰、急性腎衰、腦病（腦炎、腦膜腦炎）重癥登革熱的診斷DF為全身性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，注意鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病：基孔肯雅熱、HFRS、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病：如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病等鑒別；有腦病表現(xiàn)者：與其它CNS感染鑒別；WBC及PLT減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。鑒別診斷主要內(nèi)容病原與流行病學(xué)臨床表現(xiàn)與診斷治療原則及預(yù)防

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早防蚊隔離、早治療

尚無(wú)特效抗病毒藥

對(duì)癥支持治療為主

重癥病例的早期識(shí)別與救治是降低病死率的關(guān)鍵。三.治療原則及預(yù)防三.治療原則及預(yù)防一般治療：1)臥床休息，清淡半流飲食;2)防蚊隔離至退熱及癥狀緩解;3)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、液體入量、尿量，血常規(guī)、肝腎功、心肌酶及重癥預(yù)警指征等。

三.治療原則及預(yù)防對(duì)癥治療：1）退熱：物理降溫為主;高熱患者不能耐受時(shí)可給對(duì)乙酰氨基酚。慎用乙酰水楊酸、布洛芬和其它非甾體抗炎藥物。2）補(bǔ)液：根據(jù)患者脫水程度給予補(bǔ)液治療，以口服補(bǔ)液為主。慎用碳酸飲料，避免引起生理應(yīng)激相關(guān)的高血糖癥，對(duì)頻繁嘔吐、進(jìn)食困難或血壓低的患者，應(yīng)靜脈輸液，可用等滲液如0.9%氯化鈉溶液等輸注。3）鎮(zhèn)靜止痛可給予安定等對(duì)癥處理4）老年人、孕婦、伴有基礎(chǔ)疾病者應(yīng)及時(shí)住院診治，并給予密切觀察及補(bǔ)液治療。5）根據(jù)患者意愿給予中醫(yī)藥辨證治療

三.治療原則及預(yù)防重癥登革熱治療：1）需住院治療，密切監(jiān)測(cè)神志、尿量及生命體征，有條件監(jiān)測(cè)血乳酸水平。危重病例需轉(zhuǎn)ICU治療。2）對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、AＲDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療措施。

三.治療原則及預(yù)防重癥登革熱治療：1.重癥補(bǔ)液原則：對(duì)重癥登革熱的高危人群補(bǔ)液治療是關(guān)鍵。補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注。應(yīng)根據(jù)患者HCT、血小板計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、尿量及血流動(dòng)力學(xué)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類(lèi)和數(shù)量。在維持良好的組織器官灌注和尿量達(dá)約0.5ml/(kg·h)的前提下，應(yīng)控制靜脈補(bǔ)液量。當(dāng)血漿滲漏率減少、病程接近極期結(jié)束時(shí)，應(yīng)逐步減少靜脈補(bǔ)液量。

三.治療原則及預(yù)防重癥登革熱治療：

2.重癥抗休克原則：應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主(如0.9%氯化鈉溶液等)，對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加用膠體溶液。同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物;嚴(yán)重出血引起休克時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)治療。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重血漿外滲尤其是伴有低蛋白血癥者可及時(shí)給予輸注人血白蛋白治療，預(yù)防休克的發(fā)生或進(jìn)展。防止輸液過(guò)量，加重滲出。三.治療原則及預(yù)防重癥登革熱治療：3.出血的治療：出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予抑酸藥。慎用有創(chuàng)檢查或肌肉注射以免發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療;嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，及時(shí)輸注紅細(xì)胞;嚴(yán)重出血伴血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L，可輸注新鮮血小板。登革熱伴血小板顯著下降但無(wú)明確出血者，給予輸注血小板治療不能預(yù)防出血及改善預(yù)后。三.治療原則及預(yù)防重癥登革熱治療：4.重要臟器損害的治療：急性心肌炎和急性心功能衰竭，應(yīng)臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸注速度。存在頻發(fā)的房性或室性早搏時(shí)，給予抗心律失常藥物治療。發(fā)生心力衰竭時(shí)首先利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml～800ml，注意避免血壓低于90/60mmHg。三.治療原則及預(yù)防重癥登革熱治療：4.重要臟器損害的治療：腦病和腦炎:降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸注速度。甘露醇或利尿劑靜脈滴注減輕腦水腫。呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)給輔助通氣支持治療。急性腎功能衰竭:予以血液凈化治療。肝衰竭:按肝衰竭常規(guī)處理。三.治療原則及預(yù)防預(yù)防：

本病目前沒(méi)有可使用的疫苗，早發(fā)現(xiàn)對(duì)防控有重大意義，因此詢(xún)問(wèn)病例的流行病學(xué)史很重要。發(fā)病5天內(nèi)患者應(yīng)采取防蚊隔離治療措施，同時(shí)醫(yī)院收治病房周?chē)?/p>